Спосіб лікування декомпенсованої хронічної серцевої недостатності

Спосіб лікування декомпенсованої хронічної серцевої недостатності, що включає призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, -блокаторів, діуретиків, серцевих глікозидів та антиоксидантів, який відрізняється тим, що як антиоксидант призначають корвітин по 0,5 г внутрішньовенно крапельно 1 раз на день курсом до покращення клінічних показників. (19) (21) u200511648 (22) 07.12.2005 (24) 17.04.2006 (46) 17.04.2006, Бюл. № 4, 2006 р. (72) Лапшина Лариса Андріївна, Золотайкіна Вікторія Ігорівна, Борзова Олена Юріївна (73) ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ 3 Разом з вищепереліченими ефектами вказані препарати не володіють достатньою дією на вільнорадикальне окислення при хронічній серцевій недостатності. З числа препаратів, що володіють такою дією, відомі антиоксиданти - з'єднання різної хімічної природи, вільні обривати ланцюг реакцій вільнонорадикального перекісного окислення або безпосередньо руйнувати молекули перекисів, а також ущільнювати структури мембран, що зменшує доступність кисню до ліпідів. До групи антиоксидантів, здатних гальмувати неферментативне перекісне окислення ліпідів, відноситься ряд вітамінів, серед яких найбільше значення мають токоферол, аскорбінова кислота, убіхінон [A.M. Шилов, 2004 p., I.B. Неверов, 2001р.]. Так, наприклад, вітамін Е ( -токоферол) стабілізує мембранні структури, в яких відбуваються процеси вільнорадикального окислення, пригноблює утворення ліпоперекисей, розриває ланцюг вільнорадикального окислення шляхом нейтралізації вільних радикалів у момент їх утворення. Володіючи жиророзчинністю, -токоферол здатний вбудовуватися в ліпідний шар мембран і надавати тим самим мембранозахісну і мембраностабілізуючу дію. Як лікарський засіб використовують синтетичний препарат токоферолу під назвою токоферолу ацетат. Схема терапії: вітамін Е призначається внутрішньо в капсулах по 0,2мл 50% розчину тричі на день впродовж 20-30 днів або внутрішньом'язово по 1,0мл 10% масляного розчину 1 раз на день впродовж 20 днів [Неверов В.И. - Місце антиоксидантів в комплексній терапії немолодих хворих ІХС. - Російський медичний журнал. - Т.9. - №18. - 2001.]. Даний спосіб лікування ДХСН є найбільш близьким до того, що заявляється по технічній суті та результату, який може бути досягнутий, тому його обрано в якості прототипу. Основним недоліком способу прототипу, а також відомих аналогів є їх недостатня ефективність, обумовлена тривалістю досягнення необхідного терапевтичного ефекту, що в випадку ДХСН не дозволить отримати швидкий результат, скоротити термін госпіталізації, поліпшати за короткий термін функціональні властивості міокарду. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі покладено задачу забезпечити швидкий антиоксидантний ефект при загостренні хронічної серцевої недостатності. Задача, яку покладено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі лікування декомпенсованої хронічної серцевої недостатності, що включає призначення інгібіторів АПФ, -блокаторів, діуретиків, серцевих глікозидів, антиоксидантів, згідно з корисною моделлю, в якості антиоксиданту призначають корвітин по 0,5г, внутрішньовенно крапельно, 1 раз на день курсом до покращання клінічних показників. Корвітин - це водорозчинна форма нетоксичного біофлавоноїду кверцетину, що впливає на активність ферментів, що приймають участь у деградації фосфоліпідів (фосфоліпазу, циклооксігеназу), впливає на утворення вільних радикалів, продукцію і метаболізм оксиду азоту, запобігає збільшенню внутрішньоклітинного кальцію в тром 13991 4 боцитах і гальмує їхню агрегацію [О.О. Мойбенко, Н.П. Максютіна і співавт., 2000]. Крім того, антиоксидантний ефект кверцетину також обумовлен його властивістю активувати ферменту антиоксидантного захисту організму, за своїми антиокисними показниками він кращий за токоферол, ретинол [Constant J., 1997]. Лікарські форми кверцетина зменшують порушення колатерального кровообігу в серці, поліпшують гемодинамику, чинять противоаритмічну дію, гальмують агрегацію тромбоцитів, сприяють зменшенню утворенню лєйкотрієнів В4, С4, Е4, що викликають могутню вазоконстрікторну дію і викликають погіршення коронарного кровотоку, сприяють збільшенню рівня оксиду азоту в ішемізованих тканинах, а також підвищенню загальної скорочувальної здатності міокарда. Препарат ефективно попереджає збільшення кінцеводиастолічного і кінцево-систолічного обсягів лівого шлуночка, що є маркерами його функціональної недостатності. [О.О. Мойбенко, Н.П. Максютіна і співавт., 2000, А.Н. Пархоменко, С.М. Кожухов,2003]. Спосіб виконують наступним чином: корвітин призначають в перший день госпіталізації по 0,5г на 50,0мл фізіологічного розчину, внутрішньовенно крапельно, 1 раз на день до покращання клінічних показників. Крім того, пацієнт отримує стандартну терапію для лікування ДХСН (діуретики, серцеві глікозиди, інгібітори АПФ, -блокатори). Спосіб, що заявляється, ілюструють наступні приклади клінічного використання. Приклад 1 Хворий Т., 67 років, госпіталізований до кардіологічного відділення. При госпіталізації скаржився на задишку при підйомі по сходинках на 2 поверх, періодичне серцебиття, швидку втомлюваність. П'ять років тому переніс гострий інфаркт міокарду. Періодично приймає карведілол, еналаприл, аспекард. Погіршення стану спостерігається на протязі останнього тижня. Об'єктивно: стан відносно задовільний. Шкіряні покрови і слизові оболонки звичайного кольору, легкий ціаноз губ. Периферичних набряків немає. Над легенями ясний перкуторний тон, аускультативно - везикулярне дихання. Межі серця розширені вліво на 1,0см. Тони серця приглушені, на верхівці - систолічний шум, ритм правильний, ЧСС 96 ударів за 1 хвилину, пульс задовільних якостей, AT - 120/80мм рт.ст. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена. Клінічні аналізи крові та сечі, рівень глюкози в крові, протеінограма, мочевина, креатинин в межах норми. Ліпідограма: загальний холестерин 6,98ммоль/л, -холестерин (ХС ЛПВЩ) 1,89ммоль/л, коефіцієнт атерогеності 2,6, тригліцериди 3,06ммоль/л, ХС ЛПНЩ 3,713ммоль/л, ХС ЛПДНЩ 1,377ммоль/л, фенотип дисліпоротеідемії IV. ЕКГ: порушення процесів реполяризації в області задньої стінки. Ехокардіографія: КДД 4,56см, КДО 92,8см3, КСД 3,44см, КСО 47,6см3, ТЗСЛШд 1,48см, ТМШПд 1,24см, ФВ 48,7%. Зон гіпо - і акінезії немає. 5 Діагноз: ІХС: постінфарктний (2000р.) кардіосклероз. Атеросклероз аорти, коронарних судин. СН ІІ-Аст. Гіпертонічна хвороба IIIст. Хворому було призначено таке лікування: періндоприл, карведілол, вазіліп, аспекард, фуросемід. З першого дня госпіталізації хворий отримував вітамін Е внутрішньом'язово по 1,0мл 10% масляного розчину 1 раз на день впродовж 20 днів. Після закінчення курсу було відмічено зменшення КДО з 92,8см до 54,4см3 та КСО з 47,6см3 до 30,1см3, що обумовило зростання фракції викиду з 48,7% до 54,7%, тобто на 12,3%. Приклад 2 Хворий 3., 54 років госпіталізований до кардіологічного відділення зі скаргами на періодичний давляче - пекучий біль за грудниною, що виникає 8-10 раз на добу при незначній фізичній напрузі (ходьба на 50-100м або підйом на 1 поверх), іррадіює в шию та під ліву лопатку, супроводжується задишкою та серцебиттям; крім цього хворий скаржився на головний біль, головокружіння, набряки нижніх кінцівок. Погіршення стану відмічає на протязі останніх 2-х тижнів на тлі підвищення цифр AT. З анамнезу відомо, що на протязі 20 років хворий страждає на гіпертонічну хворобу з максимальними цифрами AT 220/100мм рт.ст. В 2001 році переніс гострий інфаркт міокарду, після чого був признаний інвалідом II групи. Багато разів лікувався стаціонарно, останній раз - 1 рік тому. Постійно приймає еналаприл. 