Процес диференційованої діагностики та оцінки ефективності лікування стенокардії

Процес диференційованої діагностики та оцінки ефективності лікування стенокардії, який полягає у тому, що проводять загальноприйняті клінікоінструментальні обстеження хворих на ішемічну хворобу серця з нападами стенокардії, аналізують 3 20012 чини виникнення клінічної симптоматики стенокардії та не з'ясовується можливість наявності супутньої патології. Це зумовлено тим, що стенокардія у хворих на ІХС виявляється приступом болю зжимаючого або давлючого характеру, що локалізується частіше всього в області верхньої або середньої частини грудини, іноді ліворуч від неї. Біль може іррадирувати у ліву рук у, у ліву половину шиї і у обличчя, у нижню щелепу, у ліве вухо, в область лівої лопатки, іноді у праве плече або в обидва плечі та в обидві руки. Рідкісне біль розповсюджується у надчеревну область, у частину живота. Принаймні, епіцентр больових почуттів може знаходитися у будь-якому місці від нижньої шелепи до надчеревної області. Біль частіше всього провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом і полегшується завдяки прийому нітратів. При цьому ефект від лікування оцінюють на протязі не більш, ніж 5-7 хвилин (не більш, ніж 60 секунд, якщо використовують аерозольні форми нітратів). Початок болю рідкісне буває раптовим: звичайно біль поступово наростає, тримається декілька хвилин, потім раптово зникає. Захворювання органів травлення, зокрема гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), можуть погіршувати перебіг стенокардії у хворих на ІХС [Анохіна Г.А. Абдомінальний ішемічний синдром.\\ Сучасна Гастроентерологія. - 2005. - №1. С.42-47]. ГЕРХ може протікати з езофагальними рефлюксними приступами, ідентичними стенокардії. Це захворювання пов'язане з рефлюксом вмісту шлунку у стравохід. Вплив кислотного фактору, що призводить до зниження рН менш, ніж 4,0, та викликає розвиток ізжоги. При екстраезофагальних проявленнях можуть спостерігатися приступообразні загрудинні болі, що нагадують стенокардію. Уночі це болі пекучого характеру, що потребують прийняття вертикального положення, частково ці болі купіруються прийомом нітратів (тільки у вертикальному положенні). Відомий спосіб діагностики ГЕРХ, що здійснюють за допомогою інструментального дослідження езофагодуоденогастроскопія-ЕГДФС [див. Бабак О.Я, Фадеенко Г.Д. Гастроезофагальная рефлюксная болезнь // Киев: Итерфарма. - 2000. - 175с.]. При здійсненні діагностики у такий спосіб виділяють 3 варіанти езофагоскопічних проявів: це захворювання, при яких стравохід залишається без патологічних змін; ерозивна форма ГЕРХ і тяжкий перебіг захворювання - стравохід Баррета. Недоліком діагностики є те, що: - за даними езофагоскопії ерозії стравоходу спостерігаються тільки у 30%, а у більшості випадків визначають не ерозивні прояви ГЕРХ; - зондування з проведенням моніторування рН-метрії також може не перевищува ти фізіологічні відхилення рН в стравоході ( діагностичним критерієм ГЕРХ є рівень рН менш, ніж, 4,0 на протязі більш, ніж 1 година за добу). У деякої кількості хворих на ІХС ( гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, постінфарктна аневризма, прогресуюча стенокардія, порушення ритму серця) проведення езофагоскопії протипоказано, що обмежує область використання відомого інструментального способу діагностики ГЕРХ. 4 Крім цього, чутливість відомого інструментального способу недостатня (30-60%). Задача корисної моделі - розробити диференційований підхід до діагностики причин виникнення клінічної симптоматики стенокардії у хворих на ІХС, здійснити оцінку ефективності її лікування з врахуванням можливої наявності супутньої патології органів травлення, зокрема ГЕРХ, що забезпечить своєчасну діагностику та адекватне лікування як класичної стенокардії, так і нетипічних больових синдромів. А це, в свою чергу буде сприяти гальмуванню прогресування симптоматики стенокардії і запобіганню розвитку ускладнень (інфаркт міокарда, смерть ). Ця задача вирішується у процесі диференційованої діагностики та оцінки ефективності лікування стенокардії, у якому проводять загальноприйняті клініко-інструментальні обстеження хворих на ішемічну хворобу серця з приступами “постуральної" стенокардії, аналізують больові почуття у гр удинній