Процес оцінки терапевтичного ефекту інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту в лікуванні хронічної серцевої недостатності

Процес оцінки терапевтичного ефекту інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) в лікуванні хронічної серцевої недостатності (ХСН), який полягає в тому, що при призначенні індивіду 3 18622 4 муючих клітин у дослідній та контрольній пробах. України”. Обстежено 108 хворих (вік 36-72 роки), Оптимальну індивідуальну дозу конкретного типу серед яких 69 хворих з ХСН, що обумовлена ішеІАПФ встановлюють при певних значеннях індексу мічною хворобою серця (стабільна стенокардія ІІчутливості (від 0 до 11%). ІІІ функціональних класів), 22 хворих з ХСН, що Недоліком прототипу є те, що імунозапальний обумовлена дилатаційною кардіоміопатією, та 17 стан хворих оцінюють тільки до лікування. Відсутпрактично здорових осіб у контролі. ня оцінка впливу обраної дози препарату в динаЗапропоновану корисну модель здійснюють міці лікування ХСН. При цьому, у відомому спосонаступним чином: бі-прототипі не передбачається підбір 1. До лікування хворих на ХСН проводять біоіндивідуальних доз ІАПФ для лікування хронічної хімічне дослідження крові та визначають контросерцевої недостатності різної етіології і врахуванльні показники імунозапального стану. ня тяжкості стану хворого. 2. Згідно корисної моделі, у якості контрольноЗадачею корисної моделі є вибір більш інфорго показника імунозапального стану визначають в мативного оціночного критерію імунозапального сироватці крові концентрацію ФНП- відомим імустану хворих, визначення і кількісна оцінка якого в ноферментним методом, наприклад за викорисдинаміці лікування надасть можливість здійснюватанням набору реагентів „Протеинконтур” С. - Пети індивідуальний підбір доз ІАПФ на тлі стандарттербург, Російська Федерація. ної терапії і дозволить своєчасно оцінювати тераДля цього до лікування у хворого відбирають певтичну ефективність призначених натще 5мл венозної крові відомим способом. Проіндивідуальних доз ІАПФ при лікуванні ХСН різної би центрифугують при обертах центрифуги етіології, враховувати тяжкість стану хворого. А це, 1000об/хв протягом 15 хвилин. в свою чергу, буде сприяти запобіганню прогресуЗдійснення імуноферментного методу визнавання ХСН, підвищувати виживаність хворих та чення концентрації ФНП- : зменшувати потребу у повторних госпіталізаціях. Готують необхідні реагенти та планшет. ПроДля вирішення поставленої задачі автори проводять реакції взаємодії антигену (ФНП- ) та анпонують процес оцінки терапевтичного ефекту титіл згідно інструкції за набором. ІАПФ в лікуванні ХСН, який полягає в тому, що при Кількісну оцінку проводять з використанням призначенні індивідуальної дози ІАПФ на тлі базикон’югату стрептовідину з пероксидазою хрону за сної терапії хворим до лікування проводять оцінку інтенсивністю забарвлення фарбника, яка змінюімунозапального стану за результатами біохімічноється пропорційно від кількості іммобілізованої го дослідження крові. пероксидази хрону. Ознаками, що відрізняють корисну модель від Визначають оптичну щільність розчинів, напрототипу, є такі: приклад із застосуванням імуноферментного фо- у якості контрольного показника імунозапатометру-аналізатору „Humareader” (Німеччина) льного стану використовують фактор некрозу пухдля мікропланшетів при довжині хвилі 450нм. лин- (ФНП- ); Розраховують концентрацію ФНП- в дослід- концентрацію ФНП- в сироватці крові додатних зразках за каліброваною кривою, яку будують ково визначають через 3 тижні після лікування; за результатами вимірювань контрольних зразків. - оцінюють динаміку змін концентрації ФНП- ; 3. Призначають лікування ІАПФ (наприклад, - при зниженні, відносно вихідного рівня, коненалаприлу малєат) в індивідуальній дозі на процентрації ФНП- більш, ніж на 15%, дозу ІАПФ тязі 3 тижнів на тлі стандартної терапії ХСН. вважають ефективною; 4. Для оцінки терапевтичного