Процес оцінки ефективності терапії статинами у хворих на ішемічну хворобу серця (іхс)

Процес оцінки ефективності терапії статинами у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), який полягає у тому, що при надходженні хворого до стаціонару досліджують натще в сироватці крові показники ЛІПІДНОГО обміну, як контрольні показники ефективності терапії до лікування статинами визначають концентрацію в крові продуктів метаболізму оксиду азоту N0, здійснюють оцінку функціонального стану ендотелію судин шляхом проведення проби з реактивною гіперемією (РГ), розраховують потокозалежну вазоди латацію, який відрізняється тим, що ефективність терапи статинами оцінюють у хворих на ІХС з нормоліпідемією, визначеною за показниками ЛІПІДНОГО обміну, додатково здійснюють оцінку в динаміці лікування статинами, за контрольні показники визначають концентрацію нітриту (NO2) та оцінюють потокозалежну вазодилатацію, яку розраховують як приріст діаметра плечової артерії в фазу РГ, виражений у відсотках до вихідного його значення в спокої (AD%), і, якщо до лікування статинами концентрація NO2 менша ніж Змкмоль/л та значення A D% плечової артерії менше ніж 10%, призначають статини (симвастатин) у дозі Юмг на добу, в динаміці лікування, через 2 тижні, повторно визначають вищевказані контрольні показники і при збереженні їх значень дозу симвастатину збільшують до 20 мг на добу, а якщо концентрація ІЧОз більша або дорівнює Змкмоль/л та значення Д D% більше або дорівнює 10%, продовжують терапію статинами за попердньою схемою ю о Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до кардіологи і може бути використана при амбулаторному лікуванні і спостереженні за хворими, а також у стаціонарних умовах для оцінки ефективності терапії статинами у хворих на ІХС з нормоліпідемією За нашого часу низкою багатоцентрових досліджень доведено, що призначення статинів хворим на ІХС зменшує ризик головних судинних подій, що неможливо пояснити лише їх ліпідзалежним ефектом Актуальним є оцінка ефективності призначення статинів хворим на ІХС з нормальними показниками холестерину [Грацианский Н А Применение статина (симвастатина) показано всем больным с высоким риском осложнений коронарной болезни сердца независимо от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности // Кардиология " 2003 №4 -С 84-85] Відомий спосіб оцінки ефективності терапії статинами у хворих на ІХС [Балахонова Т В , Погорелова О А , Сусеков А В и др Влияние аторвастатина на функциональное состояние эндотелия у больных с наследственной гиперхолестеринемией // Кардиология - 2002 №1 -С 15-21] - обраний за прототип Сутність прототипу при надходженні хворого до стаціонару з сімейною пперхолестеринемією 2а типу у якості контрольних показників ефективності лікування статинами визначають в плазмі крові концентрацію продуктів метаболізму оксиду азоту (І\Ю)-нггритів/нггратів-методом високоефективної О) 7059 рідинної хроматографії, та оцінюють функцію ендотелію неінвазивним методом, розраховуючи величину потікзалежної вазоділатаціі (ПЗВД) плечової артерії за допомогою ультразвука високого дозволу Усім хворим з сімейною пперхолестеринемією 2а типу призначають аторвастатин у дозі 20мг на добу Оцінку ефективності терапії статинами здійснюють через 12 тижнів за значеннями концентрації нітритів/нітратів та розраховуючи величину потікзалежної вазоділатаціі (ПЗВД) плечової артерії Недоліками прототипу є те, що - спосіб не передбачає можливість корегування дози статинів (аторвастатину) у динаміці лікування До того ж спосіб оцінки ефективності призначення статинів здійснюється лише у хворих на ІХС з пперхолестеринемією - спосіб є більш дорогокоштовним та трудомістким, це обумовлено тим, що метод високоефективної рідинної хроматографії для визначення концентрації продуктів метаболізму оксиду азоту (N0) - нітритів / нітратів є дорогокоштовним, а розрахування концентрації нітритів і нітратів потребують більшої КІЛЬКОСТІ коштів на реактиви і займають більше часу у лаборантів на визначення цих обох показників В основу корисної моделі поставлена задача розробити такий процес оцінки ефективності терапії статинами, у якому вибір мінімально оптимальної КІЛЬКОСТІ біохімічних показників із збереженням об'єктивності досліджень та одночасне проведення динамічного спостерження за функціональним станом ендотелію на фоні пполішдемічної терапії дозволить спростити процес оцінки, оцінити ефективність лікування статинами хворих на ІХС з нормоліпідемією, а також корегувати дозу призначених статинів у динаміці лікування А це, в свою чергу, забезпечить своєчасний підбір індивідуальної тактики лікування статинами Поставлена задача вирішується у процесі оцінки ефективності терапії статинами у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), який полягає в тому, що при надходженні хворого до стаціонару досліджують натще в сироватці крові показники ЛІПІДНОГО обміну, як контрольні показники ефективності терапії до лікування статинами визначають в крові концентрацію продуктів метаболізму оксиду азоту N0, здійснюють оцінку функціонального стану ендотелію судин шляхом проведення проби з реактивною гіперемією (РГ), розраховують потокозалежну вазодилатацію Відрізняючими ознаками корисної моделі, у порівнянні з прототипом, є те, що - ефективність терапії статинами оцінюють у хворих на ІХС з нормоліпідемією, визначеною за показниками ЛІПІДНОГО обміну, - додатково здійснюють оцінку в динаміці лікування статинами, - у якості контрольних показників визначають концентрацію нітриту (NO2) та оцінюють потокозалежну вазодилатацію, яку розраховують як приріст діаметру плечової артерії в фазу РГ, виражений у відсотках до вихідного його значення в спокої AD%, -1 якщо до лікування статинами, концентрація нітритів (N02) менше, ніж 3 мкмоль/л та значення AD% плечової артерії менше, ніж 10 % призначають статини (симвастатин) у дозі 10мг на добу, - в динаміці лікування, через 2 тижні, повторно визначають вищевказані контрольні показники, і при збереженні їх значень дозу симвастатину збільшують до 20мг на добу, - а якщо концентрація N02 більше або дорівнює Змкмоль/л та значення AD% більше або дорівнює 10 %, продовжують терапію статинами за попердньою схемою Вибір у якості контрольного показника метаболізму оксиду азоту (N0)- нітриту (ІЧОг) забезпечує об'єктивну оцінку ефективності в динамиці лікування статинами і спрощення процесу оцінки Це обумовлено тим, що нітрити є універсальним маркером ендогенного оксиду азоту і характеризують функціональний стан ендотелію, а саме, порушення балансу між вазодилатуючими та вазоконстрикторними медіаторами У власних дослідженнях на групі здорових добровольців встановлено, що нормальний рівень N02 у плазмі крові встановлює Змкмоль/л Дослідження запропонованого процесу проведені в інфарктному відділенні Інституту терапії АМН України на ЗО хворих на ІХС з нормоліпідемією Контрольну групу складають 20 практично здорових осіб Використання запропонованого процесу в практиці охорони здоров'я дозволяє оцінити ефективність лікування статинами ІХС у хворих з нормоліпідемією, а також корегувати дозу призначених статинів у динаміці лікування Запропонований процес здійснюється в такій ПОСЛІДОВНОСТІ 1 При надходженні хворого на ІХС до стаціонару, досліджують натще в сироватці крові показники ЛІПІДНОГО обміну Для