Спосіб діагностики міокардіального резерву у вагітних з серцево-судинною патологією

1. Спосіб діагностики міокардіального резерву у вагі тних з серцево-судинною патологією, що включає проведення тесту з 6-хвилинною ходьбою, який відрізняється тим, що додатково досліджують наступні параметри: показник, який характеризує геодинамічну ефективність виконаної роботи, адекватність реакції на навантаження, з наступною їх інтерпретацією; хворі І класу ходьби (які за 6 хвилин долають дистанцію понад 425 м), незалежно від реакції на фізичне навантаження (ФН), народжують самостійно через природні пологові шляхи згідно з акушерською ситуацією; хворим II класу ходьби з адекватною реакцією на ФН пологи можна проводити через природні пологові шляхи; U 2 (13) 1 3 27974 комплексному обстеженні хворих, який не позбавлений певних обмежень, обумовлених складністю інтерпретації отриманих даних. Найбільш близьким за технічною суттю є спосіб діагностики, що застосовувався С. Opasich, G.D. Pinna, A. Ma zza et al. в якому оцінювалися середні значення показників пройденої дистанції, після проходження хворим максимально можливої відстані протягом 6 хвилин, двічі з інтервалом в півгодини. Однак автори цієї роботи враховували тільки показник пройденої дистанції. В основу запропонованого способу діагностики міокардіального резерву у вагітних з серцевосудинною патологією покладена максимальна об'єктивізація результатів тесту з 6-хвилинною ходьбою з оцінкою не окремих показників, а їх взаємозв'язку, що дозволяє об'єктивізувати отримані результати і своєчасно виявити групи підвищеного ризику вагітних з вадами серця і розробити додаткові критерії вибору методу розродження. Поставлена задача способу діагностики міокардіального резерву у вагітних з серцевосудинною патологією вирішується шляхом проведення тесту з 6-хвилинною ходьбою, додатково досліджуються наступні параметри: - показник, який характеризує гемодинамічну ефективність виконаної роботи (ПД2/А - подвійний добуток на висоті навантаження /рівень виконаної роботи), адекватність реакції на навантаження, з наступною їх інтерпретацією; - хворі І класу ходьби (КХ) (які за 6 хвилин долають дистанцію понад 425м) незалежно від реакції на ФН, можуть народжувати самостійно через природні пологові шляхи згідно акушерської ситуації; - хворим II класу ходьби (КХ) з адекватною реакцією на ФН пологи можна проводити через природні пологові шляхи; - хворим II класу ходьби (КХ) а при неадекватній реакції на ФН, і показнику геодинамічної ефективності виконаної роботи (ПД2/А) який не перевищує 1,95±0,12умов.од. пологи можна проводити через природні пологові шляхи; - у хворих II класу ходьби (КХ) а при неадекватній реакції на ФН, і показнику геодинамічної ефективності виконаної роботи (ПД2/А) який перевищує 1,95±0,12умов.од. - другий період пологів підлягає вкороченню шляхом накладання акушерських щипців; - у хворих III і IV класу ходьби (КХ) (дистанція менша 300м) другий період пологів підлягає вкороченню шляхом накладання акушерських щипців. Показник гемодинамічної ефективності виконаної роботи розраховується наступним чином за формулою ПД2/А, де ПД2 (подвійний добуток на висоті навантаження) = частота серцевих скорочень на висоті навантаження ´ артеріальний тиск на висоті навантаження, 4 А (рівень виконаної роботи) = сталий (постійний) коефіцієнт 6 ´ тривалість проби у хвилинах ´ потужність виконаного навантаження Між сукупністю ознак корисної моделі і її технічним результатом, якого можна досягти при його реалізації існує причинно-наслідковий зв'язок. Проведеними у відділенні серцево-судинної патології вагітних Інсти туту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України дослідженнями встановлено зниження частоти ускладнень пологів і післяпологового періоду при застосуванні диференційованих підходів при розробці плану розродження. В залежності від пройденої протягом 6 хвилин дистанції встановлюють функціональний клас клас ходьби за ТШХ (КХ): при подоланні відстані в межах 425-550м хворих відносять до І КХ, 330424м - до II КХ, 150-299м - до III КХ, при проходженні дистанції менше 150м - до IV КХ. До і після проведення тесту вимірюють частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск. Окрім рівня пройденої дистанції, додатково розраховують показник який характеризує гемодинамічну ефективність виконаної