ефекту призначеної дози ІАПФ, через 3 тижні після лікування - при зниженні концентрації ФНП- менш, ніж ХСН додатково визначають концентрацію ФНП- в 15% , дозу ІАПФ підвищують. сироватці крові. Вибір ФНП- у якості контрольного біохімічно5. Оцінюють динаміку змін концентрації го показника імунозапального стану хворого зумовлений наявністю прямої кореляційної залежності ФНП- . між тяжкістю клінічних проявів та перебігом ХСН і 6. При зниженні, відносно вихідного рівня, конконцентрацією ФНП- у сироватці крові [Aukrust P. центрації ФНП- більш, ніж на 15%, дозу ІАПФ et al. Cytokine network in congestive heart failure вважають ефективною, а при зниженні концентраsecondary to ischemic or idiopathic dilated ції ФНП- менш, ніж на 15% , дозу ІАПФ підвищуcardiomyopathy //Am. J. Cardiol., 1999, Vol.83(3), ють. P.376-382; Petretta M. et al. Circulating levels of Відтворюваність корисної моделі - 95%. cytokines and their site of production in patients with Можливість здійснення корисної моделі, яка mild to severe chronic heart failure //Am. Heart J., заявляється, підтверджується прикладами. 2000, Vol. 140(6), P. E28]. Приклад 1. Додаткове визначення через 3 тижні після ліХворий К., 57р. (Історія хвороби 1674). кування та кількісна оцінка динаміки змін концентДіагноз: Ідіопатична дилатаційна кардіоміопарації ФНП- (за власними даними оригінальних тія. Відносна недостатність митрального клапану. досліджень) дозволить об’єктивно та своєчасно Синусова тахікардія. Атріо-вентрикулярна блокада здійснювати контроль за ефективністю лікування 1 ступеня. Надшлуночкова та шлуночкова екстрахворих на ХСН різної етіології, враховувати тяжсистолія. Серцева недостатність ІІ-Б стадії, з покість стану хворого. рушеною систолічною функцією, IV функціональДослідження згідно корисної моделі проведені ний клас. Лівошлуночкова недостатність в клініці ДУ „Інститут терапії ім.Л.Т. Малої АМН сердечна астма на догоспітальному етапі. 5 18622 6 Жалоби на задишку при найменшому фізичПриклад 2. ному навантаженні, задуху у горизонтальному поЧоловік К., 48 років. Історія хвороби №626. ложенні, набряки ніг, збільшення в об’ємі живота. Діагноз: ІХС. Післяінфарктний (1999р.) кардіоАнамнез. Вважає себе хворим з 1999 році, косклероз. Екстрасистолічна аритмія (шлуночкові ли вперше з’явилася задишка при фізичному наекстрасистолія 1 клас за класифікацією Лауна). СН вантаженні. В 2001 році було встановлено діагноз II Б ст., зі зниженою систолічною функцією, IV фуДКМП. У подальшому прогресивно зростали явинкціональний клас, правосторонній гідроторакс. ща серцевої недостатності. Останнє погіршення за Жалоби - задишка, серцебиття при наймісяць до госпіталізації, коли появилася задуха у меншим фізичному навантаженні, задуха у спокої положенні на спині. в горизонтальному стані, сухий кашель, набряки Об’єктивно: загальний стан важкий. Бліда шкініг. ра, синюха губ. Над легенями: аускультативно В анамнезі. Хворіє з 1999 року, коли переніс послаблене везикулярне дихання, гіпостатичні гострий інфаркт міокарду. Після стаціонарного хрипи білатеральнo нижче краю лопаток. Межі лікування застосування препаратів припинив. Повідносної серцевої тупості: права - в IV міжребір’ї гіршення стану біля 4 місяців, коли почали прогрена 1см латеральніше від правого краю грудини, сивно зростати ознаки серцевої недостатності. верхня - в III міжребір’ї по лівій парастернальній Об’єктивно: загальний стан середньої ваги. лінії, ліва - в V міжребір’ї на 0,5см латеральніше Шкіряні покрови бліді, синюха губ. Над легенями: лівої середнеключичної лінії. Сердечна діяльність перкуторно - різке притуплення легеневого звуку аритмічна (часта шлуночкова ексрасистолія), тони справа нижче 7 ребра; аускультативно послаблеприглушені. ЧСС=100уд. в хвил., пульс - 100 удане дихання, мілкопузирчасті хрипи нижче лопаток рів за хвилину, задовільних якостей, АД з обох сторін. Серце: межі відносної серцевої ту95/65мм.