Спосіб ранньої діагностики хронічного легеневого серця у робітників пилонебезпечних професій

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и может быть использовано в пульмонологии и профпатологии. Наиболее близкими к предлагаемому способу диагностики хронического легочного сердца у лиц, страдающих хроническим бронхитом является использование комплекса исследований сердечно-сосудистой системы с использованием электрокардиографии, поликардиографии, тетраполярной плетизмографии, эхографии и кинетокардиографии, инвазивных методов, с целью выявления признаков легочного сердца, вследствие перегрузки его правых отделов у лиц с хроническим бронхитом (Бережницкий М.Н., Киселева А.Ф., Бигарь П.В. и др. Хроническое легочное сердце. - К.: Здоровье, 1991. - 152с.). Однако использование указанных методов диагностики хронического легочного сердца позволяет его выявить в стадии сформировавшихся морфологических изменений со стороны малого круга кровообращения, возникших вследствие длительной легочной гипертензии в связи с обструктивной болезнью легких - хронического бронхита, а в 30% случаев вообще невозможно верифицировать диагноз этого состояния по данным электрокардиографии (ЭКГ). В основу изобретения поставлена задача создать эффективный и высоко информативный способ диагностики хронического легочного сердца у рабочих пылеопасных профессий, страдающих хроническим бронхитом, с учетом основных патогенетических механизмов его формирования, на основе изучения основных электрокардиографических критериев диагностики легочного сердца, вентиляционных показателей функции внешнего дыхания, состояния левых отделов сердца по данным ЭХОкардиоскопии и общего иммунитета, обеспечивающий раннюю диагностику хронического легочного сердца. Сущность предполагаемого изобретения заключается в том, что у рабочих пылеопасных профессий с начальными проявлениями хронического бронхита, наряду с общепринятым электрокардиографическим обследованием, проводят определение показателей максимального давления в малом круге кровообращения по методу С.А. Душанина в модификации А.А Мельника, оценивают состояние вентилляционной способности легких по показателям жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за секунду (ОФВ1), индекса Тиффно, пиковой объемной скорости выдоха легких (ПОС), максимальной объемной скорости выдоха на уровне мелких бронхов (МОС75%), эхокардиографических показателей работы левых отделов сердца: внутренние размеры левого предсердия и желудочка, толщина стенок левого желудочка, период изометрического сокращения левого желудочка, а также показатели общего иммунитета: иммуноглобулины A и G, титр комплемента, циркулирующие иммунные комплексы и при изменениях на ЭКГ в виде: легочных PII и PIII; RIII > 16мм; глубоком SI; типе SI, SII, SIII ; RVI > 5мм; RVI > 7мм; R/SVI-2 > 1; SVI 0,04сек; легочного PVI; депрессии STVI-2; инверсии TVI-2; форме QRVI; неполной блокаде правой ножки пучка Гиса при позднем RVI > 10мм; RV3-4 £ 5мм; SV56 ³ 5мм; SV5-6 ³7мм; R/SV5-6 10,5мм; RAVR > 1мм; R/QAVR > 1; легочного PAVR; T VI > TV6 , а также максимального давления в легочной артерии более 30мм рт.ст., величине ЖЕЛ менее 3,5л., ОФВ1 менее 2,3л., индексе Тиффно менее 67%, ПОС менее 3л. в сек, МОС75% 2,5л. в сек; величине диастолического размера левого желудочка более 5,5см; систолического размера левого желудочка более 3,8см, диастолического размера левого предсердия более 2,9см, толщине межжелудочковой перегородки в диастоле более 1,1см, в систоле - более 1,5см, толщине задней стенки левого желудочка в систоле более 1,7см, в диастоле - более 1,2см, времени изометрического сокращения левого желудочка менее 0,02сек, уровне иммуноглобулина A более 2,5мг на литр, уровне иммуноглобулина G менее 9,0мг на литр, титре комплемента более 55ус.ед., уровне циркулирующих иммунных комплексов более 2,5ус.ед. диагностируют хроническое легочное сердце у рабочих пылеопасных профессий. Существенным отличительным признаком предлагаемого способа является комплексное использование на ранних этапах хронического бронхита у рабочих пылеопасных профессий ЭКГ, показателей гемодинамики в малом круге кровообращения, показателей функции внешнего дыхания (ФВД), эхокардиографических показателей работы левых отделов сердца и иммунограммы в диагностическом поиске хронического легочного сердца. Сравнительный анализ с прототипом показывает, что способ позволяет проводить раннюю диагностику хронического легочного сердца, когда имеются только его косвенные, отдельные ЭКГ-признаки и незначительное повышение давления в малом круге кровообращения, которые коррелируют с нарушениями некоторых вентилляционных показателей ФВД, работы левых отделов сердца, иммунологическими изменениями. Это дает возможность проводить раннюю диагностику хронического легочного сердца на начальных этапах хронического бронхита, разработать мероприятия по профилактике легочно-сердечной недостаточности и лечебную тактику при хроническом бронхите. Способ осуществляется путем регистрации электрокардиограммы в 12 - ти стандартных отведениях, определения максимального давления в малом круге кровообращения по методу С.А. Душанина в модификации А.А. Мельника, измерения вентиляционных показателей ФВД при помощи спирографа по общепринятой методике, проведения эхокардиографического исследования левых отделов сердца при помощи аппарата УЗКАР-3, определения уровня иммуноглобулинов A и G по Манчини, титра комплемента и уровня циркулирующих иммунных комплексов по методике Е.Ф. Чернушенко и В.В. Меньшикова. Определяют числовые значения каждого показателя и при соответствии их указанным критериям диагностируют хроническое легочное сердце у рабочих пылеопасных профессий. Способ поясняется следующими примерами. Пример 1. Больной В. 1951 года рождения, пылевой стаж - 14 лет. Страдает хроническим бронхитом 3 года. Жалобы на слабость, утомляемость, одышку при обычной физической нагрузке, периодические боли в груди, кашель с трудноотделяемой мокротой в утренние часы. Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные, легкий цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка формы усеченного конуса, дыхание затруднено на вдохе и больше на выдохе, ЧД - 17 в мин. Перкуторнолегочный звук. Подвижность нижнего края легких ±3,0см. Ауск ультативно - дыхание везикулярное, с жестким оттенком, умеренное количество сухи х высокотональных хрипов, усиливающихся на выдохе. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастных физиологических норм, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 78 в мин, АД 135/75мм.рт.ст. Периферических отеков нет. Живот без особенностей. Данные дополнительного обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 4,2 ´ 1012/л., гемоглобин 158г/л., цветной показатель 1,1, лейкоциты - 5,4 ´109/л., нейтрофилы: сегментоядерные - 43%, палочкоядерные - 7%, эозинофилы 7%, лимфоциты - 35,5%, моноциты 5,5%, СОЭ - 14мм/час. Общий анализ мокроты: слизистая, серая, лейкоциты - 34 в поле зрения (п.з.), эозинофиллы 2 - 3 в п.з., альвеолярные макрофаги - скопления, эпителиальные клетки бронхов - немного. Протеинограмма крови: ЦРБ 0, альбумины - 49,8%, глобулины: a 1 - 4,9%, a 2 1,1%, b - 13,5%, g - 20,7%. Иммунограмма крови: иммуноглрбулин A - 2,1мг/л, иммуноглобулин G 9,2мг/л, титр комплемента 58ус.ед., ЦИК 2,5ус.ед. Компьютерное исследование ФВД - ЖЕЛ - 3,4л., ОФВ 1 - 2,1л, индекс Тиффно - 61%, ПОС 2,9л/сек., МОС75% - 2,2л/сек, МОС50% - 2,0л/сек, МОС25% - 1,9л/сек. Заключение: нарушение ФВД I степени по смешанному типу с преобладанием обструкции на уровне мелких бронхов. ЭКГ исследование в пределах возрастных физиологических норм. Определение давления в малом круге кровообращения по методу С.