Спосіб профілактики печінкової недостатності

Спосіб профілактики печінкової недостатності при хірургічному лікуванні механічної жовтяниці, що включає корекцію гепатопортального кровообігу після відведення жовчі з біліарної системи в дванадцятипалу кишку, який відрізняється тим, що здійснюють дозоване обмеження припливу крові із органів басейну ворітної вени в печінку шляхом звуження ворітної вени трьома кетгутовими лігатурами різної товщини послідовно на 2/3, 1/2 і 1/3 діаметра судини. (19) (21) 97126411 (22) 29.12.1997 (24) 15.11.2000 (33) UA (46) 15.11.2000, Бюл. № 6, 2000 р. (72) Вайда Роман Йосипович, Вайда Андрій Романович, Шульгай Аркадій Гаврилович, Дрижак Володимир Іванович, Слабий Олег Богданович, Герасимюк Ілля Євгенович, Мойсіюк Анжела Романівна (73) ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО 30138 Через 15 днів після моделювання механічної жовтяниці проводить повторну лапаратомію правим підреберним розрізом з переходом в параректальний. З товщі печінководванадцятипалої зв'язки виділяють ворітну вену і звужують її просвіт трьома кетгутовими лігатурами. Першу лігатуру накладають на 2-2,5 см дистальніше від воріт печінки (товщина нитки - кетгут № 1) і звужують ворітну вену на 2/3 діаметра, другу лігатуру (кетгут № 2) розміщують дистальніше на 1 см від першої і звужують ворітну вену на 1/2 діаметра, третю лігатуру (кетгут № 3) дистальніше на 0,5 см від другої і звужують просвіт ворітної вени на 1/3 діаметра. Для відтоку жовчі створюють холедоходуоденоанастомоз. Під час операцій, а також повторних лапаратомій із крайової частини забирають невеликі кусочки печінки для гістологічного дослідження. Лапаратомні розрізи зашивають. Приклади виконання способу Приклад 1. Безпородна собака, масою тіла 17 кг, наркоз тіопенталовий. Після обробки операційного поля виконана середня серединна лапаратомія від мечовидного відростка до пупка. Краї рани розведені ранорозширювачем. При підтягуванні дванадцятипалої кишки і пілоруса шлунка донизу і вліво добре видно печінководванадцятипалу зв'язку. З її товщі виділені загальна жовчна протока, ворітна вена і печінкова артерія. Тиск в загальній жовчній протоці становив 130 мм вод. ст., в ворітній вені - 106 мм вод.ст., насичення крові киснем в портальній системі дорівнювало 61,2% НbО2. В печінковій артерії і стегновій вені відповідно 93,1% і 74% НbО2. Магістральний кровотік через печінкову артерію складав 23,7 мл/хв, ворітну вену 76,3 мл/хв, об'ємна швидкість органного кровобігу становила 29,2 мл/хв/100 г. Біохімічні показники крові в стегновій вені: АсАТ - 0,53 мккат/л, АлАТ 0,26 мккат/л, МСМ - 0,246 у.о., загальний білірубін - 16,2 мкмоль/л. Виконана перев'язка загальної жовчної протоки двома шовковими лігатурами, між якими протока перерізана. Операційна рана зашиа пошарово. Через 20 днів учинена повторна лапаратомія розрізом, паралельним правій реберній дузі з переходом на параректальний. Із злук виділені елементи печінководванадцятипалої зв'язки. Тиск жовчі дорівнював 365 мм вод.ст., в ворітній вені – Вид операції 1. Перев'язка холедоха 2. Холедоходуоденоанастомоз + корекція гепатопортального кровообігу 192 мм вод.ст., магістральний кровобіг через печінкову артерію складав 13,2 мл/хв, через ворітну вену - 47,8 мл/хв, об'ємна швидкість органного кровообігу знизилась до 13,5 мл/хв/100 г. Загальний білірубін сягав 150,4 мкмоль/л, показники АсАТ і АлАТ виросли відповідно до 0,91 і 0,70 мккат/л, МСМ - до 0,436 у.о. Насичення крові становило: в печінковій артерії - 93%, в ворітній вені - 56% НbО2, а в стегновій вені майже не відрізнялось від контрольних величин і складало 73% НbО2. Ворітна вена звужена послідовно трьома кетгутовими лігатурами. Першою кетгутовою лігатурою (кетгут № 1) звузили ворітну вену на 2/3 діаметра. На 1 см дистальніше від першої другою лігатурою (кетгут № 2) ворітну вену звузили на 1/2 просвіту судини; третю лігатуру (кетгут № 3) наложено дистальніше на 0,5 см від другої. При цьому звузили просвіт ворітної вени на 1/3 діаметра. Сформований холедоходуоденоанастомоз. Лапаратомний розріз пошарово зашитий. Через 2 дні після звуження ворітної вени і створення холедоходуоденоанастомозу зроблена верхня серединна лапаратомія. При огляді місця звуження ворітної вени встановлено, що перша лігатура (кетгут № 1) відсутня. На місці перев'язки залишились тільки обривки набрякшего кетгуту. Друга і третя лігатури без особливостей. Тиск в жовчній протоці сягав 210 мм вод.