Спосіб інтраопераційного лаважа кишечнику при гострій кишковій непрохідності і зонд для його здійснення

Спосіб інтраопераційного лаважа кишечнику при гострій кишковій непрохідності за допомогою зонда, що включає трансназальну інтубацію кише 3 товують одноканальний інтестинальний зонд, проводять його трансназально і виконують по ньому аспірацію вмісту тонкої кишки. Потім зонд проводять через ілеоцекальний клапан в товсту кишку і промивають її. При цьому відведення промивної рідини здійснюють по іншому зонду, введеному в кишку через колотомічний отвір вище пухлини. Недоліками способу є: можливість тільки однократного спорожнення і лаважа кишечнику; використання двох зондів та розкриття порожнини кишки; спосіб і зонд, що використовується, не застосовні при необхідності післяопераційного дренування кишечнику. В цьому способі принаймні зонд і заводиться в товсту кишку, але проводиться лаваж лише супрастенотичного відділу кишечнику. Найближчим і обраним за прототип є спосіб інтраопераційного кишкового лаважа [Гурчумелидзе Т.П., Утешев Н.С., Романов Л.В., Янискер Г.Я., Сыромятникова Е.Д. Интраоперационный кишечный лаваж при тонкокишечной непроходимости. // Вестник хирургии им. Грекова. - 1991. - №5-6. - С. 95-97], при якому тонка кишка інтубується двохпросвітним зондом на всьому протязі і проводиться її промивання. Після відмивання і евакуації вмісту з дистальних відділів тонкої кишки зонд підтягується в проксимальному напрямі і на фоні лаважа поступово витягується. Загальними рисами з прототипом є: проведення зонда трансназально (закритий спосіб), використання роздільних каналів зонда для введення рідини і евакуації вмісту. Недоліками прототипу є: можливість промивання тільки тонкої кишки; неможливість продовження лаважа таким же чином в післяопераційному періоді. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу інтраопераційного лаважа кишечнику при гострій кишковій непрохідності і зонда для його здійснення, в якому за рахунок зміни конструкції зонда і обсягу лаважа досягається ліквідація застійного токсичного кишкового вмісту шляхом очищення і лаважа як супрастенотичного відділу кишечнику, так і нижче розташованих відділів (товстої кишки), із збереженням при цьому принципів асептики в операційному полі і операційній; створення сприятливих умов для виконання розширених оперативних втручань і втручань з формуванням первинного міжкишкового анастомозу; зменшення кількості гнійно-запальних ускладнень; сприяння морфофункціональній репарації кишечнику в післяопераційному періоді. Поставлена задача вирішується в способі інтраопераційного лаважа кишечнику при гострій кишковій непрохідності з допомогою зонду , що включає трансназальну інтубацію кишечнику зондом до місця перепони, декомпресію, евакуацію вмісту і промивання порожнини кишечнику, згідно з корисною моделлю, додатково проводять лаваж товстої кишки, при цьому використовують довгий зонд, який має три роздільні канали, виконаний з можливістю вводу промивної рідини в кишку через два тонкі інфузійні канали, що відкриваються в різних її відділах, а евакуацію вмісту через один великий дренажний канал. 12007 4 Такий спосіб дозволяє провести лаваж швидко, оскільки він проводиться не порційно, а на великому протязі кишки. Якість бактеріальної деконтамінації кишечнику підвищується за рахунок того, що промиваються також відділ кишечнику нижче перепони та порожнина товстої кишки. Спосіб і зонд застосовні в лікуванні і товстокишкової, і тонкокишкової непрохідності. Зонд є багатофункціональним - він може використовуватися для дренування, для лаважа (як під час операції, так і в післяопераційному періоді), для забору проб кишкового вмісту з порожньої і клубової кишок, для введення лікарських препаратів в тонку кишку, для ентерального зондового харчування. На фіг. зображений запропонований трьохканальний зонд. Зонд має спільний дренажний канал 1 і усередині нього два окремі тонкі інфузійні канали 2 і 3. Зонд виготовляють з поліхлорвінілової трубки (термолабільного, біологічно інертного матеріалу) із зовнішнім діаметром 7мм і внутрішнім просвітом 5мм (товщина стінки - 1мм). Всередині дренажного каналу 1 розташовано дві тонкі трубки у вигляді інфузійного каналу 2, 3 із зовнішнім діаметром 2мм і внутрішнім просвітом 1,5мм. Зонд має довжину 4000мм. Впродовж дистальних 2000мм на зовнішній трубці є дренажні отвори 4 діаметром 2-2,5мм, розташовані через кожні 40мм в "шаховому порядку". На дистальному (аборальному) кінці зонда є олива 5. В дистальній (аборальній) частині зонда інфузійний канал 2 відкривається назовні зонда одним отвором 6 на відстані 50мм від кінця зонда. Другий інфузійний канал 3 відкривається назовні зонда одним отвором 7 на відстані 1500мм від кінця зонда. В проксимальній (оральній) частині зонда на відстані 200мм від кінця (на "зовнішньому відрізку") обидва канали 2 і 3 виходять назовні через окремі отвори відповідного діаметра і мають канюлі-перехідники 8 для під'єднування шприца. В проксимальній (оральній) частині зонда на відстані 1500мм від кінця є мітка 9. Відстань від мітки 9 до першого дренажного отвору 4 складає 500мм. Конструкція зонда проста, він легко може бути виготовлений кустарним способом з вищезгаданих поліхлорвінілових трубок. Отвори в товстій трубці роблять висіканнями. Тонкі трубки проводять всередину товстої трубки, нанизавши їх на відрізки сталевого дроту (провідники) і змочивши мильним розчином. Місця виходу тонких трубок на "зовнішній частині" зонда герметизують силіконом; на "робочій частині" зонда тонкі трубки до місць їх виходу приварюють паяльником. Розчин для лаважа безпосередньо вводять в тонку кишку, використовуючи описаний трьохканальний зонд. В ньому один канал (великий) є дренажним, а два інших (тонких) - інфузійними, при цьому відстань між їх отворами (1450мм) дозволяє розташовувати зонд в тонкій кишці з можливістю введення рідини як в початковий, так і в термінальний відділ кишки. Зонд має відносно невеликий зовнішній діаметр (7мм) і не викликає утруднень при проведенні через носоглотку. Разом з тим, ефективна площа поперечного перетину зонда 5 складає більше 13мм2, що, як показує практика, цілком достатньо для адекватної декомпресії шлунково-кишкового тракту [Нечаев Э.А., Курыгин Α.Α., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. СПб.: Росмедполис, 1993. - 238с.]. Як показало практичне використання зонда, діаметр тонкого інфузійного каналу дозволяє вводити по ньому шприцом рідину із швидкістю порядку 150мл/хв (сумарно для двох каналів - 300мл/хв). Спосіб здійснюють таким чином. Інтраопераційно проводять трансназальну інтубацію кишечнику вказаним трьохканальним зондом. Для цього анестезіолог проводить зонд через носовий хід пацієнта і далі через ротоглотку і стравохід в шлунок. Оперуючий хірург через стінку шлунку захоплює оливу 5 зонда і двома руками проводить зонд через воротар в дванадцятипалу кишку і далі за дуоденоєюнальний згин. Одною з проблем кишкової інтубації є її травматичність і утруднення при проведенні зонда через дванадцятипалу кишку і через недилятовані кишкові петлі. Ще однією особливістю пропонованого зонда є можливість в таких випадках полегшити проведення зонда шляхом дозованої подачі води або повітря в просвіт кишки через дистальний тонкий канал 2. При застосуванні зонда такої довжини (4000мм) може виникнути ситуація, коли рівень перепони в кишечнику розташований відносно високо. У такому разі дренажні отвори зонда можуть знаходитися ще в стравоході, ротоглотці або ззовні. У вказаній ситуації провести евакуацію вмісту інтубованої частини кишечнику і лаваж можливо, якщо тимчасово завести всю ділянку з дренажними отворами в шлунок. Методичними нанизуючими рухами з перехопленням зонда проводиться інтубація кишки до місця перепони. Проводять активну аспірацію кишкового вмісту електровідсмоктувачем через спільний дренажний канал 1. Проводять лаваж кишечнику (ізотонічним розчином) до чистих промивних вод. Розчин для лаважа вводять в кишку шприцом Жане через окремі тонкі канали 2 і 3, а евакуацію вмісту проводять електровідсмоктувачем (розрідження до 0,2-0,4атм) по спільному дренажному каналу 1. Після основного етапу операції і ліквідації непрохідності зонд проводять за місце перепони та якнайдалі в ободову кишку і таким же чином проводять її лаваж. Потім зонд або видаляють (за відсутності необхідності дренування кишечнику і інтестинальної терапії), або підтягують так, щоб його дистальний кінець розташовувався в термінальному відділі тонкої кишки. Таким чином, ділянка зонда з дренажними отворами повинна розташовуватися в тонкій кишці і шлунку; один з тонких каналів 2 повинен відкриватися в клубовій кишці дещо проксимальніше баугінієвої заслінки, а інший 3 повинен відкриватися в порожній кишці дещо дистальніше за дуоденоєюнальний згин. Контролюється відсутність кілець зонда, що згорнулися, в шлунку, а також наявність першого дренажного отвору 4 в шлунку (по мітці 9 на зонді - вона повинна бути на рівні ніздрі). При такому способі лаважа промивний розчин поступає безпосередньо в кишку; лаваж прово 12007 6 диться швидко; промивний розчин і евакуйований вміст не змішуються в зонді. Ефективність дренажної функції поліпшується за рахунок промивання зонда під час лаважа. В результаті, усувається таке могутнє джерело інтоксикації, як застійний вміст кишечнику. Слід зазначити, що використання такого зонда забезпечує можливість безпосереднього продовження кишкового лаважа в післяопераційному періоді. Застосування способу пояснюється наступними клінічними