роботи (ПД2/А - відношення подвійного добутку до рівня виконаної роботи) і враховує рівні частоти серцевих скорочень (ЧСС2) і артеріального тиску (АТ 2) на висоті навантаження і адекватність реакції на навантаження. Використання показника, що характеризує ефективність гемодинамічного забезпечення виконаної роботи, дозволяє об'єктивізувати отримані результати і значно підвищити інформативність і діагностичне значення проби з 6-хвилинною ходьбою. Розрахунок показника ПД2/А дозволяє своєчасно встановити адекватність реакції на ФН і виділити групи з адекватною і неадекватною реакцією, встановити додаткові кардіальні показники, які доцільно враховувати при розробці плану ведення пологів у вагітних з вадами серця. Спосіб діагностики міокардіального резерву у вагітних з серцево-судинною патологією використовується слідуючим чином: - хворі І класу ходьби (КХ) (які за 6 хвилин долають дистанцію понад 425м), незалежно від реакції на ФН, можуть народжувати самостійно через природні пологові шляхи згідно акушерської ситуації; - хворим II класу ходьби (КХ) з адекватною реакцією на ФН пологи можна проводити через природні пологові шляхи; - хворим II класу ходьби (КХ) а при неадекватній реакції на ФН, і показнику геодинамічної ефективності виконаної роботи (ПД2/А) який не перевищує 1,95±0,12умов.од. пологи можна проводити через природні пологові шляхи; - у хворих II класу ходьби (КХ) а при неадекватній реакції на ФН, і показнику геодинамічної ефективності виконаної роботи (ПД2/А) який перевищує 1,95±0,12умов.од. - другий період пологів підлягає вкороченню шляхом накладання акушерських щипців. 5 27974 Спосіб характеризується наступними прикладами: Приклад 1 Хвора Д., 34 років (історія пологів №2283) Діагноз: Вагітність 36 тижнів. Вроджена вада серця: дефект міжшлуночкової перетинки.СН І, ФКII. ТШХ (24.11) До навантаження: ЧСС - 66 за хвилину AT - 140/100мм рт.ст. Після навантаження: ЧСС - 90 за хвилину AT - 160/100мм рт.ст. Рівень пройденої дистанції - 450м (КХ І) Рівень виконаної роботи (А) - 1014кГм Величина подвійного добутку після навантаження ПД2 - 144ум.од. Гемодинамічна ефективність виконаної роботи (ПД2/А) - 1,42 ум.од. Реакція на навантаження – адекватна. Висновок: Пологи рекомендовано проводити через природні пологові шляхи. Приклад 2 Хвора У., 24 років (історія пологів №1376) Діагноз: Вагітність 38 тижнів. Оперована вроджена вада серця: дефект міжшлуночкової перетинки. Пластика дефекту в 1991р. Репгунтування. СН І, ФК II. ТШХ (24.11) До навантаження: ЧСС - 74 за хвилину AT - 110/70мм рт.ст. Після навантаження: ЧСС - 96 за хвилину AT - 110/75мм рт.ст Рівень пройденої дистанції - 405м (КХII) Рівень виконаної роботи (А) - 768,3кГм Величина подвійного добутку після навантаження ПД2 - 105,6ум.од. Гемодинамічна ефективність виконаної роботи (ПД2/А) - 1,37ум.од. Реакція на навантаження неадекватна Висновок: Пологи рекомендовано проводити через природні пологові шляхи. Приклад 3 Хвора Б., 20 років (історія пологів №1517) Діагноз: Вагітність 38 тижнів. Вроджена вада серця: Стеноз легеневої артерії. СН І, ФК ІІІ. ТШХ (24.11) До навантаження: ЧСС - 78 за хвилину AT - 110/60мм рт.ст. Після навантаження: ЧСС - 120 за хвилину AT - 120/60мм рт.ст Рівень пройденої дистанції - 295м (КХ І) Рівень виконаної роботи (А) - 500,4кГм Величина подвійного добутку після навантаження ПД2 - 144ум.од. Гемодинамічна ефективність виконаної роботи (ПД2/А) 2,87ум.од. Реакція на навантаження – неадекватна. Висновок: II період пологів рекомендовано вкоротити шляхом операції накладання акушерських щипців. Для підтвердження можливості використання даного способу діагностики КХ за ТШХ у ва гітних з серцево-судинною патологією даний тест був проведений у 103 жінок з вродженими вадами серця. 6 Список літератури: 1. Кассирский Г.И. Реабилитация в кардиохирургии. Лекции по сердечнососудистой хирургии. Изд. 2, М., 2001, С.305-312. 2. Кассирский Г.И., Грошева Т.В. Определение уровня тренировочной нагрузки у больных после протезирования аортального клапана с учетом показателей насосной и сократительной функций сердца. //Кардиология. - 1996. - №7. - С.57-60. 3. Кулешова Р.Г., Илюхина Л.Б., Левичева Е.Н., Щукин B.C., Шпенглер Л.А. Характеристика физической реабилитации больных после протезирования митрального клапана сердца. //Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. -1995. - №4. - С.5055. 