Спосіб оцінки ризику лапароскопічної холецистектомії у хворих з супутньою серцево-судинною патологією

Спосіб оцінки ризику лапароскопічної холецистектоми у хворих з супутньою серцево-судинною патологією, який включає запис електрокардіограми та вимірювання артеріального тиску у пацієнта у стані спокою в горизонтальному положенні, еле СП 00 5Г 5899 вний вплив пневмоперитонеуму та положення на операційному столі на серцево-судинну систему і не дають змоги попередити його, що призводить до збільшення ризику інтра- та післяопераційних ускладнень Так, відомий спосіб оцінки ризику лапароскопічної холецистектомп у хворих з супутньою серцево-судинною патологією за допомогою НьюЙоркської класифікації функціонального стану хворих кардіологічного профілю, який полягає у визначенні групи ризику проведення оперативного втручання під загальним знеболенням на основі КЛІНІЧНИХ даних [1] Високим ризик оперативного втручання вважають у хворих з серцевою патологією, що суттєво обмежує їх фізичну активність, невелике фізичне навантаження викликає у них серцебиття, задишку, напад стенокардії Цим способом в наш час користуються більшість анестезіолопв Даний спосіб не прогнозує вплив пневмоперитонеуму на серцево-судинну систему у хворих, які потребують оперативного втручання лапароскопічним методом Також він не дає змоги оцінити стан хворого об'єктивно, визначити ЧІТКІ протипоказання до проведення оперативного втручання, оскільки ризик оперативного втручання оцінюється тільки на основі суб'єктивних даних Частота інтра- та післяопераційних ускладнень, що виникають у хворих з супутньою серцевосудинною патологією при ОЦІНЦІ стану серцевосудинної системи даним способом, коливається від 53 до 100% Найближчим аналогом способу, що заявляється, є спосіб визначення ризику лапароскопічної холецистектомн, який здійснюється наступним чином До операції записується ЕКГ, вимірюється AT, виконується ехокардюграфія Під час операції ведеться ЕКГ та ехокардюграфічний моніторинг, вимірюється AT Фіксують відхилення показників під час операції в порівнянні з вихідними Значна зміна цих показників сприяє виникненню ішемії міокарду, порушенням серцевого ритму Ці відхилення більші в 2-2,4 рази у хворих, де пневмоперитонеум досягав 14мм ртст в порівняні з хворими, де цифри внутрішньочеревного тиску становили 10мм рт ст Але ІНОДІ провести лапароскопічну холецистектомію у деяких хворих неможливо в умовах низького пневмоперитонеуму Зроблено висновок, що ризик лапароскопічної холецистектоми є високим у хворих з супутньою серцево-судинною патологією, у яких пневмоперитонеум складає 14мм р т с т , а отже оперативне втручання з такими цифрами внутрішньочеревного тиску є протипоказаним [2] Автори пропонують проводити оперативне втручання з меншими цифрами пневмоперитонеуму Крім того, специфічне положення пацієнта на операційному столі навіть при низьких цифрах внутрішньочеревного тиску призводить до гемодинамічних порушень Даний спосіб не визначає чітких протипоказань до лапароскопічної холецистектомп через те, що не прогнозує вплив пневмоперитонеуму на серцевосудинну систему в передопераційному періоді, не дозволяє виявити грубі порушення гемодинаміки в результаті підвищеного внутрішньочеревного тиску до оперативного втручання, а тільки констатує їх під час операції, що не знижує ризик інтра- та післяопераційних ускладнень Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в покращанні результатів хірургічного лікування лапароскопічним методом хворих на холецистит з супутньою серцево-судинною патологією шляхом прогнозування впливу пневмоперитонеуму на серцево-судинну систему та визначення чітких протипоказань до оперативного втручання Технічний результат, що досягається, буде полягати у значному зниженні частоти інтра- та післяопераційних ускладнень Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі оцінки ризику лапароскопічної холецистектоми у хворих з супутньою серцевосудинною патологією, який включає запис електрокардіограми та вимірювання артеріального тиску у пацієнта у стані спокою в