прикладами. Приклад 1. Хвора Т., 76 років, поступила в ургентному порядку через 72 години від початку захворювання у важкому стані з клініко-рентгенологічною і ультразвуковою картиною кишкової непрохідності. Після короткочасної передопераційної підготовки хвора оперована. Причиною непрохідності з'явилася пухлина висхідної ободової кишки повністю обтуруюча просвіт. Тонка кишка на всьому протязі роздута газом і заповнена рідиною. В брижу тонкої кишки введено 0,25% розчин новокаїну. Трансназально проведена тотальна інтубація тонкої кишки трьохканальним зондом. Через спільний дренажний канал 1 зонда евакуйовано 2400мл застійного кишкового вмісту. Проведений лаваж тонкої кишки: в тонкі канали 2 і З вводився ізотонічний розчин хлориду натрію, по спільному дренажному каналу 1 проводилася аспірація вмісту електровідсмоктувачем. Лаваж проведений до чистих промивних вод; тривалість процедури - близько 30 хвилин. Була здійснена правостороння геміколектомія з ілеотрансверзоанастомозом "кінець в бік", санація і дренування черевної порожнини. Зонд проведений через анастомоз і селезінковий кут в низхідну ободову кишку. Таким же чином продовжений кишковий лаваж. Анастомоз герметичний. Зонд підтягнутий (мітка 9 на рівні ніздрі) і залишений в кишечнику. В післяопераційному періоді лаваж проводився 4 рази на добу з активною аспірацією з дренажного каналу 1 (розрідження 0,2атм). Сеанси лаважа чергували з селективною деконтамінацією - через тонкі канали 2 і 3 вводили в порожнину кишечнику гентаміцин, поліміксин В, амфотеріцин В на фізіологічному розчині. Лаваж і деконтамінацію проводили протягом 4 діб. На 4-ту добу, враховуючи позитивну динаміку стану хворої, через проксимальний тонкий канал З в тонку кишку ввели дробово 200мл 30% розчину поліетіленоксиду (молекулярна маса 4000) охолодженого до 15°С. Визначалася активізація перистальтики з появою через 2 години самостійного стільця. Наприкінці 4-ої доби зонд видалений. Післяопераційних ускладнень не було. Хвора виписана із стаціонару на 11-ту добу з одужанням. Приклад 2. Хворий М., 44 років, поступив в ургентному порядку через 28 годин від початку захворювання з клінічною картиною гострої злукової тонкокишкової непрохідності. В анамнезі - два абдомінальних оперативних втручання. При рентгенографії і ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини діагноз непрохідності підтверджений. В терміновому порядку хворий оперований. На операції: масивний злуковий процес в нижньому поверсі черевної порожнини; парез тонкої кишки, діаметр її розширених петель до 7-8см, 7 12007 кишка переповнена рідиною і газом; стінка кишки потовщена за рахунок інфільтрації і запалення. В брижу тонкої кишки введено 0,25% розчин новокаїну. Трансназально проведена інтубація тонкої кишки до перепони трьохканальним зондом; ділянка зонда з дренажними отворами повністю заведена в шлунок. Через спільний дренажний канал 1 зонда евакуйовано 2800мл застійного кишкового вмісту. Початий лаваж тонкої кишки: в тонкі канали 2 і 3 вводився ізотонічний розчин хлориду натрію, по спільному дренажному каналу 1 проводилася аспірація електровідсмоктувачем. Одночасно з цим оперуючою бригадою продовжена операція проведені ентероліз, вісцероліз. Причиною непрохідності з'явилися декілька перегинів у вигляді "двостволок" термінального відділу клубової кишки. Кишка життєздатна. Зонд проведений далі по тонкій кишці і через баугінієву заслінку до селезінкового кута ободової кишки. Продовжений лаваж кишечнику як вказано вище. Потім зонд був підтягнутий назад, так що кінець його розташувався в термінальному відділі клубової кишки, а мітка 9 на рівні ніздрі. Після операції лаваж продовжений. Комп’ютерна верстка А. Попік 8 При активній аспірації з дренажного каналу 1 за добу було отримано до 1300мл вмісту (за вирахуванням промивних вод). На другу добу кількість виділення зменшилася до 500мл. Аускультативно на 3-ю добу визначалася поява перистальтичних шумів. На 4-ту добу почато ентеральне зондове харчування шляхом введення поживної суміші через тонкий канал 3 в початковий відділ порожньої кишки. Відновлення перистальтики і поява на 6-ту добу післяопераційного періоду самостійного стільця дозволили видалити зонд. Післяопераційних ускладнень не було. Хворий в задовільному стані виписаний на 10-ту добу після операції. Таким чином, запропонований спосіб інтраопераційного лаважа кишечнику при гострій кишковій непрохідності і зонду для його здійснення дозволяє досягти ліквідацію застійного токсичного кишкового вмісту шляхом очищення і лаважа як супрастенотичного відділу кишечнику, так і нижче розташованих відділів (товстої кишки), із збереженням при цьому принципів асептики в операційному полі і операційній. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601