клітині і призначають стандартну антиангінальну терапію. Відрізняючими ознаками корисної моделі, у порівнянні з прототипом, є такі: - усім хворим, у яких після лікування зберігаються приступи стенокардії, додатково проводять обстеження органів травлення; - і, при наявності протипоказань для езофагоскопії або сумнівних результатах, призначають спробну терапію інгібіторами протеїнової помпи у дозі 20мг 2 рази на добу перед їжею; - після 1-го тижня прийому препарату оцінюють ефективність лікування; - і, якщо приступи “постуральної" стенокардії припиняються, діагностують наявність гастроезофагальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ); - проводять стандартний курс лікування (ГЕРХ) інгібіторами протеїнової помпи з подальшим призначенням підтримуючої терапії у дозі 10мг на протязі 8 тижнів. Додаткове обстеження органів травлення і призначення спробної терапії інгібіторами протеїнової помпи усім хворим, у яких після лікування зберігаються приступи стенокардії, дозволило розробити диференційований підхід до діагностики причин виникнення клінічної симптоматики стенокардії у хворих на ІХС, здійснити оцінку ефективності її лікування з врахуванням можливої наявності супутньої патології органів травлення, зокрема ГЕРХ. Це зумовлено тим, що: на підставі власних результатів оригінальних досліджень, зіставлення даних про розповсюдженість ГЕРХ і того факту, що стенокардією страждають особи середнього і похилого віку, була припущена можливість наявності цієї патології у 60% хворих на ІХС. Крім цього, ряд препаратів, що призначають і які входять до стандарту фармакотерапії стабільної стенокардії (нітрати, аспірин, селективні бета-блокатори, вазоділататори) можуть провокувати рефлюкс за рахунок послаблення сфінктерів. Дослідження за запропонованою корисною моделлю були проведені у відділі атеросклерозу та ішемічної хвороби серця ДУ ”Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України" на 34 хворих на ІХС з 5 20012 приступами стенокардії у віці від 37до 88 років (середній вік 56,6±10,8 роки). Контрольну групу склали 28 здорових осіб, середній вік яких був (49,9±6,4 роки). Використання корисної моделі у медичній практиці забезпечить своєчасну диференційовану діагностику та адекватне лікування як класичної стенокардії, так і атипічних больових синдромів. А це, в свою чергу буде сприяти гальмуванню прогресування симптоматики стенокардії і запобіганню розвитку ускладнень (інфаркт міокарда, смерть). Статистичну обробку даних проведено на персональному комп'ютері методами варіаційної статистики з використанням пакетів програм "Statistica", "Microsoft Exel". Вірогідність різниць оцінювали за критерієм t-Ст'юдента. Взаємозв'язок між показниками встановлювали за коефіцієнтом кореляції Пірсона. Ступінь відтворюванності корисної моделі 95%. Запропоновану корисну модель здійснюють таким чином: 1. Проводять загальноприйняті клінікоінструментальні обстеження хворих на ішемічну хворобу серця з приступами стенокардії. Для цього при первинному звертанні у хворого проводять детальний аналіз больових почуттів у грудинній клітині з урахуванням анамнезу (включаючи опитування по вищевказаним супутнім захворюванням), зовнішнього огляду хворого (статура, форма грудної клітки, стан сполучної тканини), стану щитовидної залози, органів черевної порожнини, аускультація серця і великих судин. Здійснюють тонометрію на верхніх і нижніх кінцівках, пальпацію перекардіальної області, крапок Вебера. Визначають симптоми натягу шийних нервів. Проводять електрофізіологічні дослідження: реєстрацію та аналіз ЕКГ у стандартних відведеннях, ЕКГ у положенні лежачи і стоячи, навантажувальні, медикаментозні проби. У випадку обмежених умов інструментального оснащення може використовува тися тест із 6-хвилинною ходьбою. Холтеровське моніторування ЕКГ. Аналізують наявні клінічні аналізи (у тому числі - крові, сечі), флюорографію (наявність змін у легенях, тріщин ребер, кальціноз судин, збільшення тіні серця). Проводять рентгенографію шийногрудного відділу хребта. 2. Хворому призначають стандартну антиангінальну терапію, яка включає бета-блокатори, нітрати, дезагреганти (аспірин і/або клопідогрель), статини, інгібітори АПФ в індивідуально підібраних дозах. 