А. Душанина в модификации А.А. Мельника максимальное давление в легочной артерии 39мм.рт.ст. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) - легочный рисунок нерезко усилен. Корни структурные. Куполы диафрагмы на уровне 6 - го ребра. Сердце без особенностей. ЭХО-кардиографическое исследование: размер левого желудочка в систолу 3,8см, в диастолу - 5,9см, диастолический размер левого предсердия - 3,1см, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 1,1см, в систолу - 1,7см, толщина задней стенки левого желудочка в систолу - 1,9см, в диастолу - 1,3см. Время изотонического сокращения левого желудочка 0,015сек. На основании проведенных исследований, с учетом разработанных критериев ранней диагностики ХЛС, больному был установлен клинический диагноз: хронический катаральный обструктивний бронхит. Ды хательная недостаточность I ст. ХЛС-фаза компенсации Н-0 - 1ст. Контрольное обследование через 24 месяца. За указанный период у больного зарегистрировано 6 обострений хронического бронхита (59 дней амбулаторного лечения и 45 дней стационарного). Жалобы на слабость, утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке. Боли и хрипы в груди. Сильный кашель с трудноотделяемой мокротой, Объективно правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка эмфизематозная, дыхание затруднено на вдохе и выдохе, ЧД - 17 в мин. Перкуторно: легочный звук с коробочным оттенком, подвижность нижнего края легких ±1,6см. Аускультативно: ды хание везикулярное ослабленное, большое количество сухи х хрипов, усиливающи хся на выдохе. Границы относительной сердечной тупости - в пределах возрастных физиологических норм. Тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент второго тона над легочным стволом, ЧСС - 87 в мин., АД 140/90мм.рт.ст. Периферических отеков нет. Живот без особенностей. Данные дополнительного обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 4,1 ´ 1012 /л., гемоглобин 141г/л., цветной показатель - 1,1, лейкоциты 4,5 ´ 109/л., нейгрофилы: сегментоядерные - 41%, палочкоядерные - 1%, эозинофилы 9,5%, лимфоциты - 42%, моноциты 6,5%, СОЭ - 3мм/час. Общий анализ мокроты: слизистая, серая, лейкоциты - 1 - 2 в п.з., эозинофиллы 1 - 2 в п.з., альвеолярные макрофаги - скопления, эпителиальные клетки бронхов немного. Протеинограмма крови: ЦРБ - 0, альбумины - 58,1%, глобулины: a 1 - 3,9%, a 2 - 7,7%, b - 12,9%, g - 17,4%. Иммунограмма крови: иммуноглобулин A - 2,6мг/л, иммуноглобулин G 9,3мг/л, титр комплемента - 57ус.ед., ЦИК 2,7ус.ед. Компьютерное исследование ФВД - ЖЕЛ 2,7л., ОФВ1 - 1,8л, индекс Тиффно - 59%, ПОС 2,5л/сек., МОС75% - 2,0л/сек, MOC50% - 1,9л/сек, МОС25% - 1,7л/сек. Заключение: нарушение ФВД II степени по смешанному типу. ЭКГ - исследование блокада правой ножки пучка Гиса, смещение переходной зоны влево, тип S1-S 2, депрессия ST в V1-V2. Определение давления в малом круге кровообращения по методу С.А. Душанина в модификации А.А. Мельника - максимальное давление в легочной артерии - 47мм.рт.ст. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) - легочный рисунок сниженной прозрачности. Корни расширены, немного выбухает ствол легочной артерии. Куполы диафрагмы на уровне 6 - 7 - го ребра. ЭХОкардиографическое исследование: размер левого желудочка в систолу 3,8см, в диастолу - 5,9см. Диастолический размер левого предсердия - 3,2см, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 1,3см, в систолу - 1,7см, толщина задней стенки левого желудочка в систолу - 2,0см, в диастолу 1,4см. Время изотонического сокращения левого желудочка 0,013сек. На основании проведенных исследований больному был установлен клинический диагноз: катаральный обструктивный бронхит. Эмфизема легких IIст. Дыхательная