Спосіб консервативного лікування кровотечі з травмованої селезінки

1. Спосіб консервативного лікування кровотечі з травмованої селезінки, що включає обстеження хворого, наприклад з використанням комп'ютерної томографії та ультросонографії і проведенням повного комплексу аналізів крові і сечі, проведення корекції гемостазу та електролітного балансу, переливання свіжозамороженої плазми і розчину альбуміну для корекції білкового обміну та використання лікарських препаратів для підвищення згортання крові, який відрізняється тим, що на початковому етапі лікування кровотечі з травматичного розриву селезінки знижують тиск крові в судинах портальної системи кровообігу та в черевному стовбурі шляхом застосування октреотиду спочатку внутрішньовенно болюсно в дозі 50-100мкг, потім переходять на внутрішньовенну інфузію в дозі 40-100мкг/г протягом 3-6 годин за допомогою ін U 2 (19) 1 3 15869 4 Згідно з ним спочатку проводять обстеження ливання еритроцитарної маси дрібними порціями хворого, наприклад з використанням комп'ютерної не більше 50,0мл або у вигляді повільної постійної томографії і проводять повний комплекс аналізів інфузії через паралельну систему. Спосіб консеркрові та сечі, а після цього проводять корекцію вативного лікування кровотечі за пп. 1,2, який відгемостазу та електролітного балансу, переливарізняється тим, що використовують терапію блюють свіжозаморожену плазму і рідину альбуміну вання з допомогою тропісетрона та інших для корекції білкового обміну та використовують антагоністів 5-НТЗ-рецепторів у віковій дозі один лікарські препарати для підвищення згортання раз на добу, або однансетрона за віковим дозукрові, наприклад кріопреципітат. Для зменшення ванням. ризику інфекційних ускладнень призначають антиСпосіб виконують наступним чином: біотики. Основними недоліками відомого способу при підозрі на травму органів черевної порожявляється неможливість використання консерванини - хворого в приймальному відділенні негайно тивного лікування при тяжких поширених травмаоглядають окрім хірурга лікарі анестезіологтичних розривах паренхіми селезінки та масивних реаніматолог та травматолог; кровотечах з неї, чи при незадовільному результапри порушенні стану дитини - негайно встаноті використаного консервативного лікування крововлюють ретельний контроль та забезпечення вітатечі, що раніше лікувалася за допомогою оператильних функцій, проводять протишокові заходи (завного втручання. гальноприйнятими методиками); Незадоволеність результатами оперативного хвору дитину обов'язково знерухоміють та лікування, з причини великого відсотку як ускладтранспортують по лікарні тільки каталкою; нень (спайкова хвороба очеревини, посттравматипри госпіталізації, проводять в приймальному чна динамічна кишкова непрохідність, нездатність відділенні повний комплекс аналізів клінікопісляопераційних швів, постспленектомічний синлабораторних даних (загальний, біохімічний аналідром, гнійно-септичні ускладнення та ін.), так і лези крові та сечі, коагулограма, група крові, резус тальних випадків, складність та дороговизна нафактор та ін. показники гомеостазу); штовхнули подальших дослідників на думки про проводять інструментальне обстеження: КТ, більш оптимальне та фізіологічне лікування - доціоглядова рентгенографія органів грудної та черевльність проведення органозберігаючої тактики не ної порожнини у вертикальному положенні тіла, викликає тепер сумніву. УСГ черевної порожнини та позачеревного просУсунення цих недоліків і являється основною тору, а саме: печінки, селезінки, нирок, підшлункозадачею запропонованого рішення. вої залози та кишківника (двовимірна ехографія Вирішення поставленої задачі досягається (В-режим сканування), доплерографія судин (CW, тим, що у відомому способі консервативного лікуPW, Color-режимами) набором датчиків 3,5; 5,0; вання кровотечі з травмованої селезінки шляхом 7,5 та 10МГц за загальноприйнятою методикою); попереднього обстеження хворого, наприклад з проводять контроль адекватності протишоковикористанням комп'ютерної томографії і провевих заходів за даними гемодинамічних показників денням повного комплексу аналізів крові та