Спосіб панкреатоєюноанастомії при панкреатодуоденальній резекції

Спосіб панкреатоєюноанастомії, при панкреатодуоденальній резекції, що містить накладання швів на куксу підшлункової залози (ПЗ), який відрізняється тим, що використовують опорні шви, що накладають крізь капсулу підшлункової залози 3 20334 час відновлювального етапу при ПДР у такий спосіб. Куксу худої кишки через отвір у брижах ободової кишки підводять до кукси ПЗ, на задню губу накладають серозно-капсулярні шви, захоплюючи серозну оболонку кишки й капсулу ПЗ на 2-2,5см від краю її розрізу, потім - на передню губу. При накладенні на передню стінку серознокапсулярних швів кукса ПЗ трохи інвагінується. Протоку ПЗ ушивають ізольовано на дренажі, виведеному на передню черевну стінку з використанням методу підвісної єюностомії. Причинами, що перешкоджають досягненню необхідного технічного результату, є наступні. Поперше, усі шви проходять через тканину ПЗ, тому цей спосіб є травматичним. Місця проколів при накладенні швів і самих швів є джерелами просочування ферментів по типу феномена "ґнота" в інтерстиціальну тканину і парапанкреатичну клітковину, що може бути найбільш імовірною причиною розвитку післяопераційного деструктивного панкреатиту. По-друге, залишається велика погроза інфікування ПЗ умістом кишечнику, виникнення післяопераційного панкреонекрозу, неспроможності швів анастомозу й утворення зовнішнього панкреатичного й кишкового свища. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу панкреатоєюноанастомії при панкреатодуоденальній резекції, в якому за рахунок використання опорних швів, що проходять через парапанкреатичну клітковину і пасма сальника, досягається забезпечення герметизації і надійності анастомозу з мінімальною травматизацією тканини ПЗ навіть при м'я кій, "соковитій" ПЗ. Поставлена задача вирішується у способі панкреатоєюностомії при панкреатодуоденальній резекції, що містить накладання швів на куксу підшлункової залози, згідно з корисною моделлю, використовують опорні шви, що накладають крізь капсулу підшлункової залози і парапанкреатичну клітковину на 1,5см дистальніше рівня резекції, резекцію голівки підшлункової залози виконують клиноподібно на рівні її перешийка, накладають Пподібні гемостатичні шви на її куксу, худу кишку ушивають наглухо і підводять до кукси підшлункової залози кінець-в-кінець, формування прецизійного панкреатикоєюноанастомозу здійснюють крізь крапковий прокол у куксі худої кишки на фіксованому ніпельному стенті, виведеному назовні у виді мікроєюностоми, накладають інвагинуючі опорні Пподібні шви через парапанкреатичну клітковину та пасмо сальника. Використання клиноподібної резекції голівки ПЗ на рівні її перешийка дозволяє накласти гемостатичні шви на її куксу, які використовуються надалі для формування задньої губи ПЄА. Формування прецизійного панкреатикоєюноанастомоза через крапковий прокол у к ульті худої кишки на фіксованому ніпельному стенті, виведеному назовні у виді мікроєюностоми, дозволяє уникнути рефлюксу кишкового вмісту в протоку ПЗ і забезпечує її декомпресію. Накладення інвагинуючих опорних П-подібних швів через клітковину і пасмо сальника дозволяє уникнути додаткової травматизації тканини ПЗ і забезпечити герметизацію ПЄА. Сутність запропонованого способу пояснюють 4 Фіг.1-5. Заявлений спосіб ПЄА здійснюють наступним чином. Перед резекцією голівки ПЗ по верхній і нижній поверхні тіла ПЗ накладають два гемостатичних опорних шви (Фіг.1), що проходять через капсулу ПЗ і парапанкреатичну клітковину на 1,5см дистальніше рівня резекції. Ці лігатури, які накладені атравматичними голками із застосуванням ниток типу "Dexon-3,0", не зрізають, беруть на трималки, щоб застосувати їх для накладення крайніх інвагинуючих швів ПЄА. Перетинають ПЗ на рівні перешийка клиноподібно убік від пухлини. На куксу ПЗ вище і нижче протоки накладають по два гемостатичних П-подібних шви (Фіг.2), що зав'язують на