10 років тому у пацієнта було діагностовано цукровий діабет, в зв'язку з чим він отримує діабетон MR. При об'єктивному огляді: стан середньої тяжкості, хворий підвищеного харчування, гіперстенічого конституціонального типу. Шкіра помірно бліда, значний ціаноз губ, задишка при розмові. Набряки гомілок. Над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно на фоні дещо послабленого везикулярного дихання поодинокі сухі хрипи в нижніх відділах легень. Межі серця розширені вліво на 1,5см. Тони серця приглушені, ритмічні, над аортою вислуховується акцент II тону та систолічний шум. ЧСС=80уд за хвилину, пульс задовільного наповнення та напруги. ATsin170/100мм рт.ст., ATdex160/100мм рт.ст. Живіт збільшених розмірів, за рахунок збільшення підшкірно - жирової клітчатки, при пальпації м'який, безболісний. Печінка біля краю реберної дуги. Консультований окулістом, ендокринологом, невропатологом, хірургом. Клінічні аналізи крові та сечі без особливостей. Цукор крові 12,9ммоль/л. Біохімічний аналіз крові: загальний білок 83г/л, -ліпопротеїди 130опт. од, мочевина 6,0ммоль/л, креатинин 0,095мкмоль/л, АсТ 2,0мкмоль/(ч.л), АлТ 1,97мкмоль/(ч.л). Коагулограма: протромбін 84%, час рекальціфікації плазми 43 секунди, толерантність плазми до гепарину 13 хвилин, концентрація фібриногену 5,55г/л, тромботест VIIст, фібриноген Б 2(+). Ліпідограма: загальний холестерин 7,69ммоль/л, -холестерин (ХС ЛПВЩ) 1,27ммоль/л, коефіцієнт атерогеності 4,5, триглі 13991 6 цериди 4,65ммоль/л, ХС ЛПНЩ 4,3275ммоль/л, ХС ЛПДНЩ 2,0925ммоль/л. Рентгенограма: вогнищево - інфільтративних змін немає. Легеневий малюнок посилений у верхніх відділах, корені тяжисті, але структурні. У нижніх відділах малюнок збагачений та дещо деформований. Серце - розширене вліво, аорта подовжена, щільна. Електрокардіограма: Гіпертрофія міокарду лівого шлуночка з ознаками його систолічного перенавантаження. Порушення процесів реполяризації в задній стінці лівого шлуночка. Ехокардіографія: КДД 6,72см, КДО 231,5см3, КСД 5,08см, КСО 154,3см3, ТЗСЛШд 1,3см, ТМШПд 1,26см, ФВ 33,3%. Гіпокінезія в задній стінці. Діагноз: ІХС: стабільна стенокардія ПІ функціонального класу. Постінфарктний (2001р.) кардіосклероз. Атеросклероз аорти, коронарних судин. СН ІІ-А ст. Гіпертонічна хвороба IIIст. Цукровий діабет, II тип, перебіг середньої важкості. Дісциркуляторна енцефалопатія IIст з лікворно-венозною дістезією, вестібуло-атактичний синдром. Хворий отримував таке лікування: каптоприл, аторвастатін, аспікард, індапен, атенолол, фуросемід, аспаркам, гепарин, строфантин внутрішньовенно з подальшим переходом на пероральний прийом дігоксину. Додатково пацієнту було призначено корвітин по 0,5г на 50мл фізіологічного розчину, внутрішньовенно, крапельно, №5, кожен день. Наприкінці лікування було відзначено, що напади стенокардії виникають 2-3 рази на добу при фізичному навантаженні (підйом на 2-3-й поверх), задишка також виникає тільки при фізичній напрузі (довге ходіння, або підйом на 2-3-й поверх), набряки зникли, головний біль не турбує, зберігається легке головокружіння. AT стабільний, на рівні 150/90мм рт.ст. На тлі прийому корвітину покращилися показники ліпідограми: зменшився рівень загального холестерину (до 6,01ммоль/л), зріс вміст холестерину (до 2,7ммоль/л), коефіцієнт атерогеності складав 2,7, проти 4,5 до початку прийому препарату. На 22 день лікування були вивчені показники внутрішньосерцевої гемодинаміки які змінилися таким чином: КДО зменшився з 321,5см3 до 192,4см3, КСО - з 154,3см до 102,5см3, відповідно до цього зросла фракція викиду на 29,4% і становила 43,1%. В даному випадку у хворого зі стабільною стенокардією III функціонального класу, яка перебігає на тлі постінфарктного кардіосклерозу та гіпертонічної хвороби відмічалось зростання проявів серцевої недостатності, що виявлялося у вираженій задишці, яка виникала при незначній фізичній напрузі та появі набряків нижніх кінцівок. Призначена хворому загальноприйнята схема лікування - ( блокатори, інгібітори АПФ, сечогінні, серцеві глікозиди - не дала значного поліпшення його стану, але включення до схеми лікування корвітину призвело до значного зменшення проявів серцевої недостатності на тлі покращення внутрішньосерцевої гемодинаміки. 7 Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 13991 8 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601