цього беруть кров із кубітальної вени, проводять біохімічне дослідження ферментативним методом на планшетному фотомертрі і визначають такі показники ЛІПІДНОГО обміну, як загальний холестерин (ЗХ), холестерин ліпопротеїдів низької щильності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької ЩІЛЬНОСТІ (ХС ЛПДНЩ), тригліцериди (ТГ) 2 За показниками ЛІПІДНОГО обміну визначають групу хворих на ІХС з нормоліпідемією, у якої і оцінюють ефективність терапії статинами 3 До лікування статинами хворих на ІХС з нормоліпідемією, у якості контрольних показників ефективності терапії статинами, визначають в плазмі крові концентрацію нітритів - N02 реактивом Грісса (фотометричний метод) [автори Ванханен В Д , Суланова Г А , Техника санитарногигиенических исследований, Киев, «Вища школа», 1983г, с236-237] 2 Проводять пробу з реактивною гіперемією (ендотелійзалежна реакція), розраховують потікзалежну дилатацію, як відношення зміни діаметру плечової артерії в фазу реактивної гіперемії до діаметру артерії в спокої, вираженому в процентах до початкового діаметру (AD%) [Celemajer D S , Sorensen К Е , Gooch V M et al Non-invasive detection of endothelial disnmction in children and adults at risk atherosclerosis // Lancet-1992Vol340-P 1111-1115] 7059 3. При показниках нітритів (NO2') менше,' ніж Змкмоль/л та значенні AD % менше, ніж 10% призначають симвастатин у дозі 10мг на добу. 4. Через 2 тижні повторно вимірюють і розраховують вище означені показники - NCV та AD %. 5. При збереженні концентрації NO2 менше, ніж Змкмоль/л та значенні AD% менше, ніж 10 % дозу симвастатитну збільшують до 20мг на добу. 6. Якщо концентрація NO2" більша, або дорівнює Змкмоль/л та значення AD% більше, або дорівнює 10%, продовжують терапію за попередньою схемою. Можливість здійснення запропонованого способу підтверджується клінічними прикладами. Приклад 1 Хворий К., 51 рік. Історія хвороби №664. Клінічний діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія напруги III ФК. Постінфарктний (1999-О-задній інфаркт міокарда) кардіосклероз. Ппертонична хвороба Нет. Ппертензивне серце (гіпертрофія лівого шлуночка). Серцева недостатність ІІ-Аст. зі збереженною систолічною функцією лівого шлуночка II функціональний клас. На час госпіталізації хворий скаржився на біль за грудиною, пекучого характеру, що виникав при фізичному навантаженні (ходьба за прискореним темпом до 500м), що тривав до 5хв. Біль припинявся після прийому нітрогліцерину (добова потреба препарату складала 6 таблеток). Із анамнезу: ангінозний біль турбує хворого на протязі 7-ми років. Регулярно приймає атенолол. Останні 2 тижні ефективність лікування перестала бути достатньою: знизилася толерантність до навантажень, збільшилася кількість нападів стено-кардії. Результати объективного обстеження: загальний стан відносно задовільний. Шкіряні покрови звичайного кольору. Над легенями везикулярне дихання. Межі відносної серцевої тупості-лівана 1,5см назовні від лівої середньо-ключичної лінії. Серцева діяльність ритмічна, тони приглушені. ЧСС 64 уд. за хв., AT 140/80мм рт.ст. Живіт м'який, безболісний. Периферійні набряки відсутні. ЕКГ: ритм синусовий. Гіпертрофія міокарду лівого шлуночку. Рубцеві зміни задньої стінки ЛШ. Клінічний аналіз крові, сечі, глюкоза крові, показники ліпідного обміну у межах норми. Згідно корисної моделі визначають у хворих на ІХС з нормоліпідемією показники концентрації продуктів метаболізму оксиду азоту (NO)- нітритів (NO 2 ) фотометричним методом за допомогою реакції Грісса. Концентрація NO2" дорівнює 2,8мкмоль/л (норма - Змкмоль/л), що вказує на дисфункцію ендотелію судин. Проба з реактивною гіперемією (ендотелійзалежна