Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки

Изобретение относится к области медицины, а именно, к онкопроктологии и может быть использовано для хирургического лечения больных раком нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. Известен способ хирургического лечения больных раком нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки путем сохранения подкожной порции наружного сфинктера. По общепринятым правилам производят мобилизацию сигмовидной и прямой кишки до мышц тазового дна, со стороны промежности омегообразным доступом рассекают кожу вокруг ануса, отсепаровывают кожный лоскут с анальным кольцом, в котором сохраняют подкожную порцию наружного сфинктера. Прямую кишку с замыкательным аппаратом (кроме подкожной порции) и опухолью удаляют, мобилизованную толстую кишку низводят на промежность в тоннель, образовавшийся после удаления прямой кишки и через отсепарованный ранее лоскут на питающей ножке с сохраненной подкожной порцией продевают низводимую кишку, лоскут возвращают в прежнее положение и фиксируют к перианальной области узловыми швами, низведенную кишку фиксируют к лоскуту отдельными узловыми швами [1]. Данный способ, выбранный в качестве способа-прототипа, имеет ряд недостатков. При отсепарировании кожного лоскута с подкожной порцией наружного сфинктера происходит нарушение трофики и иннервации сохраняемой порции, что ведет к нарушению сократительной функции. Низводимая кишка протягивается через сохраненную подкожную порцию вместе со своей брыжейкой, что ведет к перерастягиванию подкожной порции, в результате чего нарушается ее сократительная активность, а брыжейка толстой кишки при этом не позволяет полностью смыкать просвет толстой кишки. Недостатком данного способа-прототипа является также то, что он не применим при опухолевом поражении подкожной порции наружного сфинктера. Наиболее близким техническим решением заявляемому способу, позволяющему удалять опухоль анального канала, является брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, состоящая из внутрибрюшной мобилизации сигмовидной и прямой кишки и промежностного удаления прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом. Промежностную рану зашивают наглухо, а толстую кишку выводят на переднюю брюшную стенку в виде колостомы, через которую осуществляется эвакуация кишечного содержимого. Недостатком известного способа является отсутствие замыкательного аппарата и, вследствие этого, отсутствие естественного пассажа кишечного содержимого. В основу заявляемого способа поставлена задача хирургического лечения рака нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, в том числе и при поражении анального канала путем демукозации анального канала и резекции опухоли прямой кишки с последующим низведением толстой кишки в анальный канал и поворотом ее дистального участка на 90 - 180 градусов путем подшивания леваторов к противолежащим стенкам кишки, что дает возможность усилить замыкательную функцию за счет уменьшения ее просвета. Сущность заявляемого способа состоит в следующем. В брюшной полости по общепринятой методике производится мобилизация сигмовидной и прямой кишки до мышц тазового дна. Со стороны промежности производится демукозация анального канала и выделение опухоли, прямая кишка с иссеченной опухолью и вышележащим сигмовидным отделом толстой кишки через демукозированный анальный канал низводится на промежность, опухоль отсекается, отступая от ее верхнего края на 10 - 12см. Самый дистальный жизнеспособный участок низведенной кишки (трансплантата) помещают в анальный канал. Пересеченные во время демукозации анального канала и резекции прямой кишки и предварительно взятые на лигатуры леваторы подшивают к противолежащим стенкам низведенной толстой кишки (трансплантата) на участке, расположенном в анальном канале. Левый леватор подшивают к передне-правой полуокружности, правый - к задне-левой полуокружности. Выходное отверстие низведенной кишки, выполняющее функцию ануса, фиксируют на уровне перианальной кожи и к самой коже отдельными узловыми швами для исключения его (ануса) смещаемости вокруг оси. Новым в заявляемом способе является методика фиксации леваторов к низведенной кишке. Реализация способа осуществляется тоническим сужением просвета низведенной толстой кишки в проекции анального канала, которое происходит вследствие сокращения леваторов, подшитых к противолежащим сторонам низведенной кишки. Леваторы при своем сокращении поворачивают по оси участок толстой кишки в анальном канале относительно неподвижно фиксированного к перианальной коже выходного отверстия (ануса), чем создают периодическое тоническое замыкание просвета кишки, синхронное с сокращениями леваторов. Это позволяет заменять аноректальный угол, разрушаемый при брюшно-анальной резекции прямой кишки. Сущность заявляемого способа поясняется иллюстрациями (фиг.1 - 3). Пример. Больной К., 56 лет, история болезни №23267, поступил в клинику с диагнозом "Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки". Диагноз подтвержден морфологически, рентгенологически. Больной прошел полный курс обследования, получил интенсивный предоперационный курс лучевой терапии. Противопоказаний к операции не выявлено. Больному выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал по предлагаемой методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 - е сутки больной выписан из отделения. Контрольный осмотр больного был проведен через 3 месяца. Субъективно больной отмечал удовлетворительную замыкательную функцию. Объективная оценка проводилась методом сфинктерометрии, ее показатели достигли 75 - 80% от дооперационного уровня. При ректальном осмотре и ректероманоскопии рубцовых изменений и деформаций низведенной кишки не обнаружено. С использованием данного способа оперировано 5 больных в возрасте от 56 до 67 лет с локализацией опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах.