Спосіб одночасного відновлення кровотоку в верхніх та нижніх кінцівках

Спосіб одночасного відновлення кровотоку в верхніх та нижніх кінцівках шляхом перехресного 3 26047 Найбільш близьким до способу, що заявляється, є спосіб поетапного відновлення кровотоку в артеріях нижніх та верхніх кінцівок [2] шляхом перехресного стегново-стегнового шунтування з ізольованою поразкою загальної і(або) зовнішньої клубової артерії та лінійного аорто-підключичного шунтування при оклюзії або стенозі підключичної артерії, яка здійснюється наступним чином: стандартно проводять виділення стегнової артерії з обох боків, ревізію для виявлення характеру ураження і операбельності однієї стегнової артерії і підтвердження відсутності стенозів в іншій, формування каналу в підшкірній клітковині трохи вище за лобкову кістку, формування анастомозу із загальною стегновою артерією на неураженій стороні під пупартовою зв'язкою на переднє-медіальнІй стороні артерії з напрямком шунта проти кровотоку, виведення протеза на протилежне стегно без натяжіння та накладання анастомозу або із загальною стегновою артерією, або з глибокою артерією стегна, виділення дуги аорти шляхом цервікоторакотомії з частковою стернотомією та підключичної артерії через одноіменний доступ, виконання анастомозу по типу „кінець шунта в бік артерії”з аортою та підключичною артерією. Спосіб найближчий аналог має слідуючі недоліки: 1) при виконанні зальноприйнятої тактики поетапного шунтування в басейнах нижніх та верхніх кінцівок збільшується ризик посилення ішемії в нереваскуляризованому басейні за рахунок синдрому обкрадання; 2) збільшується ризик післяопераційних ускладнень внаслідок травматичності та довготривалості стандартних операцій. Задача, яка вирішується способом, що заявляється полягає в удосконаленні способу одночасного відновлення кровотоку в верхніх та нижніх кінцівках у разі поєднаного оклюзивностенотичного ураження артерій верхніх та нижніх кінцівок у групі хворих з вираженою супутньою соматичною патологією, в розширенні показів до проведення реконструктивних операцій у цих хворих, зменшенні тривалості та травматичності одноетапних відновних судинних операцій, в попередженні розвитку феномена обкрадання. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі поетапного відновлення кровотоку в верхніх та нижніх кінцівках, що включає виконання перехресного стегново-стегнового шун тування у разі ізольованого ураження загальної і(або) зовнішньої клубової артерії, згідно корисної моделі, анастомоз проксимального кінця стегновопідключичного судинного протеза накладають з дистальним відділом стегново-стегнового судинного шунта по типу "кінець-в-бік", протез проводять підшкірне по боковій поверхні тулуба, дистальний анастомоз накладається з підключичною артерією по типу "кінець-в-бік". Сутність корисної моделі пояснюється фігурою, на якій представлено схему операції. На фіг. - схема операції, де: 1 - анастомоз дистального кінця стегновопідключичного судинного протеза з прохідною дистальною ділянкою підключичної артерії 2 - напрямок кровотоку 4 3 - армований судинний протез розташований підшкірне 4 - анастомоз проксимального кінця судинного протеза з дистальним відділом стегновостегнового судинного шунта по типу "кінець-в-бік" 5 - дистальний анастомоз стегново-стегнового (глибокостегнового) судинного шунта по типу "кінець-в-бік" 6 - проксимальний анастомоз стегновостегнового (глибокостегнового) судинного шунта Спосіб здійснюється наступним чином: у якості артерії «притоку» використовують загальну стегнову артерію на стороні непорушеного кровообігу кінцівки. На цій стороні у хворого не повинно бути стенозів клубово-стегнового сегменту. Стандартно оголяють стегнові артерії з обох боків. Проводять ревізію для виявлення характеру ураження і операбельності однієї стегнової артерії і підтвердження відсутності стенозів в іншій. Просувають вказівні пальці назустріч один одному, формують канал в підшкірній клітковині трохи вище за лобкову кістку. Спочатку формують анастомоз із загальною стегновою артерією на неураженій стороні 6. Анастомоз накладають під пупартовою зв'язкою на передньомедіальній стороні артерії з напрямом шунта проти кровотоку. Для цього використовують армовані протези з політетрафторетилену діаметром 8-10 мм, який зрізають під кутом 45-60°. Протез затискачем Шамлі виводять на протилежне стегно. Аналогічним чином накладають дистальний анастомоз або із загальною стегновою артерією, або з глибокою артерією стегна 5. Оголяють підключичну артерію в підключичному проміжку та готують 3-сантиметрову ділянку стінки артерії для накладення шунта. Як шунт використовують армований синтетичний протез діаметром 8-10 мм (залежно від діаметру артерії). Виконують анастомоз проксимального кінця стегново-підключичного судинного протеза з дистальним відділом стегново-стегнового судинного шунта по типу "кінець-в-бік" 4. Протез проводять підшкірне по боковій поверхні тулуба 3, з напрямком кровотоку від стегна до підключичної артерії 2. Накладають дистальний анастомоз з підключичною артерією, використовуючи техніку шиття "кінець-вбік" 1. Пускають кров по шунтах. Закривають рани, дренують місця анастомозів. Приклад застосування. Хворий В., 71 рік, історія хвороби № 5232176, поступив зі скаргами на біль в ділянці гомілкових та стегнови х м'язів правої нижньої кінцівки при ході до 20 метрів та в спокої, зябкість і зміну кольору (збагровіння) правої стопи та наявність некрозу тканин І пальця правої стопи. На періодично виникаючі головні болі, головокружіння, які підсилюються при фізичному навантаженні на верхні кінцівки, на слабкість правої руки. В анамнезі: резекція шлунка за Більрот II, адгезіолізіс та інтестіноплікація, гіпертонічна хвороба III ст., ІХС: післяінфарктний кардіосклероз (1985, 1991), СН ІІБ зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. Після обстеження (доплер, аортоартеріографія) у хворого на правій нижній кінцівці виявлено протяжну оклюзію здухвинних артерій до рівня загальної стегнової артерії, оклюзія передньої ве 5 26047 ликогомілкової артерії, глибока стегнова артерія прохідна. Оклюзія підключичної артерії справа до відгалуження правої хребцевої артерії, stillсиндром справа. Систолічний тиск: на плечовій артерії справа 60 мм рт. ст., на плечовій артерії зліва 150 мм рт. ст., на артеріях правої гомілки 50 мм рт. ст., на артеріях лівої гомілки 130 мм рт. ст. Встановлено діагноз: Мультифокальний атеросклероз з ураженням басейнів верхньої та нижньої кінцівок, оклюзія підключичної, загальної, внутрішньої та зовнішньої клубових артерій, оклюзія передньої великогомілкової артерії. Хронічна критична ішемія правої нижньої кінцівки. НК IV ст. (за Фонтейном). Некроз шкіри дистальної фаланги І пальця правої стопи. Операція проводилася під комбінованим знеболенням (місцевий + епідуральний), виконано стегново-глибокостегнове та стегново-підключичне аллопротезування справа. Використовувався армований протез з політетрафторетилену (PTFE). Тривалість операції склала 3,5 години, що не перевищує середній термін тривалості подібних операцій. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. У ранньому післяопераційному періоді отримані задовільні результати: відстань, яку хворий долав без ішемічного болю у кінцівці сягала 500 метрів, зникли болі в верхній кінцівці при фізичному навантаженні, рани загоїлися первинним натягом. Через 5-10 діб підвищилась в середньому на 25% максимальна систолічна швидкість кровотоку в артеріях дистального русла (a. tibialis posterior, a. radialis). Трофічна виразка обмежилась у розмірі та після некректомії до 20 доби наступило її очищення та часткова епітелізація. Хворий оглянутий через 1 рік. При контрольному обстеженні на доплері у хворого встановлено достатній кровоток в басейні артерій правої верхньої та нижньої кінцівок. За період з 2003 року по 2007 рік у клініці прооперовано за даною методикою 4 пацієнти. У всіх спостереженнях клінічно та інструментально зафіксовано поліпшення стану хворих, що дозволяє 6 рекомендувати дану методику для впровадження у хір ургічну практику. Запропонований нами спосіб є відносно простим у користуванні, не потребує дорогої апаратури та дефіцитних ліків, є ефективним. Рекомендуємо для використання в стаціонарах і відділеннях хірургії судин, для лікування хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок при супутньому ураженні судин брахіоцефального басейну. Література: 1. Белов Ю.В., С ултанян Т.Л., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей // Анналы НЦХ РАМН. - 1996. - Вып. 5. с. 13-27. 2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники // М.: ДеНово, - 2000. - С. 150-163. 3. Зигмантович Ю.М., Шавин В.В., Овчинников В.А. Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты // Тез. докл. 11 Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. Санкт-Петербург, 1993. - С. 141-142. 4. Казанчян П.О., Попов В.А., Алуханян О.А. Хирургическое лечение сочетанных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и нижних конечностей (опыт лечения 200 больных) // Груд, и сердечно-сосудистая хир ургия, - 1998,- №4 - С. 28-35. 5. Лебедев Л.В. Реконструкция артерий и атеросклероз // Вест. хир ур. 1993, №3-4, С. 44-51. 6. Fowkes F.G.R., Housley E., Cawood E.H.H. et al. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population // Int.J. Epidemiol. 199L - Vol. 20. - P. 384-392. 7. Khoury Z., Schwartz R., Gottlieb S. et al. Relation of Coronary Artery Disease lo Atherosclerotic Disease in the Aorta, Carotid, and Femoral Arteries Evaluated by Ultrasound //Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol.80, N11. - p. 1429-1433. 7 Комп’ютерна в ерстка Г. Паяльніков 26047 8 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601