Спосіб припинення кровотечі з пенетрувальної виразки дванадцятипалої кишки

Корисна модель, що заявляється, стосується медицини, а саме, хірур гії і такого її розділу, як невідкладна хірургія шлунково-кишкових кровотеч, і призначена для вдосконалення хірургічної тактики створення остаточного гемостазу при кровотечах з великих пенетруючих виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки. Хоча завдяки впровадженню сучасних методів проти виразкової терапії частота ускладнень виразкової хвороби значно знизилась, кровотечі з пенетруючих виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки продовжують становити значну небезпеку для життя хворих, оскільки вони, особливо профузні важко піддаються лікуванню як консервативному так і хірургічному. Описані в доступній літературі способи хірургічної зупинки таких кровотеч, які спрямовані на екстрадуоденізацію виразки є травматичними, а способи закриття виразкового дефекту за допомогою клаптя великого сальника або гемостатичних плівок є недостатньо ефективними. Так, відомий спосіб зупинки кровотеч із великих пенетруючих виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки шляхом тампонади виразкового дефекту клаптем великого сальника, який передбачає прошивання кровоточивої судини у виразці і закриття виразкового дефекту клаптем сальника шляхом підшивання його до країв виразки [1]. Недоліками цього способу є відносно високий рівень ускладнень, які проявляються відкриттям виразки та рецидивом кровотечі, що пов'язане з некрозом внаслідок відсутності кровопостачання та поступовим перетравленням клаптя. Найбільш близьким до способу, що заявляється, є спосіб зупинки кровотеч із пенетруючих виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки, який передбачає тампонаду виразки шляхом пластичного закриття кратера виразкового дефекту за допомогою одношарового пілородуоденального сегменту [2]. Спосіб-прототип має наступні недоліки. При такій техніці виконання операції виникає деформація дванадцятипалої кишки та звуження її просвіту в межах закриття, що потребує виконання додаткової дренуючої операції (дуоденопластики), також певні технічні труднощі виникають при ушиванні дуоденотомічного отвору в ділянці основи клаптя. Одношаровий клапоть з пілородуоденального сегменту має меншу механічну міцність, ніж клапоть-дуплікатура, тому існує ризик прорізування швів. При застосуванні одношарового клаптя з пілородуоденального сегменту серозна його оболонка піддається агресивному впливу шлунково-дуоденального вмісту при підшиванні лоскута, оберненого серозою в просвіт дванадцятипалої кишки або дії виразкового вмісту при підшиванні лоскута, оберненого слизовою оболонкою в просвіт дванадцятипалої кишки. Задача, яка вирішується способом, що заявляється, полягає у підвищенні надійності остаточного гемостазу при кровотечах з великих пенетруючих виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки шляхом пластичного закриття (тампонади) виразкового дефекту розправленим клаптем, який є дуплікатурою стінки дванадцятипалої кишки та дистальної частини шлунка, оберненою слизовою оболонкою назовні. Технічний результат, що досягається, буде полягати у значному зменшенні частоти рецидивів кровотечі, підвищення надійності остаточного гемостазу, ліквідації пенетруючого виразкового дефекту, відсутності необхідності подальшого виконання дренуючої операції. Відмінностями заявленого способу є формування з пілородуоденальної ділянки парусоподібного клаптя, який є дуплікатурою стінки дванадцятипалої кишки та дистальної частини шлунка, оберненою слизовою оболонкою назовні, накладення вузлових швів, які захоплюють підслизовий шар між умовною середньою лінією між вільним та зшитим краєм клаптя з обох боків та краями виразкового дефекту, при затягуванні яких клапоть розправляється, тампонуючи виразковий кратер, чим досягається зупинка кровотечі та ліквідація виразки. За доступними літературними даними такий спосіб зупинки кровотеч із великих пенетруючих виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки невідомий. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі зупинки кровотечі, що включає тампонаду виразкового дефекту, згідно винаходу проводять закриття виразкового дефекту розправленим парусоподібним клаптем, який є дуплікатурою стінки дванадцятипалої кишки та дистальної частини шлунка, оберненою слизовою оболонкою назовні. Сутність корисної моделі пояснюється схематичними малюнками, на яких представлено окремі моменти операції: На мал.1 - схематичне зображення шлунку і дванадцятипалої кишки, де 1 - проекція виразки На мал.2 - зшивання верхньої частини дванадцятипалої кишки та дистального відділу шлунка за допомогою вузлови х серозно-м'язових шві в, де: 2 - місце зшивання верхньої частини дванадцятипалої кишки та дистального відділу шлунка 3 - лінія розрізу На мал.3 - зшивання між собою вільних країв утвореного клаптя, формування парусоподібного клаптя дуплікатури. На мал.4 - розправлення парусоподібного клаптя дуплікатури та закриття ним виразки, де: 