рт.ст. Живіт напружений (повільна рідипості розширені у поперечному розмірі; при аускуна). Печінка на 4см нижче краю реберної дуги. льтації - тони ритмічні, заглушені, систолічний шум Набряки гомілок та третини стегон. на верхівці. ЧСС = пульсу - 102 ударів за хвилину, Проводять загальноприйняті клінічні обстеритмічний, слабого наповнення, ження хворого, яке включає: АД=120/90мм.рт.ст. Живіт м’який, не болючий. Рентгентелебачення: легені - венозний застій. Печінка на 5-6см нижче краю правої реберної дуги. Серце - збільшення усіх порожнин. Аорта не розСимптом Пастернацького негативний з обох стоширена. рін. Набряки стоп, гомілок, стегон. Єхокардіоскопія: дилатація лівого шлуночка, Проводять загальноприйняті клінічні обстезначне зниження скорочувальної функції серця, ження хворого, яке включає: ліве передсердя збільшено до 4,1см. Кінцевий Рентгентелебачення: легені - венозний застій, діастоличний розмір лівого шлуночка - 7,9см, кінсправа в плевральній порожнині рідина до 7 ребцевий діастолічний об’єм лівого шлуночка - 335мл, ра. Кардіомегалія за рахунок збільшення всіх відкінцевий систолічний розмір лівого шлуночка ділів серця. Аорта не збільшена. 6,8см, кінцевий систолічний об’єм лівого шлуночка Ехокардіографія: серце: виражена дилатація - 238мл, систолічний викид - 97, фракція викиду лівого шлуночка, значне зниження скорочувальної 28%, відсоток переднє-заднього скорочення - 13. функції серця, ліве передсердя збільшено до До лікування проводять біохімічні дослідження 4,0см. Кінцевий діастоличний розмір лівого шлукрові та визначають контрольні показники імунозаночка - 6,7см, кінцевий діастоличний об’єм лівого пального стану хворого. шлуночка - 237мл, кінцевий систолічний розмір Згідно корисної моделі, у якості контрольного лівого шлуночка - 5,5см, кінцевий систолічний показника імунозапального стану визначають виоб’єм лівого шлуночка - 146мл, систолічний викид - 92, фракція викиду - 38%, відсоток переднєхідне значення концентрації ФНП- , яку вимірюють заднього скорочення - 19. Відносна недостатність за відомою методикою, наприклад, як вказано рамітрального клапана. Печінка збільшена на 3-4см, ніше (дивись п.2 опису, стор.4). венозний застій. Результати: вихідне значення концентрації До лікування проводять біохімічні дослідження ФНП- - 92,89пг/мл, що свідчить про підвищену крові та визначають контрольні показники імуноза(норма 42,57±5.56пг/мг) активність імунозапальнопального стану хворого. го процесу та ступінь тяжкості стану хворого. Згідно корисної моделі, у якості контрольного Призначають на тлі стандартної терапії (аспіпоказника імунозапального стану визначають вирин - 125мг на добу, кордарон 600мг на добу, вехідне значення концентрації ФНП- , яку вимірюють рошпірон 0,025г на добу, фуросемід 40мг 1 раз в 3 за відомою методикою, наприклад, як вказано радні з аспаркамом) ІАПФ, наприклад, еналаприла ніше (дивись п.2 опису, стор.4). малеат - 5мг на добу. Для оцінки терапевтичного ефекту призначеВихідне значення концентрації ФНПної дози ІАПФ через 3 тижні після лікування ХСН, 90,15пг/мл, що свідчить про підвищену (норма що обумовлена ідіопатичною дилатаційною карді42,57±5,56пг/мг) активність імунозапального прооміопатією, проводять додаткове визначення концесу та ступінь тяжкості стану цього хворого (ХСН, що обумовлена атеросклеротичним ушкодженцентрації ФНП- в сироватці крові. ням). Результати та оцінка: концентрація в сироватПризначають на тлі стандартної терапії (фуроці ФНП- становила 80,81пг/мл (зменшилася на семид - 80мг натще 2 дня, 2 дня перерва, дігоксин 13%, що менш, ніж 15%). Це свідчить про неефек- 0,25мг 1 раз на добу 5 раз за тиждень, верошпітивність призначеної дози ІАПФ, тому дозу підвирон 0,025г 1 раз на добу) ІАПФ, наприклад, еналащують до 7,5мг на добу. 7 18622 8 прил малеату - 7,5мг на добу. ної щільності. Через 3 тижні після лікування проводять додаЕхокардіоскопія: дилатація лівого