4. Кутузова А.Э., Нестерова И.В., Иванова С.Л. и др. Метод оценки эффективности реабилитации больных с сердечной недостаточностью: тест с шестиминутной ходьбой, дополненный динамической электрокардиографией //Сердечная недостаточность. - 2003. - С.7-12 5. Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошвин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных, страдающих хронической сердечной недостаточнотью. Клиническая медицина. - 2000. - Т.78б №12. С.31-33. 6. Победимский И.Б. Оценка функционального состояния больных на амбулаторном этапе реабилитации после митральной комиссуротомии //Дис. канд.мед.наук. - 1993. - 156с. 7. Полякова Н.Д., Кассирский Г.И. Роль диастолы в формировании сердечного выброса при физической нагрузке у больных в отдаленные сроки после резекции коарктации аорты //Кардиология. 1998. - № 4. - С.33-35 8. Afzal A, Brawner CA, Keteyian SJ. Exercise Training in Heart Failure //Prog Cardiovasc Dis. 1998. - Vol.41. - P.175-190. 9. Arnott AS. Assessment of functional capacity in cardiac rehabilitation. Coronary Health Care. 1997. - Vol.l. - P.30-6. 10. Demers C, McKelvie RS, Negassa A, Yusuf S. Reliability, validity, and responsiveness of the sixminute walk test in patients with heart failure. //Am Heart J. - 2001. - Vol. 142. - P.698-703. 11. Dubach P., Myers J., Dziekan G. Et al. Effect of exercise training on myocardial remodelling in patients with reduced left ventricular function after myocardial infarction: application of magnetic resonance imaging //Circulation. - 1997. - Vol.95. P.2060-2067. 12. Francis DP. Low-cost shuttle walk test for assessing exercise capacity in chronic heart failure. //Int J Cardiol. - 2000; Vol.76. - P.105-6. 13. Kodis J, Smith KM, Arthur HM, Daniels C, Suskin N, McKelvie RS. Changes in exercise capacity and lipids after clinic versus home-based aerobic training in coronary artery bypass graft surgery patients. //J Cardiopulm Rehabil. - 2001. - Vol.21. P.31-6. 14. Morales FJ, Montemayor T, Martinez A. Shuttle versus six-minute walk test in the prediction of 7 27974 outcome in chronic heart failure //Int J of Cardiol. 2000. - Vol76. - P.101-105. 15. Opasich C, Pinna G.D., Mazza A. Et al. Reproducibility of the six-minute walking test in chronic congestive heart failure patients: practical implications //Amer. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 81. P.1487-1500. 16. Рауnе GE, Skehan JD. Shuttle walking test: a new approach for evaluating patients with pacemakers. //Heart 1996, Vol.75. - P.414-8. 17. Pina, IL Guidelines for exercise testing laboratories: a statement from the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation, American Heart Association //Circulation. - 1995. - Vol.91. - P.912921. 18. Roul G., Germain P., Bareiss P. Does the 6minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? //Amer. Heart J. - 1998. - V.136, N3. - P.449-457. 19. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. //Thorax. - 1992. - Vol. 47. - P. 10191024. 20. Steffen, TL, Hacker, ТА, Mollinger, L Ageand gender-related test performance in community dwelling elderly people: six-minute walk test, Berg balance scale, timed up & go test, and gait speeds. /LPhys Ther. - 2002. - Vol.82. - P.128-137. 21. Tallaj JA, Sanderson B, Breland J, Adams C, Schumann C, Bittner V. Assessment of Functional Outcomes Using the 6-Minute Walk Test in Cardiac Rehabilitation: Comparison of Patients With and Without Left Ventricular Dysfunction //J Cardiopulm Rehabil. - 2001. - Vol.21, N4. - P.221-224. 22. Tobin D, Thow MK. The 10m Shuttle Walk Test with Holter monitoring: an objective outcome measure for cardiac rehabilitation. //Coronary Health Care. - 1999. - Vol.3. - P.3-17. 23. Tourneau Le Т., de Groote P., Savoye C, Millaire A. et al. Evolution of exercise capacity and oxygen uptake after correction of severe, pure, compensated mitral regurgitation. //Europ. Heart. J. 1996. - Vol. 17. - P.-292. 24. Troosters, T, Vilaro, J, Rabinovich, R, et al Physiological responses to six minute walking test in COPD patients //Eur Respir J. - 2002. - Vol.20. P.564-569. 25. Woo M.A., Moser D.K., Ste venson L.W., Stevenson W.G. Six-minute walk test and heart rate variability: lack of association in advanced stages of heart failure //Am. J. Crit. Care. - 1997. - Vol.6, N5.P.348-354. 8