Спосіб діагностики фетоплацентарної недостатності за функціональними і морфологічними змінами у вагітних, хворих на туберкульоз

Корисна модель відноситься до галузі медицини, а саме до акушерства і гінекології і може бути використана в клініці, науково-практичній діяльності та дослідній роботі. У способі представлені дані перебігу вагітності та порушень фетоплацентарної недостатності (ФПН) у жінок, хворих на туберкульоз. Цей процес в період гестації та під час вагітності призводить до суттєвих морфологічних і функціональних порушень фетоплацентарної недостатності (ФПН). Нами показана значимість оцінки (ФПН) для її раціонального лікування та профілактики. Туберкульоз у вагітних привертає все більшу увагу у зв'язку з погіршенням загальної епідеміологічної ситуації як у світі, так і в Україні [1, 2]. Покращення соціального забезпечення матерів, що народжують в умовах складної демографічної ситуації в Україні зумовило до зростання числа вагітності і пологів у соціально незабезпечених верств жіночого населення, особливо, у жінок хворих на туберкульоз. Вагітність призводить до мобілізації всіх систем організму, обтяжує загальний стан хворих, а загострення туберкульозу та його первинне виникнення частішають у першій половині вагітності [3, 5, 7]. Активації туберкульозного процесу сприяє також гормональна перебудова у вагітних, оскільки до гормонального обміну залучається плацента [8, 10, 11]. Низькі концентрації плацентарних гормонів у вагітних, у хворих на туберкульоз, вказують на несприятливі умови щодо функціонування ФПН, порушень гемодинаміки у плаценті та розвитку фетоплацентарної недостатності, що негативно впливає на антенатальний розвиток плода і спричиняє високий перинатальний ризик [4, 6, 8, 9]. З огляду на тенденцію до зростання частоти вагітності на тлі активного туберкульозу, прояви штамів мікобактерій туберкульозу поліризистентних до проби туберкульозних засобів, росту числа невиліковних і летальних випадків проблема вимагає нагального вирішення. Було проведено аналіз 86 історій пологів, карт вагітних та амбулаторних карт жінок, хворих на туберкульоз за період 2000-2006 роки. Вивчено перебіг вагітності та проведена оцінка стану ФПН на основі анамнезу життя, захворюваності на туберкульоз, гінекологічного і акушерського анамнезу, перебігу даної вагітності та стану плода. Обстеження проводили відповідно до Наказу МОЗ України №503 від 28.12.2002 року. Функціональний стан ФПН оцінювали за допомогою ІФА тест-систем, стан ФПН та біофізичну активність плода визначали за результатами ультразвукового дослідження (УЗД) апаратом Alloka-1100, оцінка стану плода проводилася монітором Fieta Care (AP)-3365. Макроскопічну характеристику плаценти виконували за оцінкою її параметрів: об'єм, середня товщина, периметр, форма (показники: площинно-товщинний індекс, ексцентриситет еліпса) та площина найбільшого перерізу. Для гістологічного, гістохімічного та бактеріоскопічного дослідження матеріал фіксували у 10%-му розчині нейтрального забуференого формаліну, зневоднювали у спиртах висхідної концентрації, заливали у парафін з наступним отриманням гістологічних зрізів 5 мікрометрів завтовшки. Останні після депарафінізації з оглядовою метою фарбували гематоксиліном і еозином, а для оцінки стану сполучнотканинних волокон, базальних мембран та відкладань фібрину - хромотропом 2Б - світловим зеленим з дофарбуванням залізним гематоксиліном Бруссі. У цих же препаратах для мікроскопічної верифікації відкладання нерозчинних солей кальцію (кальцитатів) проводили інфрачервону мікроскопію. З метою ідентифікації кислотостійких бактерій (якими є мікобактерії туберкульозу) застосовували методику Циль-Нільсена з наступною бактеріоскопією препаратів з масляною імерсією (імерсійний об'єктив 100x). Ретроспективний аналіз захворюваності на туберкульоз вагітних показав, що дисемінований туберкульоз легень мав місце у 53 хворих, вогнищевий - у 22 та 11 -фіброзно-капілярний. Первинний туберкульоз спостерігався у 63 хворих, вторинний - у 23, в тому числі активація туберкульозного процесу під час вагітності - у 7 жінок і виділення МБТ під час ва гітності і пологів у 5 пацієнток. На диспансерному обліку в протитуберкульозному диспансері перебували 74 жінки до вагітності із них у 17 проведена сегментарна резекція легень, у 2-х лотектомія після