реакція), розраховують потікзалежну дилатацію, рівну відношенню зміни діаметру плечової артерії в фазу реактивної гіперемії до діаметру артерії в спокої, вираженому в процентах до початкового діаметру (AD %):8,69%, що менше, ніж 10%. Була призначена терапія: на фоні базисної терапії, що включала нітрати, аспірин, бета блокатори, інгібітори АПФ був призначений симвастатин у дозі Юмг. У динаміці лікування, через 2 тижні, згідно запропонованої корисної моделі, було проведене повторне визначення концентрації нітритів (NO2~) та AD %. Значення показників наступні: NO2" = Змкмоль/л; AD %=11,1 %. Із щоденника історії хвороби: добова потреба у нітрогліцерину зменшилася до 3-х таблеток. Висновок: Використання процесу оцінки ефективності у медичній практиці дозволяє за визначеними контрольними показниками і їх оцінкою, призначати статини хворим на ІХС з нормоліпідемією. Приклад 2 Хворий Л., 55 років. Історія хвороби №462. Клінічний діагноз: ІХС. Стабільна стенокардія напруги III ФК. Постінфарктний (Q-задньої стінки лівого шлуночка інфаркт міокарду) кардіосклероз. Ппертонична хвороба Пст. Ппертензивне серце (гіпертрофія лівого шлуночка). Серцева недостатність ІІ-Аст. зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка III функціональний клас. На час госпіталізації хворий скаржився на біль стискуючого характеру, який виникає при фізичній напрузі, триває до 10хв. Біль проходе після прийому нітрогліцерину (добова потреба 7 таблеток). Із анамнезу: ангінозний біль турбує хворого на протязі 5-ти років. Регулярно приймає бісопролол. Погіршення стану останні 3 тижні: знизилася толерантність до навантажень, збільшилася кількість нападів стенокардії. Результати об'єктивного обстеження: загальний стан відносно задовільний. Шкіряні покрови звичайного кольору. Над легенями везикулярне дихання. Межі відносної серцевої тупості-ліва-на 1,0см назовні від лівої середньо-ключичної лінії. Серцева діяльність ритмічна, тони приглушені. ЧСС 62 уд. за хв., AT 135/75мм рт.ст. Живіт м'який, безболісний. Периферійні набряки відсутні. ЕКГ: ритм синусовий. Гіпертрофія міокарду лівого шлуночку. Неповна блокада задньої гілки лівої ніжки п. Пса. Рубцеві зміни задньої стінки лівого шлуночку. Клінічний аналіз крові, сечі, глюкоза крові, показники ліпідного обміну у межах норми. До та після 2-х тижневого лікування статинами, згідно корисної моделі, визначають контрольні показники. До лікування концентрація NO2" 2,5мкмоль/л. AD % - 7,7%. Призначають на тлі базової терапії, що включає нітрати, аспірин, бета-блокатори, інгібітори АПФ симвастатин у дозі 10мг. В динаміці лікування, через 2 тижні, змінені значення контрольних показників NO2" з 2,5 до 2,8мкмоль/л; та AD % з 7,7 до 9,7%, що свідчить про неефективність терапії. Дозу симвастатину збільшують до 20мг на добу . Висновок: Використання процесу оцінки ефективності лікування цієї категорії хворих дозволяє корегувати дозу призначених статинів у динаміці лікування. Технічний результат. 7 7059 8 Використання запропонованої корисної морих на ІХС не тільки з пперхолестеринемією, але делі в медичній практиці, у порівнянні з прототий з нормоліпідемією, пом, забезпечує - крім того, процес, що заявляють, є більш - своєчасний підбір індивідуальної тактики ліефективним, технічно достатньо простим та мокування статинами, же бути виконаним у закладах практичної охоро- розширює сферу застосування, а саме, дає ни здоров'я Процес безпечний для пацієнтів, не можливість оцінювати ефективність терапії хвовимагає дефіцитних матеріалів та дорогих реактивів і, ВІДПОВІДНО, є економічним Комп'ютерна верстка Н Лисенко Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601