горизонтальному положенні, електрокардіографічний моніторинг та вимірювання артеріального тиску в умовах підвищеного внутрішньочеревного тиску в положенні Фовлера з нахилом столу 30° вліво та порівняння вказаних показників, згідно корисної моделі, для створення підвищеного внутрішньочеревного тиску на черевну стінку пацієнта накладають пневматичний пояс та нагнітають в його манжетку повітря до 12мм рт ст , і, якщо впродовж 90 хвилин порівняння показників електрокардіограми та артеріального тиску виявляє ознаки ішемії міокарду, то ризик проведення лапароскопічної холецистектомп ОЦІНЮЮТЬ ЯК ВИСОКИЙ ВІДМІННОЮ особливістю способу, що заявляється, є те, що підвищений внутрішньочеревний тиск створюють шляхом накладання на пацієнта пневматичного поясу, який охоплює черевну стінку, та нагнітанням в манжетку поясу повітря до 12мм ртст (що, як показує КЛІНІЧНИЙ ДОСВІД, Є оп тимальною цифрою пневмоперитонеуму), і, якщо впродовж 90 хвилин (середня тривалість лапароскопічної холецистектомп) порівняння показників електрокардіограми та артеріального тиску виявляє ознаки ішемії міокарду, то ризик проведення лапароскопічної холецистектоми оцінюють як високий, і у таких хворих дане оперативне втручання протипоказане В таких випадках холецистектомію виконують альтернативним методом (наприклад, лапароскопічно асистованим з мінідоступу) Як результат, зменшується частота інтра- та післяопераційних ускладнень За відомими літературними даними такий спосіб оцінки ризику лапароскопічної холецистектомп у хворих з супутньою серцево-судинною патологією невідомий Запропонований спосіб оцінки ризику лапароскопічної холецистектомп у хворих з супутньою серцево-судинною патологією здійснюється наступним чином Записують ЕКТ та вимірюють AT у пацієнта у стані спокою в горизонтальному положенні Потім накладають на пацієнта пневматичний пояс, що охоплює черевну стінку, та вкладають пацієнта в положення Фовлера з боковим нахилом ліжка на 30° вліво Нагнітають повітря в манжетку поясу до 12мм ртст (що, як показує КЛІНІЧНИЙ досвід, є оптимальною цифрою пневмоперитонеуму) Таким чином моделюють (1) пнев 5899 моперитонеум, щоб створити простір, необхідний для виконання маніпуляцій лапароскопічним інструментарієм, та (2) специфічне положення хворого на операційному столі з метою виходу печінки і жовчного міхура з-під реберної дуги для кращою проведення маніпуляцій в цій області В такому положенні у пацієнта ведуть ЕКТ моніторинг, вимірюють AT та слідкують за КЛІНІЧНОЮ симптоматикою Отримані результати порівнюють з вихідними, тобто такими, що були отримані в стані спокою Якщо впродовж 90 хвилин (середня тривалість оперативного втручання) порівняння вказаних показників виявляє ознаки ішемії міокарду, то ризик проведення лапароскопічної холецистектоми оцінюють як високий, і у таких хворих дане оперативне втручання протипоказане До ознак ішемії міокарду відносять виявлення одного з наступних показників - напад стенокардії, - зниження Атс>15мм рт ст , - депресія сегменту ST>1MM протягом >0,08с, - підйом ST>1MM, - зміщення ST>3XB У випадку виявлення ішемії пацієнта переводять у вихідне положення Такому пацієнту операція лапароскопічним методом з накладанням пневмоперитонеуму протипоказана При необхідності виконують оперативне втручання без накладання пневмоперитонеуму - лапароскопічно асистовану холецистектомію з мінідоступу в правому підребер'ї Конкретний приклад втілення Хворий Тарасенко П Ф 78 років, медична карта №4027, надійшов до стаціонару 1 04 04 зі скаргами на періодичний біль в правому підребер'ї, загальну слабкість Вищезгадані скарги хвилюють на протязі року Останні 2 МІСЯЦІ інтенсивність болю наростала В анамнезі перенесений трансмуральний інфаркт міокарду в 1999 році Об'єктивно загальний стан задовільний, шкіряні покриви звичайного забарвлення, серцеві тони приглушені, ритмічні PS 86хв 1 , АТ-170/90мм ртст Живіт симетричний, приймає участь у диханні, не піддутий, пальпаторно м'який, чутливий в правому підребер'ї Перитонеальних симптомів немає Обстежений Заг аналіз крові НЬ-137г/л, Er-4,1x1012, Lei6x10 