семі, (артеріального тиску, частоти пульсу, центральнокорекції гомеостазу та електролітного балансу, го венозного тиску, результатів клінічного аналізу переливання свіжозамороженої плазми і розчину крові, погодинного діурезу з визначенням питомої альбуміну для корекції білкового обміну та викориваги сечі; стання лікарських препаратів для підвищення згопроводять внутрішньовенну інфузійну корекрнутої крові, згідно з запропонованим рішенням, цію гомеостазу об'ємом, який не перевищує об'єму згідно з запропонованим рішенням, на початковокрововтрати, заповнення фізіологічних втрат здійму етапі лікування кровотечі з травматичного розснюють на рівні 5-10% менше необхідного (тобто риву селезінки знижують тиск крові в судинах порпроводять керовану помірну гіповолемію та гемотальної системи кровообігу та в черевному делюцію, базові препарати для інфузійної терапії є стовбурі шляхом застосування октреотіду спочатку 10% розчини глюкози, сольові розчини); внутрішньовенно болюсно в дозі 50-100мкг, потім застосовують Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% переходять на внутрішньовенну інфузію в дозі 40в\в; 100мкг/ч протягом 3-6 години за допомогою інфупроводять корекцію електролітного балансу з зомату розчином у - 5% -10% розчину глюкози, з рівнем pH за віковою нормою; динамічним УСГ-доплер-контролем показників з терапії виключають плазмозамінні розчини: кровообігу у портальній та селезінкових венах котипу поліглюкина, реополіглюкина, гемодезу, жежні 5-10 хвилин чи частіше, (при необхідності латіноля та інші (що загальноприйняті при цій падозування інфузоматом змінюють), при зниженні тології), з метою попередження різкого підвищення спланхнічної циркуляції на 20-30% хворого пересистемного тиску (призводить до посилення кроводять на тривалу внутрішньовенну інфузію октвотечі); реотіду в дозі 20-80мкг/г протягом 3-5 діб, а при проводять переливання свіжозамороженої відсутності зменшення спланхнічної циркуляції плазми та розчину альбуміну для корекції білковозастосовують максимальну дозу 100мкг/г. Спосіб го обміну та гіпоальбумінемії (тільки при абсолютконсервативного лікування кровотечі з травмованій потребі); ної селезінки за п. 1., який відрізняється тим, що корекцію анемії здійснюють еритроцитарною нестабільних гемодинаміці та гемостазі додатково масою тільки при падінні сатурації, на фоні збагазастосовують десмопрессин у віковому дозуванні, чення дихальної суміші зволоженим киснем, пере1-2 рази на добу, протягом 3-х діб до зупинення ливання роблять дробовими порціями, не більш кровотечі. При падінні сатурації здійснюють пере50,0мл, або у вигляді повільної постійної інфузії 5 15869 6 через паралельну систему; хідності: тропісетрон (високоселективний конкуревикористовують кріопреципітат і окремі фактонтний антагоніст 5-НТЗ-рецепторів, тривалість дії ри згортання за потребою для підвищення здатнотропісетрона 24 години, що дозволяє застосовувасті згущуватися крові; ти його 1 раз на добу (у віковому дозуванні), він не використовують вітамін К та його синтетичні викликає екстрапірамідальних розладів), ондансеаналоги (але він значно повільніше діє оскільки їх трон (сильнодіючий високоселективний антагоніст дія опосередкована через синтез печінкою II, VII, серотонінових 5-НТЗ-рецепторів, без седативної IX і Χ факторів згортання ), - Sol. Vikasoli 1% дії); 1,0ml; в/м по 1,0ml 1-2 рази на добу впродовж 3-4 Застосування запропонованого винаходу на доби, не більш; початковому етапі терапії дозволяє зупинити крозастосовують октреотід на початковому етапі вотечу у тяжких хворих протягом перших 2-5 годилікування кровотечі з травматичного розриву сени введення. Цього часу звичайно достатньо для лезінки спочатку внутрішньовенно болюсно в дозі стабілізації гемодинаміки, утворення надійного 50-100мкг, потім переходять на внутрішньовенну тромбу в травмованих судинах та паренхімі селеінфузію в дозі 40-100мкг/ч протягом 3-6 години за зінки. Це значно обмежує кількість побічних ефекдопомогою інфузомату розчином у - 5%-10% розтів і дозволяє використовувати препарати в лікучину глюкози, з ретельним динамічним УСГванні масивних післятравматичних кровотеч доплер-контролем