Спосіб визначення активної та пасивної часток ударного об’єму правого шлуночка

Спосіб визначення активної та пасивної часток ударного об'єму правого шлуночка, що полягає в виконанні двомірної ехокардіографії, визначенні площі перерізу правого шлуночка в діастолі, ви 30107 правого шлуночка без урахуваннь інших механізмів, які впливають на формування його ударного об'єма, приводить до однобокості оцінки цього важливого показника гемодінамики, зменшує точність проводимого обстеження, потребує використання інших, більш інвазивних та дорогостоячих методик обстеження хворих (рентгенологічна, ізотопна вентрикулографія тощо) для проведення адекватної оцінки стану правих відділів серця та гемодінамики малого кола кровообігу. В основу винаходу поставлено завдання вдосконалення способу визначення активної та пасивної часток ударного об'єму правого шлуночка шляхом розрахунку додаткових показників, що забезпечить підвищення відтворюванності, точності та вірогідності результатів дослідження. Поставлене завдання вирішується тим, що в способі визначення активної та пасивної часток ударного об'єму правого шлуночка, що полягає в виконанні двохмірної ехокардіографії, визначенні площини перетину правого шлуночка в діастолу, визначенні площини перетину правого шлуночка в сістолу, обчислення індекса зміни площини правого шлуночка впродовж серцевого циклу новим є те, що визначають кінцеводіастоличний розмір лівого шлуночка, кінцевосістоличниій розмір лівого шлуночка, вираховують ударний об'єм лівого шлуночка, визначають загальний ударний об'єм правого шлуночка, обчислюють активну частк у ударного об'єму правого шлуночка шляхом перемноження загального ударного об'єму правого шлуночка та індекса зміни площини правого шлуночка, обчислюють пасивну частку ударного об'єму правого шлуночка як різницю між загальним ударним об'ємом правого шлуночка і активною часткою ударного об'єму правого шлуночка. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що пропонуються та технічним результатом полягає в наступному: правий шлуночок, який має відносно велике співвідношення між площею поверхні та об'ємом, можна порівняти скоріше з насосом об'єму, ніж тиску (як наприклад, лівий шлуночок), чим і визначається притаманний йому механізм спорожнення. Для забезпечення своєї функції - насоса об'єму - найбільш ефективною зміною конфігурації порожнини правого шлуночка, що реалізується за рахунок активного скорочення міокарда правого шлуночка, буде рух стінки правого шлуночка до міжшлуночкової перетинки. Вклад такого руху в забезпечення ударного викиду правого шлуночка можна оцінити за допомогою визначення індексу зміни площини правого шлуночка, використовуючи ультразвукове сканування серця з верхівкового доступ у в чотирьохкамерній позиції. Причому абсолютна величина індексу зміни площини правого шлуночка буде прямо пропорційна величині активної частки ударного об'єму правого шлуночка. В реалізації ударного викиду правого шлуночка приймає участь і інший механізм. Під час сістоли вільна стінка рухається вниз, тангенціально по відношенню до крові, яка знаходиться в порожнині правого шлуночка, під час діастоли вверх. Амплітуда цього тиску збільшується по мірі віддалення від верхівки серця. Таким чином, вільну стінку правого шлуночка можна порівняти з пружною мембраною, прикріпленою до верхівки серця, що розтягується уздовж під час діастоли. Коли відбувається скорочення стінки правого шлуночка, клапан легеневої артерії зміщується вниз, насувається на розташовану у шлуночку кров, в наслідок чого кров опиняється за клапаном легеневої артерії, або ж за межами правого шлуночка. Величину вкладу цього механізму в забезпечення насосної функції правого шлуночка в кліничних умовах визначити неможливо і її приймають як різницю між загальним ударним об'ємом та активною частокою загального ударного об'єму правого шлуночка. Враховуючи, що діяльність камер серця в організмі людини погоджена, шари м'язів переходять з одного шлуночка на інший, формуючи єдиний порожній м'язовий орган - серце, і, якщо розглядати праві та ліві камери серця з позицій гідродинаміки як два послідовних насоса, вихід першого з них (правого шлуночка) под'єднано до виходу другого (лівого шлуночка), то, знаючи вихід другого насоса (лівого шлуночка) можна визначити вихід і першого з них (правого шлуночка) - вони будуть рівні між собою. Таким чином, загальний ударний об'єм правого шлуночка приймаємо рівним ударному об'єму лівого шлуночка. Можливість окремого визначення активної і пасивної часток ударного викиду правого шлуночка має істотний теоретичний та практичний