4 - виразковий дефект 5 - парусоподібним клапоть - дуплікатура 6 - вузлові шви по середній лінії між вільним та зшитим краєм парусоподібного клаптя та по периферії виразкового дефекту, при затягуванні яких клапоть розправляється, закриває та придавлює собою виразку чим досягається остаточний гемостаз. На мал.5 - схема розправлення парусоподібного клаптя - дуплікатури та закриття ним виразки, де: 4 - виразковий дефект 5 - парусоподібний клапоть - дуплікатура 6 - вузлові шви по середній лінії між вільним і зшитим краєм парусоподібного клаптя та по периферії виразкового дефекту 7 - задня стінка дванадцятипалої кишки На мал.6 - вигляд задньої стінки дванадцятипалої кишки після розправлення парусоподібного клаптя дуплікатури, де 1 - проекція виразки 5 - парусоподібний клапоть - дуплікатура На мал.7 - Вигляд шлунку та дванадцятипалої кишки після операції. Запропонований спосіб здійснюють наступним чином. Операцію починають з верхньо-серединної лапаротомії. В рану виводять шлунок та цибулину дванадцятипалої кишки. Виконують мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером. Зшивають медіальний край цибулини дванадцятипалої кишки та дистальний відділ шлунку по великій кривизні на ділянці 5-8см за допомогою вузлови х серозно-м'язових швів. Виконують на відстані 3-4см від лінії швів огинаючий пілородуоденотомічний розріз. Вільні протилежні краї утвореного клаптя зшивають між собою за допомогою вузлових швів, в результаті чого утворюється парусоподібний клапоть - дуплікатура, зовнішні поверхні якої обернені слизовою оболонкою назовні. По середній лінії між вільним та зшитим краєм парусоподібного клаптя накладають, захоплюючи підслизовий шар зі свого (але не з протилежного боку дуплікатори) вузлові шви, підслизовий шар зі свого (але не з протилежного боку дуплікатори) вузлові шви, якими прошивають стінку дванадцятипалої кишки по периферії виразкового дефекту на відстані 1-1,5см. При затягуванні вузлів клапоть розправляється, закриває та придавлює собою виразку чим досягається остаточний гемостаз. Гастродуоденотомічний розріз ушивають дворядним швом. Виконують дренування черевної порожнини, пошарове ушивання рани. Конкретний приклад застосування: Хворий М. 82 роки, історія хвороби №6731433, госпіталізований в хірургічне відділення ЦМКЛ 15.10.2005 із скаргами на біль в епігастрії, слабкість, запаморочення, блювання "кавовою гущею". В анамнезі: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, Q - інфаркт міокарда (9.07.05) передньобокової стінки лівого шлуночка, постінфарктний кардіосклероз, стабільна стенокардія напруги II функціональний клас, СН ІІБ. Хворий дообстежений: виконана фіброгастроскопія: в шлунку та дванадцятипалій кишці свіжа кров із згустками, на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки виразковий дефект діаметром 1,7см. з вираженим запальним валом і глибоким дном (пенетрацією в голівку підшлункової залози) з центра виразки пульсуюча кровотеча (Forest Іa). Ендоскопічні методи зупинки кровотечі виявились неефективними. За ургентними показами виконана операція: Протокол №677 від 15.10.2005р. Верхньосерединна лапаротомія. В черевній порожнині випоту немає. Тонка кишка на всьому протязі заповнена темним вмістимим. Пальпаторно через передню стінку в цибулині дванадцятипалої кишки на задній стінці виявлено ущільнення з виразковим дефектом. Іншої патології в черевній порожнині не виявлено. Виконана мобілізація дванадцятипалої кишки за Кохером. Медіальний край цибулини дванадцятипалої кишки та дистальної частини пілоричного відділу шлунку по великій кривизні на протязі 8см зшиті за допомогою вузлових серозном'язових швів. На відстані 4см від лінії швів виконано огинаючий пілородуоденотомічний розріз. Вільні протилежні краї утвореного клаптя зшиті між собою за допомогою вузлових швів. Виконана тампонада виразкового дефекту утвореним клаптем який пришитий вузловими швами по краю виразкового дефекту з захопленням підслизового шару. Контроль на гемостаз-сухо. Уши вання гастродуоденотомічного розрізу дворядним швом. Зонд в шлунок для контролю за відділяємим. Дренування черевної порожнини. Пошарове ушивання рани, асептична пов'язка. В післяопераційному періоді проводилась інфузійна, антисекреторна, противиразкова антибактеріальна терапія. Хворий виписаний в задовільному стані на 11 добу. За період з 2005 по 2006 рік на клінічній базі кафедри госпітальної хір ургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Н МУ ім. О.О. Богомольця за даною методикою прооперовано 4 хворі, в усіх випадках був досягнутий остаточний гемостаз. Література: 1. Сахаров В.В., Кейян СВ., Клокав С.С. Опыт хирургического лечения гигантских язв луковицы двенадцатиперстой кишки // Сибирский журнал гастроентерологии и гепатологии. 2001. 12-13. - С.195. 2. Гулов М.К. Комплексная диагностика, профилактика и лечение ранних хир ургических осложнений резекции желудка по поводу «трудных» дуоденальных язв 14.00.27 - хирургия. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Санкт-Петербург, 2006.