недостаточность IIст. ХЛС - фаза субкомпенсации Н-IIАст. Заключение: У больного хроническим бронхитом, рабочего с длительным пылевым стажем при первичном обследовании на основании разработанных критериев ранней диагностики ХЛС по данным показателей ФВД, эхокардиографии левых отделов сердца, давления в малом круге кровообращения и иммунограммы было диагностировано ХЛС. Ранее установленный диагноз был подтвержден данными обследования в динамике через 24 месяца в виде классических клинико-функциональных проявлений легочносердечной недостаточности. Пример 2. Больной С. 1949 года рождения, пылевой стаж - 17 лет. Страдает хроническим бронхитом 4 года. Жалобы на слабость, утомляемость, одышку при обычной физической нагрузке, периодические боли в груди, кашель с трудноотделяемой мокротой в утренние часы. Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка формы усеченного конуса, дыхание затруднено больше на выдохе, ЧД - 17 в мин. Перкуторно - легочный звук. Подвижность нижнего края легких ±3см. Аускультативно - дыхание везикулярное, с жестким оттенком, единичные сухие хрипы. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастных физиологических норм, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 80 в мин., АД 140/80мм рт.ст. Периферических отеков нет. Живот без особенностей. Данные дополнительного обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 5,1 ´ 1012/л., гемоглобин 178г/л., цветной показатель 1,0, лейкоциты - 7,5 ´ 109/л, нейтрофилы: сегментоядерные - 58%, палочкоядерные - 8,5%, эозинофилы 1%, лимфоциты - 25%, моноциты 8,5%, СОЭ - 4мм/час. Общий анализ мокроты: слизистая, серая, лейкоциты - 3 - 4 в п.з., эозинофиллы 2 - 3 в п.з., альвеолярные макрофаги - скопления, эпителиальные клетки бронхов - немного. Протеинограмма крови: ЦРБ 1, альбумины - 60,8%, глобулины: a 1 - 4,6%, a 2 7,2%, b - 13,0%, g - 14,4%. Иммунограмма крови: иммуноглобулин A - 2,1мг/л, иммуноглобулин G 9,2мг/л, титр комплемента - 49ус.ед., ЦИК 2,3ус.ед. Компьютерное исследование ФВД - ЖЕЛ - 3,8л., ОФВ 1 - 2,6л, индекс Тиффно - 71%, ПОС 3,3л/сек., МОС75% - 2,7л/сек, МОС50% - 2,3л/сек, МОС25% - 2,2л/сек. Заключение: нарушение ФВД I степени по смешанному типу. ЭКГ - исследование - в пределах возрастных физиологических норм. Определение давления в малом круге кровообращения по методу С.А. Душанина в модификации А.А.Мельника - максимальное давление в легочной артерии - 26мм.рт.ст. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) - легочный рисунок нерезко усилен. Корни структурные. Куполы диафрагмы на уровне 6 - го ребра. Сердце без особенностей. ЭХО-кардиографическое исследование: размер левого желудочка в систолу 3,5см, в диастолу 5,1см. Диастолический размер левого предсердия - 2,7см, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу -1,0см, в систолу - 1,3см, толщина задней стенки левого желудочка в систолу - 1,5см, в диастолу - 1,0см. Время изотонического сокращения левого желудочка 0,04сек. На основании проведенных исследований, с учетом разработанных критериев, больному был установлен клинический диагноз: катаральный обструктивный бронхит. Ды хательная недостаточность Iст. Контрольное обследование через 20 месяцев. За указанный период у больного зарегистрировано 3 обострения хронического бронхита (25 дней амбулаторного лечения и 22 дней стационарного). Жалобы на слабость, утомляемость, одышку при обычной физической нагрузке. Боли и хрипы в груди. Кашель с трудноотделяемой мокротой. Объективно правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, легкий цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка формы усеченного конуса, дыхание затруднено на вдохе и больше на выдохе, ЧД - 17 в мин. Перкуторно: легочный звук с коробочным оттенком, подвижность нижнего края легких ±2,5см. Аускультативно: дыхание везикулярное, немного ослабленное, умеренное количество сухи х хрипов, усиливающи хся на выдохе. Границы относительной сердечной тупости - в пределах возрастных физиологических норм. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС - 79 в мин., АД 135/90мм рт.ст. Периферических отеков нет. Живот без особенностей. Данные дополнительного обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 4,2 ´ 1012 /л., гемоглобин 156г/л., цветной показатель - 1,09, лейкоциты 4,0 ´ 109/л., нейтрофилы: сегментоядерные - 52%, палочкоядерные - 1%, эозинофилы 2,5%, лимфоциты - 36,5%, моноциты 8%, СОЭ - 3мм/час. Общий анализ мокроты: слизистая, сера, лейкоциты - 1 - 3 в п.з., альвеолярные макрофаги немного, эпителиальные клетки бронхов немного. Протеинограмма крови: ЦРБ - 0, альбумины 55,1%, глобулины: a 1 - 4,1%, a 2 - 8,7%, b - 13,1%, g 18,8%. Иммунограмма крови: иммуноглобулин A 2,2мг/л, иммуноглобулин G - 8,5мг/л, титр комплемента - 50ус.ед., ЦИК 2,0ус.ед. Компьютерное исследование ФВД - ЖЕЛ - 3,6л., ОФВ1 - 2,4л, индекс Тиффно - 66%, ПОС - 3,1л/сек., МОС75% - 2,6л/сек, MOC50% - 2,2л/сек, МОС25% 1,9л/сек. Заключение: нарушение ФВД I - II степени по смешанному типу, ЭКГ - исследование неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Определение давления в малом круге кровообращения по методу С.А. Душанина в модификации А.А. Мельника - максимальное давление в легочной артерии - 29мм.рт.ст. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) - легочный рисунок немного усилен. Корни сниженной структурности. Куполы диафрагмы на уровне 6 - го ребра. Сердце без особенностей. ЭХО-кардиографическое исследование: размер левого желудочка в систолу 4,1см, в диастолу - 5,2см. Диастолический размер левого предсердия 2,7см, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 0,9см, в систолу - 1,3см, толщина задней стенки левого желудочка в систолу - 1,5см, в диастолу - 1,0см. Время изотонического сокращения левого желудочка 0,04сек. На основании проведенных исследований больному был установлен клинический диагноз: катаральный обструктивный бронхит. Эмфизема легких Iст. Ды хательная недостаточность I - IIст. Заключение: У больного хроническим бронхитом, рабочего с длительным пылевым стажем при первичном обследовании на основании разработанных критериев ранней диагностики ХЛС по данным показателей ФВД, эхокардиографии левых отделов сердца, давления в малом круге кровообращения и иммунограммы не было диагностировано ХЛС. Ранее установленный диагноз был подтвержден данными обследования в динамике через 20 месяцев в виде отсутствия классических клинико-функциональных проявлений легочно-сердечной недостаточности. Предлагаемый способ основан на результатах исследований 60 рабочих пылеопасных профессий, страдающих хроническим бронхитом. Всем обследованным проводили в динамике клинические, лабораторно-биохимические, иммунологические, функциональные (функция внешнего дыхания, электрокардиография, эхокардиоскопия, определение давления в малом круге кровообращения по методу С.А. Душанина в модификации А.А. Мельника) исследования. Проведенная апробация предлагаемого способа ранней диагностики хронического легочного сердца у рабочих пылеопасных профессий дала в 93,0% случаев положительные результаты, что подтверждено результатами проспективного клинического наблюдения за группой обследованных рабочих в течение двух лет. Таким образом, применение предложенного способа позволяет проводить раннюю диагностику основного и наиболее тяжелого осложнения хронического бронхита у рабочих пылеопасных профессий - легочно-сердечной недостаточности, а именно хронического легочного сердца. Кроме того, способ позволяет разработать конкретные профилактические мероприятия, определить активную лечебную тактику и трудовой прогноз работающих в пылеопасных условия х.