попередніх вагітностей. Вік хворих коливався від 23 до 46 років. Тривалість туберкульозного захворювання від 2-х до 9,5 років. Серед всіх жінок понад 80 пацієнток отримували специфічне лікування. Резистентність до одного з хіміопрепаратів виявлена у 34 жінок, до двох - у 14, до трьох - у 6 хворих. З диспансерного нагляду в протитуберкульозному диспансері до вагітності знято 19 жінок. Флуорографічне обстеження після пологів проводилося всім породіллям. Контрольну груп у склали 32 вагітні, соматично здорові віком від 19 до 43 років. Аналіз ускладнень під час вагітності показав, що у хворих на туберкульоз фетоплацентарна недостатність зустрічалася у 6,5 раза частіше ніж у контрольній групі, анемія вагітних - у 4,2 раза. Загроза передчасних пологів - у 2,7 рази. Токсикоз першої половини вагітності - у 1,9 рази. Фетоплацентарна недостатність у 90,2% випадків супроводжувала вагітність на тлі перенесеного туберкульозу, а у 79,2% - хронічна ФПН. УЗД плода в терміні 18-20 та 24-26 тижнів вагітності показало задовільний стан ФПН у 34,4% вагітних, що хворіли на туберкульоз. У 33,6% відмічалася та чи інша патологія плаценти і гіпер- або гіпоплазія, наявність кальцинатів, передчасне або сповільнене її дозрівання. Аналіз кардіотокограм показав, що задовільний стан плода (8-9 балів за Фішером) спостерігався лише у 55,6% вагітних. У 44,4% випадків оцінка за Фішером була нижчою 7 балів. У 33-34 тижні вагітності стан ФПН оцінювали за допомогою доплерометрії. Лише у 11 вагітних не спостерігалися гемодинамічні порушення. У переважної більшості - 59 вагітних виявлялися патологічні криві кровотоку в маткових та спіральних артеріях з невисокими значеннями діагностичного компонента та підвищенням якісних показників кровотоку, що перевищували на 28-30% фізіологічні величини. Індекси судинного опору переважали такі у здорових вагітни х на 32-35%, а дикротична зазубина у фазі ранньої діастоли вказувала на істотні порушення матково-плацентарного кровотоку у 13 ва гітних, хворих на туберкульоз. У 15 вагітних основної групи спостерігався нульовий або ретроградний діастолічний кровотік. Зниження плацентарної перфузії призводило до змін центральної термодинаміки у плода у 21 вагітної. Показник судинного опору в аорті плода зростав на 28-32%. У 17 вагітних зростала діастолічна швидкість кровотоку і знижувався індекс судинного опору, що збігалося з прогресуванням внутрішньоутробної гіпоксії плода за клінічними проявами та КТГ-дослідженням. При тому реєструвалася висока резистентність течі крові в артерії пуповини та аорті плода. Своєчасне виявлення ФПН за допомогою доплерометрії у 26 вагітних з комплектованою і субкомплектованою стадією ФПН дозволило пролонгувати вагітність до 35-36 тижнів шляхом медикаментозної корекції. У 9 вагітних із досить низьким матково-плацентарним кровотоком вчасно проведена терапія забезпечила нормалізацію плодово-плацентарної геодинаміки до пологів, всі діти народилися живими з середньою оцінкою 6-7 балів за Апгар. Ультразвукова фотометрія підтвердила синдром затримки розвитку плода у 21 обстежених у терміні 32-34 тижнів вагітності за рахунок відставання розмірів живота при нормальних розмірах стегна і голівки. Дані імуноферментативного аналізу крові вагітних, хвори х на туберкульоз, підтвердили діагностичні та клінічні прояви порушення функції ФПН. При тому концентрація плацентарних гормонів у пізньому фетальному періоді залишалася нижчою, ніж у вагітних контрольної групи. Знижувався рівень естрадіолу в крові і в середньому становив 16,59±1,56нмоль/л, що є у 3 рази нижче порівняно з контрольною групою. Рівень прогестерону і плацентарного лактогену був нижчим у 2 рази, відповідно складав 5,35,38±4,34 і - 134,56±5,36нмоль/л. Рівень кортизону не зазнав істотних змін і становив - 986,39±6,31нмоль/л в основній та контрольній групах вагітних. Подальше дослідження плацент проводили морфологічно після розродження жінок у терміні гістації 32-40 тижнів. Виявлено 78 плацент жінок, хворих на туберкульоз (основна група) і 24 плаценти здорових породілей (група контролю). Оргарметричне дослідження показало, що плаценти основної групи в середньому відрізняються від плацент контрольної групи зі зменшенням у них всі х параметрів. Зокрема, об'єм плаценти у жінок, хворих на туберкульоз становив 404±5,4см 3 (контроль - 489±5,1см 3, р