показників кровообігу у порорганів черева системи портального кровообігу у тальній та селезінкових венах кожні 5-10 хвилин чи хворих навіть із нестабільною гемодинамікою. частіше, при необхідності - дозування інфузомаДо найчастіших побічних ефектів відносяться том змінюють: біль і печія в місці ін'єкції, біль у череві, діарея. при зниженні спланхнічної циркуляції на 20Виділяємо критерії, які дозволяють при травмі 30% - хворого переводять на тривалу внутрішньоселезінки, на нашу думку, взагалі, не застосовувавенну інфузію октреотіду в дозі 20-80мкг/г (доза ти оперативне лікування: 1) відсутність інших серзалежить від маси хворого та досягнення 10-25% йозних інтраабдомінальних пошкоджень; 2) позизниження спланхнічної циркуляції (за даними дитивна прогресивна симптоматика у динаміці; 3) намічним УСГ-доплер-контролю показників кровоможливість докладного моніторингу стану хворого; обігу у портальній та селезінкових венах) протягом 4) наявність надійних методів діагностики (соног3-5 доби; раф, КТ); 5) достатній резерв кровозамінників при при відсутності зменшення спланхнічної циртяжкому перебігу процесів гемостазу; 6) необхідкуляції - застосовують максимальну дозу 100мкг/г ність трансфузії менше 4 ампул крові; 7) швидка (на таке дозування - відсутність ефекту не спостеліквідація посттравматичної динамічної кишкової рігали); непрохідності; 8) ізольоване пошкодження селезіхворим з інтраорганним ушкодженням без нки любого ступеня, за умови цілих a., et v. lienalis профузної кровотечі, застосовують октреотід в (ворот селезінки). дозі 20-80мкг/г протягом 3-5 доби (дозволяє запоПозитивний результат досягається вже на кібігти двомоментній кровотечі, необхідності гемотнець 2-го тижня вільної паталогічної рідини (вільрансфузій, та післятравматичним ускладненням); ної крові) в черевній порожнині не діагностувау випадку відсутності октреотіду в медикаменлось. Таким чином, консервативні заходи у 97,4% тозному арсеналі - використовують сандостатін, спостережень дозволили відмовитись від лапаротерліпрессін, соматостатін чи вазопрессін в дозі томії. від 1Єд/кг/год до 5Єд/кг/год, за вищенаведеним У ранньому (до 8°тиж.) та віддаленому (5принципом (період напіввиведення сандостатіна 120°міс.) посттравматичному періоді проводили складає 2-3хв., що вимагає тривалої внутрішньоклінічне, лабораторне та інструментальне обстевенної інфузії препарату для підтримки його ефекження пацієнтів, контролювали частоту гнійноту, а октреотід має триваліший період напіввивезапальних ускладнень, розвиток астенічного синддення - 70-100хв. і може застосовуватися як рому, частоту вірусних і бактеріальних інфекцій, внутрішньовенно, так і підшкірно, більш проста виникнення онкологічних процесів. У ранньому методика корегування доз, що визначає перевагу післяопераційному періоді (до 8 тижнів) обстежено його використовування перед соматостатіном); 86 (100%) пацієнтів, а у віддаленому післяоперапри масивній кровотечі та нестабільних гемоційному періоді вже обстежено (5-120°міс.) - 54 динаміці та гемостазі застосовують десмопрессин (34,5%) пацієнтів. Лікування за нашою методикою для прискорення згортання крові - препарат резене мало наслідків цієї групи ускладнень у різні терву (це синтетичний аналог антидіуретичного горрміни. мону, який стимулює вивільнення попередника Лабораторна індикація наслідків лікування факторів VIII та Віллібранда); травми селезінки за цією методикою ґрунтувався вводять в\в препарати - інгібітори фібрінолізу на визначенні рівня тромбоцитів периферичної для сприяння зупинці кровотечі, такі як: амінокапкрові, фагоцитарного індексу нейтрофілів по відронова та транексамова кислоти, апротинін (гемоношенню до частинок латексу, реакції відновлення статичний ефект транексамової кислоти значно нітросинього тетразолія - спонтанної та індуковаперевершує такий амінокапронової); ної зімозаном, рівня Ig M методом радіальної імусувають гастроентерогенне джерело патоломунодиффузії в агарі по Манчині, виявленні патогічної бактерійної контамінації; логічних форм еритроцитів (тельця Howell-Jolly). проводять антибіотикотерапію, у зв'язку з виВсі лабораторні визначення проведені за стандарсоким ризиком розвитку інфекційних ускладнень; тними методами. Наша методика лікування у кавикористовують терапію блювання при необтамнезі не призвела до цієї групи ускладнень. 7 15869 8 Вдалося уникнути післятравматичного панкреОтримав лікування: в\в інфузійна корекція гоатиту, гепатиту, перипортального фіброзу, немає меостазу об'ємом на рівні 5-10% менше необхідспайкової хвороби очеревини, як це часто трапляного (помірна гіповолемія, гемоделюція) 10%- розється після оперативних методів лікування. чином глюкози, сольові розчини; Sol. Etamsylati Контроль та оцінка лікування за запропонова(Dicynoni) 12,5% в\в, Sol. Vikasoli 1% - 1,0ml; в/м по ним методом ґрунтувалися на показниках кровоо1,0ml 1-2 рази на добу впродовж 3-4 доби; збагабігу селезінки (УСГ, КТ), наявності пошкоджень чення дихальної суміші зволоженим киснем, антипаренхіми органу, вільної паталогічної рідини чебіотикотерапія цефалоспоринами III покол. ревної порожнини (у ранньому періоді), рубцевих Застосовано октреотід на початковому етапі дефектів (у віддаленому післятравматичному пелікування кровотечі з травматичного розриву серіоді). Порушення портального кровообігу не сполезінки внутрішньовенно болюсно в дозі 65мкг, стерігалося в жодному випадку після 2-х тижнів від потім перейшли на внутрішньовенну інфузію в дозі закінчення нашого лікування. 60мкг/ч протягом 5 години інфузоматом у 10% роПри масивних пошкодженнях паренхіми селезчину глюкози, після чого, за даними динамічного зінки - у лікованих запропонованою методикою УСГ - контролю, показники кровообігу у селезінкочерез рік виявляється рубець на місці організації вій вені знизилось на 25% - хворого переведено на дефекту у 40% (дані КТ та УСГ), без паталогічного внутрішньовенну інфузію октреотіду в дозі 35мкг/ч впливу на орган, та у 1,8% лікованих виявлена протягом 5 діб. Досягнуто стійкого впевненого гепіслятравматична кіста селезінки на місці органімостазу за даними клініко-лабораторних аналізів зації дефекту, без паталогічного впливу на орган та УСГ - контролю. Відмічалось підвищення темщо є дуже добрими результатами за нашою осоператури тіла на 5-8 добу, що викликано етапами бистою оцінкою та в порівнянні з результатами редукції вільної внутрішньочеревної крові. У задоінших методик терапії. вільному стані на 15 добу виписаний. Оглянутий Типовим прикладом лікування дитини з розричерез 3, 6, 12 та 24 місяці - ускладнень нема. вом селезінки є наступний випадок: хлопчик 13 Запропоновану методику лікування травматироків, який був госпіталізований до хірургічного чного розриву селезінки з кровотечею з неї небезвідділення КМДКЛ №2 у січні 2004 року через гопечно застосовувати тільки при травматичному дину після падіння з велосипеда лівим боком на пошкодженні судинної ніжки селезінки. залізобетонну плиту. Таким чином консервативні заходи запропоноВ приймальнику дитина була у свідомості адеваною методикою у випадках травматичного розкватна, хлопчик скаржився на біль у животі, у ліриву селезінки без відриву від судинної ніжки довому плечовому суглобі, нудоту. Відразу дитину зволили відмовитись від лапаротомії взагалі та було знеруховано, транспортування по лікарні отримати добрий результат лікування навіть при тільки каталкою. "Cito!" - загальні аналізи крові та тяжких травмах селезінки. сечі. RQ-органів черева та грудної порожнини, Джерела інформації: лівого плечового суглобу. Дитина негайно огляну1. Габай A.B., Гаврюшов В.В. Хирургия селета лікарями анестезіологом-реаніматологом, тразенки у детей. – Медицина, 1969. - 231с. вматологом. Виконано УСГ органів черевної поро2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хируржнини. гия. - СПб., Хардфорд. - 1996. - 384с. Встановлено діагноз: закрита травма черевної 3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Рукопорожнини, повний травматичний поперечний роводство для врачей. - СПб.; М.; Харьков; Минск: зрив селезінки (судинна ніжка вціліла), внутрішПитер Пресс, 1997. - 462с. (Практическая медициньочеревна кровотеча, післягеморагічна анемія на). - Библиогр.: C.458-462. ШШ ст., гемоперитоніт. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601