інтерес. При різноманітних захворюваннях серцевосудинної системи спостерігається підвищення вимог до роботи правого шлуночка як до насосу, що забезпечує адекватний великому колу кровобігу, тік крові у малому колі кровобігу, що призводить до необхідності функціонування міокарда правого шлуночка в умовах підвищення перед - та (або) післянавантаження, а також нейрогуморальної дисрегуляції серцевої діяльності. При цьому відбувається порушення нормального балансу взаємовідносин активної та пасивної часток ударного об'єму правого шлуночка, як правило, зв'язаного зі зменшенням вкладу активного компоненту, що призводить до патологічної ситуації, коли забезпечення ударного викиду правого шлуночка відбувається за рахунок збільшення його пасивної складової. Виявлення дисбалансу між активною і пасивною що складовими ударного викиду правого шлуночка дозволить судити про дефіцит контрактильності міокарда правого шлуночка ще до розвитку явних ознак міокардіальної недостатності, при незначному зниженні скоротливої спроможності сердечного м'язу, коли визначені зміни тільки загального ударного об'єму правого шлуночка не досягають діагностично значимих величин. Наявний в літературі розкид даних про величину ударного об'єму правого шлуночка можна пояснити методично невірним підходом до оцінки його викиду, що не враховує притаманний правому шлуночку механізм спорожнення з наявністю активної та пасивної складових. Використання способу, що пропонується, заснованого на оцінці реальних механізмів спорожнення правого шлуночка, дозволить отримати істинні значення активної та пасивної часток ударного об'єму правого шлуночка, що, в підсумку, підви щить якість діагностики і точність прогнозу захворювань, які супроводжуються зміною внеску активної складової ударного об'єму правого шлуночка, забезпечить можливість 2 30107 призначення патогенетичне обгрунтованої терапії виявлених розладів. Неінвазивний характер процедури дозволить з високим ступенем вірогідності визначати зміни співвідношення активної та пасивної складових ударного об'єму правого шлуночка як в процесі застосованої терапії, так і під час виконання різноманітних функціональних тестів. Для визначення показника норми було обстежено 122 людини, з них 28 практично здорових осіб, 48 хворих на гіпертонічну хворобу, 46 хворих з вторинною легеневою гіпертензією на фоні хронічних обструктивних захворювань легень у віці від 17 до 73 років (середній вік склав 48,4±11,8 року), з них жінок було 58 (47,54%), чоловіків - 64 (52,46%). Після обчислень у здорових осіб активна частка ударного об'єму правого шлуночка склала 21,09±3,87 мл, пасивна частка ударного об'єму правого шлуночка склала 52,91±5,67 мл. Спосіб здійснюється слідуючим чином. 1. Виконують двохмірне ехокардіографічне дослідження в положенні хворого лежачи на спині або лівому боці. 2. Проводять локацію серцевих стр уктур з верхівкового доступ у в чотирьохкамерній позиції. 3. Визначають на ультразвуковій сканограмі площину продольного перетину правого шлуночка в діастолу. 4. Визначають на ультразвуковій сканограмі площину продольного перетину правого шлуночка в сістолу. 5. Обчислюють індекс зміни площини правого шлуночка як часне різниці площини продольного перетину правого шлуночка в діастолу та сістолу та площину продольного перетину правого шлуночка в діастолу. 6. Визначають на ультразвуковій сканограмі кінцеводіастоличний розмір лівого шлуночка. 7. Визначають на ультразвуковій сканограмі кінцевосістоличниій розмір лівого шлуночка. 8. Вираховують ударний об'єм лівого шлуночка за допомогою традиційних формул з урахуваннім кінцеводіастоличного та кінцевосістоличного розмірів лівого шлуночка. 9. Визначають загальний ударний об'єм правого шлуночка, приймаючи його рівним ударному об'єму лівого шлуночка. 10. Обчислюють активну частку ударного об'єму правого шлуночка шляхом перемноження загального ударного об'єму правого шлуночка та індексу зміни площини правого шлуночка. 