ст., в ворітній вені - 183 мм вод.ст. Магістральний кровотік в печінковій артерії незначно виріс до 16,3 мл/хв, в той час як в ворітній вені він залишився на рівні 20денної механічної жовтяниці - 47 мл/хв. Об'ємна швидкість органного кровобігу становила 14,1 мл/хв/100 г. При цьому спостерігалось значне зменшення загального білірубіну - 82 мкмоль/л, зниження МСМ до 0,387 у.о., АсАТ - 0,77 мккат/л, АлАТ - 0,60 мккат/л. Насичення крові киснем становило в ворітній вені 56,3%, в стегновій вені 72,4%, а в печінковій артерії - 92% НbО2. Перед створенням механічної жовтяниці, під час повторних лапаратомій проводили біопсію печінки для гістологічного дослідження. Для об'єктивізації даних про репаративні процеси в печінці підраховували кількість двоядерних клітин в десяти довільних полях гістологічного зрізу печінки, гіпертрофованих і некротизованих гепатоцитів. В нормальній печінці ці процеси відсутні. Час спостереження К-ть двоядерних гепатоцитів К-ть гіпертрофованих гепатоцитів К-ть некротизованих гепатоцитів через 20 днів після перев'язки 135 42 86 через 2 дні після операції 180 44 46 Одержані дані свідчать, що після дводенної дозованої корекції гепатопортального кровобігу, внаслідок збільшення потоку крові через печінкову артерію створюються значно кращі умови для зростання регенеративних процесів в печінці і гепатоцитах і їх перевагу над диструктивними і некробіотичними змінами. Приклад 2. Безпородна собака, масою тіла 14 кг, наркоз тіопенталовий з премедикацією промедолом. Після обробки операційного поля 5% розчином йоду виконана верхня серединна лапаратомія. Краї рани розведені ранорозширювачем. З товщі печінководванадцятипалої зв'язки виділена загальна жовчна протока, ворітна вена і печінкова артерія. Тиск жовчі становив 120 мм вод.ст., у ворітній вені - 100 мм вод.ст. Насичення крові киснем в портальній системі 60,8% НbО2, в печінковій артерії 92,6%, а в стегновій вені 72,6% НbО2. Магістральний кровобіг через печінкову артерію становив 24 мл/хв, ворітну вену - 75 мл/хв, об'ємна 2 30138 швидкість органного кровобігу дорівнювала 30,3 мл/хв/100 г. Біохімічні показники: АсАТ 0,50 мккат/л, АлАТ - 0,28 мккат/л, МСМ - 0,242 у.о., загальний білірубін - 16,8 мкмоль/л. Виконана перев'язка загальної жовчної протоки двома шовковими лігатурами, між якими протока перерізана. Операційна рана пошарово зашита. Через 20 днів повторна лапаратомія. Після виділення із злук складових елементів печінководванадцятипалої зв'язки отримані слідуючі показники. Тиск в загальній жовчній протоці - 320 мм вод.ст., у ворітній вені - 187 мм вод.ст. Магістральний кровобіг в печінковій артерії знизився до 14,2 мл/хв, у ворітній вені - до 49,2 мл/хв, об'ємна швидкість органного кровобігу - 13,9 мл/хв/100 г. Загальний білірубін дорівнював 136 мкмоль/л, АсАТ і АлАТ відповідно 0,86 і 0,67 мккат/л, МСМ - 0,396 у.о. Насичення крові киснем становило в печінковій артерії 91,7%, в ворітній вені - 55,2%, в стегновій вені 72% НbО2. Ворітна вена послідовно звужена трьома кетгутовими лігатурами на 2/3, 1/2, 1/3 діаметра. Сформовано холедоходуоденоанастомоз. Лапаратомний розріз зашитий пошарово. Через 4 дні після звуження ворітної вени і створення холедоходуоденоанастомозу зроблена верхньосерединВид операції 1. Перев'язка холедоха 2. Холедоходуоденоанастомоз + корекція гепатопортального кровобігу на, лапаратомія. На місці перев'язки ворітної вени перша і друга кетгутові лигатури відсутні. Залишки неповністю розсмоктаної кетгутової нитки знаходяться поряд із ворітною веною в товщі печінководванадцятипалої зв'язки. На стінці ворітної вени лежить звужуюча лігатура, виконана кетгутовою ниткою № 3. Тиск у загальній жовчній протоці становив 150 мм вод.ст., у ворітній вені - 162 мм вод.ст. Спостерігалось зростання магістрального кровообігу. Але якщо в печінковій артерії він зріс на 30% (17,3 мл/хв), то в ворітній вені лише на 12% (52,8 мл/хв). Об'ємна швидкість органного кровообігу зросла на 48% і становила 18,7 мл/хв/100 г. Значно знизились показники білірубіну до 56,4 мкмоль/л, МСМ - до 0,282 у.