шлуночка, значне зниження скорочувальної функції серця, ткове визначення концентрації ФНП- в сироватці ліве передсердя збільшено до 4,1см. Кінцевий крові. діастоличний розмір лівого шлуночка - 6,7см, кінРезультати та оцінка: концентрація ФНП- цевий діастоличний об’єм лівого шлуночка 81,14пг/мл (зменшилася на 10%, що менш, ніж 238мл, кінцевий систолічний розмір лівого шлуно15%). Це свідчить про неефективність призначеної чка - 5,7см, кінцевий систолічний об’єм лівого дози ІАПФ, тому дозу підвищують до 10мг на добу. шлуночка - 160мл, систолічний викид - 77, фракція Приклад 3. викиду - 32%, відсоток переднє-заднього скороХворий чоловік М., 56 років (історія хвороби чення - 15. №2764). До лікування проводять біохімічні дослідження Діагноз: ІХС: Післяінфарктний (1989, 1996, крові та визначають контрольні показники імуноза1997pp.) кардіосклероз. СН II Б ст., зі зниженою пального стану хворого. систолічною функцією лівого шлуночка, III функціЗгідно корисної моделі, у якості контрольного ональний клас. Гіпертонічна хвороба IIIст. показника імунозапального стану визначають виЖалоби на задишку при фізичному навантахідне значення концентрації ФНП- , яку вимірюють женні (сход на 2 поверх, ходьба до 200м), набряки за відомою методикою, наприклад, як вказано рана ногах. ніше (дивись п.2 опису, стор.4). В анамнезі: В 1989, 1996, 1997pp. переніс інфаркти міокарда. Гіпертонічна хвороба. Признаки Вихідне значення концентрації ФНП- станосерцевої недостатності (задишка при фізичному вить 92,46пг/мл, що свідчить про підвищену (норнавантаженні) почали турбувати з 1990p. Стан ма 42,57±5.56пг/мг) активність імунозапального погіршився на протязі останніх 3-х місяців, коли процесу та ступінь тяжкості стану цього хворого. почала прогресивно зростати серцева недостатПризначають на тлі стандартної терапії (аспіність, задишка виникала при менших навантаженрин - 125мг на добу, дігоксін 0,0001г 5 днів прийом нях. та 2 дня перерва, верошпирон 0,025г на добу, фуОб’єктивно: звертали на себе увагу ознаки серосемід 40мг 1 раз в 3 дні з аспаркамом) ІАПФ, рцевої недостатності - синюха губ. Над легенями: наприклад, еналаприл малеату - 5мг на добу. аускультативно послаблене везикулярне дихання, Для оцінки терапевтичного ефекту призначегипостатичні хрипи білатеральне нижче краю лоної дози ІАПФ через 3 тижні після лікування додатпаток. Межі відносної серцевої тупості: права - в IV ково визначають концентрацію ФНП- в сироватці міжребір’ї на 1см латеральніше від правого краю крові. грудини, верхня - в III міжребір’ї по лівій парастерРезультати та оцінка: концентрація ФНП- нальній лінії, ліва - в V міжребір’ї по лівій середнє72,23пг/мл (зменшилася на 21,9%, що перевищує ключичній лінії. Сердечна діяльність ритмічна, то15%). Це свідчить про ефективність призначеної ни приглушені, акцент II тону та систолічний шум дози ІАПФ, яку залишаємо в схемі лікування. на аорті. ЧСС=86уд. в хвил., пульс - 86 ударів за Технічний результат від використання корисхвилину, задовільних якостей, АД 100/60мм.рт.ст. ної моделі у медичній практиці. Живіт м’який, не болючій. Печінка на 3см нижче Використання корисної моделі, у порівнянні з краю реберної дуги. Набряки гомілок. прототипом, дозволяє контролювати і своєчасно Проводять загальноприйняті клінічні обстеоцінювати терапевтичний ефект призначених доз ження хворого, яке включає: ІАПФ при лікуванні ХСН різної етіології та врахоРентгентелебачення: помірний пневмосклероз вувати тяжкість стану хворого. А це, в свою чергу, в базальних відділах, венозний застій, корні струкбуде сприяти запобіганню прогресування ХСН, турні, синусі вільні. Діафрагма мобільна. Серце підвищенню виживаності хворих та дозволить помірно виражена гіпертрофія лівого шлуночка, зменшити потребу у повторних госпіталізаціях. кальціноз лівої коронарної артерії. Аорта підвище Комп’ютерна верстка В. Мацело Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601