11. Обчислюють пасивну частку ударного об'єму правого шлуночка як різницю між загальним ударним об'ємом правого шлуночка та активною часткою ударного об'єму правого шлуночка. Приклад: Хворій К. 54 років надійшов у пульмонологічне відділення Запорізької обласної кліничної лікарні зі скаргами на слабкість, спітнілість, головний біль, задуху у спокої та при наименшому фізичному навантаженні, кашиль з харкотінням. Вважає себе хворим на протязі 18 років, коли після переохолодження, натлі фебрильної температури з'явився кашиль з харкотінням, задуха, що виникала при незначному фізичному навантаженні. Згодом хворий неодноразово знаходився на стаціонарному лікуванні з приводу хронічного бронхіту, одержував антибактеріальну, протизапальну та бронхолітичную терапію. За тиждень до надходження в клінику, після перенесеної гострої респіраторної вірусної інфекції, з'явилися вищезазначені скарги на тлі підвищеної температури, і хворий був госпіталізований для лікування загострення захворювання. Анамнез життя - без особливостей, спадкової патології в родині не виявлено. Пацієнт палить на протязі 30 років, інші шкідливі звички заперечує, аллергологічний анамнез не обтяжений. Об'єктивно спостерігаються наступні зміни. При огляді відзначається участь допоміжних м'язів в акті дихання. При пальпації голосове тремтіння декілька послаблене, верхівковий поштовх визначається нечітко. Перкуторно - над всією поверхнею легеневих полів звук з коробковим відтінком, аускультативно - діяльність серця правильна, тони приглушені, в легенях дихання жорстке, маса розсіяних сухих та вологи х, більше у нижніх відділах хрипів. Частота ди хання 26 за 1 хвилину, ди хання поверхнє. Артеріальний тиск у момент надходження 140 і 90 мм. рт. ст., п ульс 78 ударів за хвилину, задовільних властивостей. На електрокардіограмі - ознаки гіпертрофії міокарду правого шлуночка, порушення процесів реполяризації в правих грудних одведеннях, неповна блокада правої ножки пучка Гіса. При ехокардіографічному дослідженні спостерігається збільшення порожнини правого шлуночка, утовщення передньої стінки правого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, парадоксальний рух міжшлуночкової перетинки у систолу, помірне зниження скоротливих властивостей лівого шлуночка. При рентгенологічному дослідженні: у легенях посилений судинний малюнок, корені структурні, тяжисті, з обох сторін. Бронхоскопічно виявлені ознаки ендобронхіту. Спірографічне дослідження виявило порушення вентиляції за обструктивним типом. При лабораторному дослідженні - харкотіння слизисто-гнійне, лейкоцити на дві третини поля зору. Враховуючи скарги хворого, кліничну картину захворювання, дані об'єктивного дослідження та зважаючи на результати додаткових методів дослідження, хворому був поставлений кліничний діагноз - Хронічний обструктивний бронхіт, загострення. Емфізема. Пневмосклероз. Легенева недостатність III ступеня. Недостатність кровобігу ІІ-а стадії. Для уточнення ступеня порушення кардиодинаміки правих відділів серця було виконане додаткове ехокардіографічне дослідження і розраховані активна та пасивна частка ударного об'єму правого шлуночка за допомогою запропонованого способу. В результаті вимірів площина продольного перетину правого шлуночка в діастолу склала 23 см 2, площина продольного перетину правого шлуночка в сістолу склала 18,1 см 2, індекс зміни площини правого шлуночка склав 0,213, кінцеводіастолічний розмір лівого шлуночка склав 4,54 см, кінцевосістоличний розмір лівого шлуночка - 2,77 см, в результаті обчислень загальний ударний об'єм правого шлуночка (рівний ударному об'єму лівого шлуночка) склав 66 мл, активна частка ударного об'єму правого шлуночка виявилася рівною 14,06 мл, пасивна частка ударного об'єму правого шлуночка склала 51,94 мл. Отримані дані свідчать про виснаження компенсаторних механізмів правого шлуночка через наявность у хворого гіпертензії у малому колі кровообігу, про зниження вкладу активного скоро 3 30107 чення міокарда правого шлуночка в забезпечення його ударного об'єму. Отримані дані про активну та пасивну частки ударного об'єму правого шлуночка дозволили внести корекцію у запроваджену терапію шляхом призначення інотропних засобів, кардіопротекторів, препаратів, що знижують тиск у малому колі кровобігу. Через 6 тижнів комплексного лікування, при контрольному обстеженні, поряд з поліпшенням кліничної картини захворювання і позитивною динамікою даних інструментальних досліджень, спостерігалися вірогідні зміни при оцінці активної та пасивної часток об'єму викиду правого шлуночка, оцінені за допомогою запропоно ваного способу. Так активна частка ударного об'єму правого шлуночка склала наприкінці терапії – 18,6 мл, пасивна відповідно – 52,4 мл (загальний ударний об'єм правого шлуночка склав при цьому 71 мл). Таким чином, використання запропонованого способу дозволило вчасно виявити порушення в механізмах забезпечення ударного об'єму правого шлуночка, за рахунок зниження скоротливої спроможності міокарда правого шлуночка, призначити патогенетично зумовлену терапію, що в підсумку призвело до підвищення якості діагностики, дозволило оптимізувати процес лікування та попередити розвиток ускладнень. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4