о., АсАТ - до 0,63 мккат/л, АлАТ - до 0,38 мккат/л. Насичення крові киснем у ворітній вені зросло на 2,8% і становило 58%. Кількість вмісту оксигемоглобіну в печінковій артерії і стегновій вені без особливих змін і дорівнювали відповідно 93% і 73% НbО2. Через 4 дні після корекції механічної жовтяниці більш вираженими були показники, що засвідчували зростання репаративної регенерації і зменшення дистрофічних і некробіотичних змін в гепатоцитах. Час спостереження через 20 днів після перев'язки 126 46 82 через 4 дні після операції 230 56 20 Приклад 3. Безпородна собака з масою тіла 15 кг, прооперована за наведеною вище схемою. Вихідні дані: тиск жовчі - 120 мм вод.ст., у ворітній вені - 90 мм вод.ст., насичення крові киснем у портальній системі 58% НbО2, в печінковій артерії 93,4%, в стегновій вені - 72% НbО2. Магістральний кровообіг через печінкову артерію складав 24,2 мл/хв, через ворітну вену - 76 мл/хв, об'ємна швидкість об'ємного кровобігу становила 27 мл/хв/100 г. Біохімічні показники: АсАТ, АлАТ – відповідно 0,52 і 0,30 мккат/л, МСМ - 0,246 у.о., загальний білірубін - 17,2 мкмоль/л. Виконана перев'язка і пересікання загальної жовчної протоки між двома шовковими лігатурами. Через 20 днів повторна лапаратомія. Тиск в загальній жовчній протоці - 330 мм вод.ст., в ворітній вені – 196 мм вод.ст. Магістральний кровобіг в печінковій артерії знизився до 14,2 мл/хв, через ворітну вену до 48 мл/хв. Об'ємна швидкість органного кровобігу 13,1 мл/хв/100 г. Загальний білірубін в сироватці крові зріс до 143 мкмоль/л, АсАТ і АлАТ до 0,91 і 0,74 мккат/л, МСМ - до 0,420 у.о. Насичення крові киснем зменшилось в ворітній вені до 54% НbО2, в Вид операції 1. Перев'язка холедоха 2.Холедоходуоденоанастомоз + корекція гепатопортального кровообігу К-ть гіпертро- К-ть некротизоК-ть двоядерфованих гепа- ваних гепатоних гепатоцитів тоцитів цитів стегновій вені воно становило 72,3%, в печінковій артерії - 92,1% НbО2. Ворітна вена послідовно звужена трьома кетгутовими лігатурами відповідно на 2/3, 1/2, 1/3 діаметра. Сформовано холедоходуоденальний анастомоз. Лапаратомний розріз зашитий пошарово. Через 7 днів учинена повторна лапаратомія. Кетгутові лігатури на місці звуження ворітної вени відсутні. Залишки набрякшого і розволокненого кетгуту 3 збереглися в товщі печінководванадцятипалої зв'язки поряд із ворітною веною. Тиск в загальній жовчній протоці становив - 138 мм вод.ст. У ворітній вені - 137 мм вод.ст. Магістральний кровобіг через печінкову артерію зріс на 147% і становив - 20,9 мл/хв. Проте в ворітній вені він становив 57,6 мл/хв, перевищуючи показники в порівнянні з 20-денною жовтяницею всього на 120%. Показники білірубіну були на позначці 48,9 мкмоль/л, МСМ - 0,271 у.о., АсАТ - 0,52 мккат/л, АлАТ - 0,28 мккат/л. Насичення крові в ворітній вені наближалось до норми і становило 60% НbО2, в печінковій артерії - 92,6%, в стегновій вені -73% НbО2. Через 7 днів від часу корекції ге-патопортального кровобігу зросли і морфологічні показники регенерації. К-ть гіпертро- К-ть некротизофованих гепа- ваних гепатоцитоцитів тів Час спостереження К-ть двоядерних гепатоцитів через 20 днів після перев'язки 130 42 76 через 7 днів після операції 410 80 4 3 30138 Запропонований спосіб профілактики печінкової недостатності менш травматичний, легко виконується, забезпечує дозований приплив крові від органів басейну ворітної вени в печінку, зменшує ендогенну інтоксикацію, деструктивні і некробіотичні процеси гепатоцита. Внаслідок переросприділення кровотіків зменшується портальний кровообіг і збільшується приплив крові багатої киснем через печінкову артеріо, покращується мікроциркуляція печінки. Відновлення кровобігу через ворі тну вену до печінки в післяопераційному періоді, через неодночасне розсмоктування кетгутових ниток, здійснюється дозовано і поступово, що попереджує механічну травму печінкових трабекул. Джерела інформації 1. Кулибаба. Д.М. Гемодинамика и кислородный режим печени при остром осложненном холецистите: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1991. - 22 с. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4