9 Б/х білок 66г/л, білірубін - 14,9мкмоль/л УЗД жовчний міхур не збільшений, стінка його потовщена до 5мм, у просвіті конкременти від 8 до 15мм , конкремент в області шийки міхура, холедох на видимій ДІЛЯНЦІ не розширений ЕКГ ознаки гіпертрофії обох шлуночків, блокада лівої ніжки пучка Пса Консультований кардіологом ІХС постінфарктний (1999 рік) кардіосклероз, атеросклероз аорти, гіпертонічна хвороба Пст , серцева недостатність III А Встановлено діагноз гострий калькульозний холецистит ІХС постінфарктний (1999 рік) кардіосклероз, атеросклероз аорти, гіпертонічна хвороба Ист , серцева недостатність І-ІІА Хворому проведено курс консервативної терапії, що включав атенолол, аспірин, мілдронат, енап Після стабілізації AT, 5 04 04, хворому про ведена оцінка ризику лапароскопічної холецистектоми записали ЕКГ та виміряли АГ у стані спокою в горизонтальному положенні АТ-140/85мм рт ст , на ЕКГ виявлені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка та подовження комплексу QRS до 0,13с Потім наклали на черевну стінку пацієнта пневматичний пояс та вклали пацієнта в положення Фовлера з боковим нахилом ліжка на 30° вліво Нагнітали повітря в манжетку поясу до 12мм рт ст В такому положенні у пацієнта вели ЕКГ моніторинг, вимірювали AT та слідкували за КЛІНІЧНОЮ симптоматикою Коливання AT під час проведення оцінки ризику становило від 135/80 до 155/90мм рт ст На 55 хвилині у пацієнта зафіксували депресію сегменту ST до 1,2мм, що свідчило про ішемічні зміни в міокарді Хворого було переведено у вихідне положення, пояс знято За Юхв показники нормалізувались Ризик лапароскопічної холецистектоми було оцінено як ВИСОКИЙ і такий, що робить вказане оперативне втручання протипоказаним Оперований 6 04 04 Виконана альтернативна операція - лапароскопічно асистована холецистектомія з мінідоступу в правому підребер'ї Тривалість операції 70хв Інтраопераційних ускладнень не виявлено Інтраопераційний діагноз гострий катаральний калькульозний холецистит Післяопераційний період перебігав без особливостей Отримував інфузійну терапію, фраксипарин, антибіотик З З доби продовжив прийняття таблетованих кардіологічних препаратів Контрольні лабораторні аналізи без відхилень від норми Гемодинамічних порушень не спостерігалось Хворий на 9 добу був виписаний в задовільному стані із стаціонару За період з січня 2004 року по вересень 2004 року в КЛІНІЦІ кафедри госпітальної хірурги №1 НМУ вищеописаний спосіб було застосовано у 10 хворих на жовчнокам'яну хворобу з супутньою серцево-судинною паталопєю (6 хворих з ішемічною хворобою серця постінфарктним кардіосклерозом, гіпертонічною хворобою Міст, 3 хворих з ішемічною хворобою серця атеросклеротичним кардіосклерозом, гіпертонічною хворобою Нет , 1 хворий з ішемічною хворобою серця стенокардією напруги, II ФК) У 9 хворих ризик оцінений як низький Цим хворим була виконана лапароскопічна холецистектомія Тиск СОг складав 10-14мм ртст У всіх хворих не виявлено ускладнень під час операції та в післяопераційному періоді Всі хворі були виписані на 7-9 добу після оперативного втручання У 1 хворого ризик оцінений як високий Йому виконано лапароскопічно асистовану холецистектомію з мінідоступу в правому підребер'ї В післяопераційному періоді ускладнень не виявлено, виписаний на 9 добу Отже, використання запропонованого способу оцінки ризику лапароскопічної холецистектоми у хворих з супутньою серцево-судинною патологією дозволяє виявити ЧІТКІ протипоказання до лапароскопічної холецистектоми, що забезпечило значне зниження частоти інтра- та післяопераційних ускладнень Список використаної літератури 1 Корячкин А А , Страшнов В И , Чуфаров В Н Клинические функциональные и лаборатор 7 5899 8 ные тесты в анестезиологии и интенсивной терапутствующей сердечно-сосудистой патологией пии Санкт-Петербург, -2001, - С.8. Эндоскопическая хирургия, - 2003 - Приложение, 2. Закарян С.Ч., Арутюнян Ю.А. Особенности С. 109-110. лапароскопической холецистэктомии у лиц с со Комп'ютерна верстка В Мацело Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 42, 01601