3. Згідно з корисною моделлю, усім хворим, у яких після лікування зберігаються приступи стенокардії, додатково проводять обстеження органів травлення відомими методами, наприклад рентгеноскопії, езофагогастродуоденоскопії, моніторування рН-метрії [див. 2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастро-эзофальная рефлюксная болезнь. - К: Итерфарма, 2000. - 175 С.]. 4. При наявності протипоказань або "сумнівних" результата х призначають спробну терапію інгібіторами протеїнової помпи, наприклад рабеп 6 розол (Парієт) у дозі 20мг до їжі двічі на добу протягом тижня. 5. Після 1 тижня прийому препарату оцінюють ефективність лікування за наявністю загрудного болюпекучого характеру. 6. І якщо приступи "постуральної" стенокардії припиняються, діагностують наявність ГЕРХ і проводять стандартний курс лікування з подальшим призначенням підтримуючої терапії у дозі 10мг протягом 8 тижнів. Можливість здійснення даної корисної моделі підтверджується клінічними прикладами. Клінічний приклад 1. Хворий К., 65 років. При надходженні до клініки ДУ “Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України" хворий скаржився на стискуючі, пекучі загрудинні болі з іррадіацією в обидві руки, що виникають при незначному фізичному навантаженні (при ходьбі під гору, по сходах, при намаганні прискорити ходьбу). Біль поступово наростала та купіровалась після припинення навантаження або після прийому нітрогліцерину під язик протягом 1-2 хвилини. Крім цього, у спокійному стані при прийомі їжі, уночі у горизонтальному положенні виникають аналогічні болі, що потребують прийняття вертикального положення і полегшувалися після прийому нітрогліцерину. Пекучій загрудинний біль виникав також при наклоні тулоба. Із анамнезу: 14 місяців тому хворий переніс гострий Q-позитивний інфаркт міокарда (ІМ) в області задньої стінки лівого шлуночка. Біль ангінозного характеру відновилась протягом 3-х місяців після перенесеного ІМ. Хворий надійшов для підбору адекватної терапії. Об'єктивно: Проводять загальноприйняті клініко-інструментальні обстеження: ЕКГ у спокої, ультразвукове дослідження серця, тест толерантності до фізичного навантаження на велоергометрі. За даними ЕКГ-спокою визначені ознаки постінфарктного кардіосклерозу в області задньої стінки лівого шлуночка серця; за даними ультразвукового дослідження серця - гіпокінезія задньої стінки лівого шлуночка, гіпертрофія неуражених відділів міокарда, глобальна скоротливість не порушена. За результатами велоергометричної проби - толерантність до фізичного навантаження суттєво знижена (III функціональний клас). На підставі проведених досліджень встановлено діагноз: ІХС, стабільна стенокардія напруги і спокою, III функціональний клас. Постінфарктний в області задньої стінки лівого шлуночка і дифузний кардіосклероз. Серцева недостатність (СН) І ступеня, III функціональний клас, діастолічний варіант. Призначають стандартну антиангінальну терапію, що включає нітрати, бета-адренергічних рецепторів (атенолол 100мг/на добу), предуктал МР 35мг 2 рази на добу, аспекард 0,1г після їжі. Одержаний позитивний результат лікування: спостерігається підвищення толерантності до фізичного навантаження як за суб'єктивною оцінкою (відсутність потреби у додатковому прийомі нітрогліцерину, збільшення дистанції вільної ходьби), так і за об'єктивними даними - толерантність до фізичного навантаження (результати велоергометричної проби) відповідала II функціональному 7 20012 класу стабільної стенокардії напруги. В той же час, зберігаються приступи загрудинного пекучого болю в лежачому положенні, при нахилі тулуба, після прийому їжі. Згідно з корисною моделлю, хворому додатково проводять інструментальні дослідження органів травлення - рентгеноскопію стравоходу та шлунку. Результати рентгеноскопії: патології не виявлено. Було зроблено припущення про можливу наявність супутньої патології: гастроезофагальної рефлюксної хвороби. Тому для виявлення запальних та деструктивних змін слизової оболонки стравоходу проводять подальші дослідження шляхом езофагоскопії та рН-метрії. За даними езофагоскопії не виявлено ерозії стравоходу. За даними рН-метрії рівень рН в стравоході в середньому складав 4,7 (норма не менш, ніж 4,0). Отже це не виключає наявності у хворого не ерозивної форми гастроезофагальної рефлюксної хвороби при так званому “ніжному стравоході". Для здійснення диференційованої діагностики причин виникнення болю, що продовжуються після лікування стенокардії у хворого на ІХС, призначають спробну терапію інгібіторами протеїнової помпи, а саме П ариєт у дозі 20мг 2 рази на добу перед їжею. Після 2-х діб прийому препарату оцінюють ефективність лікування. У хворого припинились приступи загрудинного болю у горизонтальному положенні, уночі. Не спостерігалися псевдо ангінозні приступи пекучого загрудинного болю при нахилі тулуба. Хворий відмічає суттєве підвищення “якості життя" на тлі додатково призначеної терапії. Отримані результати свідчать, що попередній діагноз наявності суп утнього захворювання органів травлення, а саме ГЕРХ, підтверджується. Далі проводять стандартний курс лікування ГЕРХ інгібіторами протеїнової помпи: париєт 20мг на добу - 4 тижні з подальшим призначенням підтримуючої терапії у дозі 10мг на протязі 8 тижнів. А при відновленні приступів загрудинного болю терапію подовжують до 8-16 тижнів. Приклад 2. Хворий Г., 58 років, надійшов зі скаргами на болі, що давлять та печуть за грудиною з іррадіацією у надчеревну область, обидві руки, що виникають при фізичному навантаженні (підйом на 1 поверх сходів, при ходьбі під гору, при спробі прискорення ходьби). Болі поступово наростали і купіровалися при припиненні чи навантаженні прийомом нітрогліцерину протягом 1-2 хвилин. Крім того, аналогічні болі виникали в спокої при прийомі їжі, уночі. Вимагали прийняття вертикального положення і полегшувалися прийомом нітрогліцерину. Крім того, виникали болі, що печуть, за грудиною при нахилі тулуба. З анамнезу - 11 місяців тому переніс гострий Q-позитивний інфаркт міокарда в передньо Комп’ютерна в ерстка А. Крулевський 8 верхівкової області лівого шлуночка, що ускладнений постінфарктною аневризмою верхівкової області, постінфарктною поворотною стенокардією напруги. При додатковому обстеженні за даними ЕКГ, УЗД серця виявлені ознаки постінфарктного Q- позитивного кардіосклерозу передні-верхівкової області, аневризми верхівкової області лівого шлуночка. На підставі клінічних, інструментальних обстежень установлено діагноз: ІХС, стабільна стенокардія напруги і спокою, III функціональний клас. Постінфарктний Q-позитивний кардіосклероз у передні-верхівкової області лівого желудочка кардіосклероз. Постінфарктна аневризма серця. СН ІІ-А ст., Ill функціональний клас, зі зниженої систолічною функцією лівого шлуночка. Хворому призначають терапію: кардікет - ретард 40мг двічі на добу (7годин, 17 годин), предуктал-МР двічі на добу, локрен-20мг ранок, аспекард 0,1г після їжі. Після 1 тижня лікування стан трохи покращився: збільшилася дистанція вільної ходьби, зменшилася добова потреба в нітрогліцерині. У той же час, зберігалися приступи болю, що печуть за грудиною переважно в положенні лежачи, при нахилах тулуба, після прийому їжі. За даними рентгеноскопії стравоходу та шлунка патології не виявлено. Додаткових ендоскопічних обстежень на предмет виявлення ГЕРХ, через протипоказання, не проводилося. Додатково призначають пробну терапію, а саме Парієт у дозі 20мг двічі на добу. Через 3 дні прийому препарату припинилися приступи загрудного болю у горизонтальному положенні в нічний час, не відзначалося посилення ангінозних приступів після прийому їжі. Хворий відзначив істотне підвищення "якості життя" на тлі додатково призначеної терапії. З огляду на отриманий результат, продовжена курсова терапія з приводу суп утнього захворювання - ГЕРХ: Парієт 20мг на добу - 4 тижні, далі - терапія підтримуюча: 10мг 8 тижнів + 10мг за вимогою (при поновленні симптомів) - 8-16 тижнів. Технічний результат. Впровадження корисної моделі у медичну практику, у порівнянні з прототипом, дозволяє: - здійснити диференційовану діагностику причин виникнення клінічної симптоматики стенокардії у хворих на ІХС; - оцінити ефективність її лікування з врахуванням можливої наявності супутньої патології органів травлення, зокрема ГЕРХ; - забезпечити своєчасне та адекватне лікування як класичної стенокардії, так і атипічних больових синдромів. А це, в свою чергу буде сприяти гальмуванню прогресування симптоматики стенокардії і запобіганню розвитку ускладнень (інфаркт міокарда, смерть). Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601