задній поверхні кукси і надалі використовують для формування задньої губи ПЄА з куксою худої кишки. Останню попередньо ушивають наглухо і підводять до кукси ПЗ кінець-в-кінець. Крапкове розкривають її просвіт. Накладають за допомогою 4-х швів, що розсмоктуються, (атравматичний "дексон" №3) панкреатикоєюноанастомоз на ніпельному хлорвініловому фіксованому стенті (діаметр 3-4мм), дистальний кінець якого виводять назовні через мікроєюностому (Фіг.3, 5). Передню губу інвагинують і фіксують за допомогою накладених раніше опорних швів і П-подібних швів по передній поверхні ПЗ (Фіг.4), прошитих через пасмо сальника, капсулу ПЗ дистальніше лінії резекції на 1,5см і серозно-м'язовий шар стінки худої кишки. Приклад 1. Хворий С., 61 рік, госпіталізований у клініку в ургентному порядку у важкому стані з діагнозом - рак голівки ПЗ T3N2M0, механічна жовтяниця. Хворому на другий день надходження зроблена операція - ПДР. Використано запропонований спосіб ПЄА. У 1-у добу після операції відзначено відносно «спокійний живіт», у хворого відсутні ознаки печінкової недостатності та панкреатиту, що підтверджено лабораторними показниками: білірубінемія - 142,22мкмоль/л, загальний білок - 55г/л, ACT - 2,08ммоль/л×год, АЛТ 3,8ммоль/л×ч, лейкоцитоз 14,8-10%, паличкоядерні нейтрофіли - 6%, діастаза сечі - 128 Од. Імунологічні показники: Т-лімфоцити - 23% (N 49-79%), Тсупресори - 5% (N 5-20%), автоімунні антитіла - 18 (N до 10) ум. од., гемолізини - 1,3 (N 0,2-0,8) ум. од. На фоні вираженого імунодефіциту в хворого на 3-у післяопераційну добу поліпшився загальний стан, прояснилася свідомість, з'явилася перистальтика кишечнику, при цьому білірубінемія знизилася до 67,4мкмоль/л, Т-лімфоцити зросли до 36%, гемолізини знизилися до 0,44 ум. од., діастаза сечі знизилася до 32 Од. На 4-у добу хворий був переведений у загальну палату, на 7-у добу відбулася нормалізація лабораторних, у т.ч. імунологічних показників, було видалено дренажний стент протоки ПЗ. На 15-у добу хворий виписаний з клініки з видужанням. Приклад 2. Хворий О., 41 рік, надійшовши в клініку з діагнозом - рак термінального відділу холедоху T3N3M0, механічна жовтяниця. Після встановлення діагнозу на УЗД та ЕРХПГ хворому на 3 добу виконана ендоскопічна папілотомія, що успіху не мала. Зберігалися біль та іктеричність шкіри та склер, загальний білірубин - 272,1мкмоль/л. На 5 добу хворому зроблена операція - лапаротомія, 5 20334 ПДР, під час якої виконали запропонований ПЄА. У найближчому посліопераційному періоді стан хворого був важкий, але стабільний: білірубінемія до 175,7мкмоль/л за рахунок непрямої фракції, діастаза сечі - 164 Од., підвищені трансамінази на фоні вираженого імунодефіциту: Т-лімфоцити 24% (N 49-79%), Т-лімфоцити в абсолютних числах 480 (N 674-1958), Т-хелпери 18% (N35-69%). На 3 добу після операції на фоні зниження інтоксикації та жовтяниці у хворого відзначено зниження білірубінемії до 93,1мкмоль/л, збільшення Тлімфоцитів до 41%, поліпшення стану, поява активної перистальтики, зниження дебіту по дренажі. Хворий був переведений у загальну палату. Через 7 діб видалено дренаж протоки ПЗ. На 18 добу в 6 задовільному стані хворий виписаний. Спосіб ПЄА, що заявляється забезпечує як ефективну герметичність, так і надійність, його можна використовувати при всіх станах ПЗ на відтворювальному етапі ПДР. ПЄА, що виконують у відповідності зі способом, що заявляється, не виявляє негативної дії на гомеостаз та стан життєво важливих органів та систем, тому його доцільно застосовувати при м'якій ПЗ. Використання опорних швів у відзнаку від існуючих дозволяє не травмувати тканину ПЗ. Це дозволяє значно скоротити кількість післяопераційних ускладнень та летальність у хворих з обструктивними захворюваннями панкреатодуоденальної зони, радикальне лікування яких потребує виконання ПДР. 7 Комп’ютерна в ерстка А. Крулевський 20334 8 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601