Спосіб хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози, ускладнений парезом гортані

Спосіб хірургічного лікування хворих на рак щитоподібної залози, ускладнений парезом гортані, коли необхідно вирішити питання доцільності збереження нерва чи його резекції з пухлиною, що оточує нерв, який полягає у застосуванні передопераційної ларингоскопії (для визначення стану рухомості голосових складок) та трахеобронхоскопії (для визначення відсутності U 1 3 международным участием (13-14 октября 2006г., Киев, Украина): Киев, 2006. - С.12-13; Гульчій М.В. Сучасні тенденції формування раку щитоподібної залози у населення України та ефективність його лікування // Вісник наукових досліджень. - 2005. №.1. – С.161-165]. Намагання видалити пухлину «у межах здорових тканин» з резекцією органів, що її оточують несе високий ризик тяжких ускладнень, які часом стають більш небезпечними ніж сама хвороба та призводять до важкої інвалідизації пацієнтів внаслідок паралічу гортані, втрати голосу, фізіологічного дихання та харчування, приєднання інфекційно-запальних ускладнень з боку респіраторних шляхів та легень, незворотних анатомічних та косметичних вад в ділянці передньої поверхні шиї. Такі ускладнення стають тим більше драматичними, якщо зважити на високу ефективність терапії радіоактивним йодом, навіть у випадках відділених метастазів, та відсутність суттєвої різниці у виживанні пацієнтів після «умовно радикальних» та радикальних операцій [Див. Nishida Т., Nakao К., Hamaji M., Kamiike W., Kurozumi К., Matsuda H. Preservation of recurrent laryngeal nerve invaded by differentiated thyroid cancer // Annals of Surgery. - 1997. - Vol.226, No.1, 85-91]. Тому більшість авторитетних фахівців з тиреоїдної хірургії вважають за доцільне обмежуватись «макроскопічним» видаленням пухлини, залишаючи неушкодженими трахею, гортань, слизову оболонку стравохода, не вдаючися до калічащих резекцій гортані, трахеї та інших органів [Kebebew E, Clark OH. Locally advanced differentiated thyroid cancer // Surg Oncol. - 2003. - Vol.12(2). - P.91-99]. Щодо хірургічної тактики відносно поворотного гортанного нерва співіснують полярні позиції - 1) резектувати нерв у всіх випадках інвазивного процесу в ділянці його проходження [Falk S.A., McCaffrey T.W. Management of the recurrent laryngeal nerve in suspected and proven thyroid cancer // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 1995. Vol.113, N.1. - P.42-48]; 2) залишати нерв без пересічення, не дивлячись на можливість неповного видалення пухлини [Segal К., Shpitzer Т., Hazan A., Bachar G., Marshak G., Popovtzer A. Invasive well-differentiated thyroid carcinoma: Effect of treatment modalities on outcome // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2006. - Vol.134, N.5. P.819-822]. Найбільш поширеним є підхід, за якого нерв резектують з пухлиною у випадках його паралічу, що діагностується перед операцією шляхом ларингоскопії. Якщо ж функція гортані до операції збережена, нерв намагаються залишити неушкодженим [McCaffrey T.V. Invasive disease: management of the larynx / In: Surgery of the thyroid and parathyroid glands. (Ed. G.W. Randolph). Elsevier Science (USA). - P.343-349]. За подібної тактики більшість пацієнтів з інвазією раку щитоподібної залози в трахею втратять голос та мають ризик (при двобічному пошкодженні нерва під час операції) перманентної трахеостомії через стеноз гортані. Спроби залишати гортанний нерв без резекції навіть у випадках його очевидної інвазії та порушення функції гортані демонструвало можливість повного відновлення 30581 4 іннервації гортані у 60% та часткового відновлення ще у 20% протягом 6 місяців після операції [Див. Nishida Т., Nakao K., Hamaji M., Kamiike W., Kurozumi К., Matsuda H. Preservation of Recurrent Laryngeal Nerve Invaded by Differentiated Thyroid Cancer // Annals of Surgery. - 1997. - Vol.226, No.1, 85-91]. Як прототип використовують спосіб операції при ларинго-трахеальній інвазії раку щитоподібної залози, за яким перед операцією хворому проводять непряму чи пряму ларингоскопію, визначають наявність порушення рухомості голосової складки з ураженого боку, а під час операції виконують тиреоїдектомію з видаленням пухлини разом із поворотним гортанним нервом у випадках існуючого порушення його функції, яке проявляється парезом гортані [див. McCaffrey T.V. Invasive disease: management of the larynx / In: Surgery of the thyroid and parathyroid glands. (Ed. G.W. Randolph). - Elsevier Science (USA). - P.343349]. До недоліків цього способу слід віднести: - створення постійного паралічу гортані та відповідної втрати голосу (а також порушення ковтання, можливої регургітації та запалення легень) внаслідок резекції поворотного гортанного нерву у значної кількості пацієнтів, не менше, ніж у половини з яких могли б відновитися нормальна проводимість по нерву та функція гортані після видалення пухлини із збереженням поворотного гортанного нерву; - суттєве підвищення ризику двобічного пошкодження поворотних гортанних нервів з неминучим накладанням трахеостоми через необхідність виконання тотальної тиреоїдектомії та модифікованої радикальної дисекції шиї в даній категорії пацієнтів. В основу корисної моделі, що заявляється, поставлено задачу удосконалити спосіб хірургічного лікування хворих з інвазивними формами диференційованого тиреоїдного раку, які потребують вирішення питання чи проводити одночасну резекцію поворотного гортанного нерву з пухлиною, чи намагатися залишити нерв неушкодженим, шляхом проведення електрофізіологічного нейромоніторингу гортанного нерву та визначення його здатності викликати скорочення відповідної голосової складки (голосового м'язу) у відповідь на електричне подразнення. Поставлене завдання вирішується тим, що у запропонованому способі лікування хворих на рак щитоподібної залози, ускладнений парезом гортані, проводять передопераційне дослідження гортані шляхом ларингоскопії, трахеї - шляхом трахеобронхоскопії, а під час операції додатково виконують електрофізіологічний нейромоніторинг поворотного гортанного нерву (стандартне обладнання NIM 2, Xomed, Medtronic, USA) і, у разі збереження відгуку будь-якої амплітуди з голосової складки відповідного боку на подразнення нерву електричним струмом малої сили (1-2мА) приймають рішення щодо видалення пухлини щитоподібної залози без резекції нерву, 5 так само як і у випадках збереження функції гортані за даними передопераційної ларингоскопії. В літературних джерелах відсутні дані щодо застосування електро-фізіологічного нейромоніторингу гортанних нервів під час операції з приводу інвазивного раку щитоподібної залози для вирішення питання щодо доцільності збереження поворотного гортанного нерву при проведенні радикального видалення пухлини. Спосіб здійснюють таким чином. Пацієнти з діагностованим диференційованим (папілярним чи фолікулярним) раком щитоподібної залози підлягають передопераційному обстеженню гортані та трахеї шляхом ларингоскопії (для визначення стану рухомості голосових складок) та трахеобронхоскопії (для визначення відсутності прорастання стінки трахеї та гортані), та у разі можливості радикального видалення раку без резекції гортані чи трахеї при вихідному порушенні інервації гортані інтраопераційно виконується серійний послідовний (на початку операції, під час видалення ураженої частки щитоподібної залози, після гемітиреоїдектомії з пухлиною та після тотальної тиреоїдектомії) електрофізіологічний нейромоніторинг поворотного гортанного нерву (стандартний апарат NIM 2, Xomed, Medtronic, USA; протокол застосування електромоніторингу гортанних нервів при операціях на щитоподібній залозі: подразнення нерву електричним струмом силою 1-2мА; реєстрація скорочення голосових м'язів двома парами аплікаційних електродів, що фіксовані на інтубаційній трубці), і у випадку збереження електроміографічного відгуку (будьякої сили) з голосової складки ураженої сторони (чи на початку операції чи після дисекції та мобілізації нерва) робиться висновок про доцільність збереження нерва, незважаючи на щільне оточення його тканиною пухлини, що дозволить зберегти шанси на відновлення функції гортані у післяопераційному періоді, а онкологічний радикалізм досягти шляхом проведення терапії радіоактивним йодом. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хвора О., 64 рік, історія хвороби №923, поступила на лікування у відділення ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України 2.11.2007р. з діагнозом папілярний рак щитоподібної залози (T4aN1bMx), інвазія в трахею, метастази в регіонарні лімфовузли, правобічний параліч гортані (за даними ларингоскопії). Операція 6.11.2007р. - тотальна тиреоїдектомія з резекцією правого гортанного нерву, радикальна центральна та двобічна латеральна модифікована дисекція шиї. Післяопераційний період ускладнився стенозом гортані внаслідок постійного правобічного та транзиторного (травматичного післяопераційного) лівобічного парезу гортані, різким погіршанням зовнішнього дихання. Накладено трахеостому 7.11.2007. Через 10 діб функція лівої половини гортані відновилась, 30581 6 трахеостому знято. Самостійне дихання відновилось, але голос відсутній. Виписана на радіойод-терапію в стані середньої важкості. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хворий Г., 20 років, історія хвороби №846, поступила на лікування у відділення ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України 14.10.2006р. з діагнозом папілярний рак щитоподібної залози (T4aN1bMx), інвазія в трахею, метастази в регіонарні лімфовузли центрального та обох латеральних колекторів шиї, лівобічний параліч гортані (за даними ларингоскопії та трахеоскопії). Операція 17.10.2006р. - тотальна тиреоїдектомія, радикальна центральна та двобічна латеральна модифікована дисекція шиї. Лівий поворотний гортанний нерв охоплений пухлиною, яка інвазує хрящі трахеї (поверхнево). Електронейромоніторинг показав незмінену здорову реакцію голосової складки на подразнення правого поворотного гортанного нерву (800mV) та зменшену реакцію при подразненні струмом 2мА лівого поворотного гортанного нерву (112mV). Прийнято рішення зберегти гортанний нерв, незважаючи на інвазію пухлини в тканини, що оточують нерв та трахею. Виконано висічення нерву з пухлини, поверхнева резекція трахеї (“гоління”). В післяопераційному періоді зберігались явища парезу лівої половини гортані з порушенням голосу. Через 1 місяць після операції відновилась рухомість лівої половини гортані, зменшилась захриплість. Через 3 місяці голос нормальний, голосові складки рухаються задовільно. Пацієнт отримав радіо-ізотопну терапію 150мСі радіоактивного йоду-131. Через 1 рік - здоровий, рецидиву немає. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хворий З., 12 років, історія хвороби №763, поступив у відділення ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України 28.07.2006р. з діагнозом папілярний рак щитоподібної залози (T4aN1bMx), локальна інвазія в трахею, обширне двобічне метастазування до регіонарних лімфатичних вузлів шиї, правобічний параліч гортані (за даними ларингоскопії та трахеоскопії), проростання до порожнини трахеї немає. Операція 1.08.2006р. - тотальна тиреоїдектомія, радикальна центральна та двобічна латеральна модифікована дисекція шиї. Правий поворотний гортанний нерв проходить через масив пухлини, яка інвазує хрящі трахеї (поверхнево). Електронейромоніторинг показав незмінену здорову реакцію голосової складки на подразнення лівого поворотного гортанного нерву (970mV) та відсутню реакцію на подразнення правого нерва. Після мобілізації правого поворотного гортанного нерва та повторної стимуляції його струмом 2мА отримали різко зменшений відгук з правої голосової складки (62mV). Прийнято рішення зберегти гортанний нерв, незважаючи на інвазію пухлини в тканини, що оточують нерв та адвентицію трахеї. Виконано висічення нерву з пухлини без пересічення 7 останнього. В післяопераційному періоді зберігались явища парезу правої половини гортані з порушенням голосу. Через 2 місяці після операції відновилась рухомість правої половини гортані, зменшилась захриплість голосу. Через 4 місяці голос нормальний, голосові складки рухаються задовільно. Пацієнт отримав радіойод-терапію в лікувальній дозі 120мСі. Через 1 рік - здоровий, рецидиву раку немає. Запропонований спосіб лікування був застосований у 14 пацієнтів з інвазивними формами диференційованого раку щитоподібної залози з вихідним парезом гортані (основна група). Контролем ефективності запропонованого способу були 11 пацієнтів з диференційованим тиреоїдним раком, ларинго-трахеальною інвазією та однобічним парезом гортані, яких лікували за способом-прототипом (контрольна група). При застосуванні запропонованого способу лікування хворих у 10 з 14 пацієнтів (71%) при стимуляції гортанного нерву з боку ураження отримано послаблений відгук з ларингеальних електродів на інтубаційній трубці (голосові м'язи) всім цим хворим виконано видалення пухлини без резекції нерва. У 9 з 10 таких пацієнтів (90% та 64% від всіх хворих основної групи) спостерігалось повне відновлення функції гортані в термін від 1 до 6 місяців; у 1 рухомість голосової складки не відновилась, але голосова функція нормалізувалася за рахунок відсутності атрофії м'язів гортані та компенсаторного наближення протилежної складки. Відповідно у всіх 11 пацієнтів (100%), яким виконано резекцію нерву разом з інвазивною пухлиною спостерігався постійний параліч гортані, який вимагав у 3 випадках накладання провізорної трахеостоми. Високий відсоток (64%) відновлення функції гортані є вірогідно вищим показником гарного функціонального результату (р