Спосіб лікування інфекційного мононуклеозу

1. Спосіб лікування інфекційного мононуклеозу, що включає застосування стандартної симптоматичної терапії та препарату екзогенного інтерферону 1 раз на добу по 1-2 млн. МО, 10 ін'єкцій, який відрізняється тим, що інтерферон призначають у терміни, коли сироватковий рівень sCD163 не перевищує 6,7 мг/л. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що як екзогенний інтерферон використовують препарат рекомбінантного інтерферону Лаферон®. Корисна модель належить до медицини, зокрема до імунології та інфекційних хвороб, і може бути використаний для підвищення ефективності та безпечності існуючих схем лікування пацієнтів з інфекційним мононуклеозом (ІМ). Збудником ІМ є вірус Епштейна Барра (Epstein-Barr virus, далі EBV), який належить до сімейства Herpetoviridae. Так саме, як і інші герпесвіруси, він здатен до безсимптомної колонізації та довічної персистенції в організмі людини без жодних клінічних проявів і, відповідно, є досить поширеним представником коменсальної мікрофлори людини (рівень інфікованості дорослого населення сягає 90%). Однак певні, імовірно генетично детерміновані, особливості імунної системи, зумовлюють схильність певної частини популяції до виникнення вираженої клінічної маніфестації при первинному інфікуванні EBV (що власне і отримала назву ІМ), хронічної персистентної EBV-інфекції та/або розвитку EBVасоційованих лімфопроліферативних непластичних процесів. Клініка гострої EBV-інфекції, зокрема ІМ, характеризується тривалою лихоманкою, яка супроводжується лімфаденопатією, гепато- і спленомегалією та іншими клінічними ознаками розвитку системної імунної реакції організму на цю інфекцію. Важкість перебігу захворювання варіює в широкому діапазоні, що зумовлено чисельністю варіантів сполучення різноманітних індивідуальних особливостей імунологічної реактивності організму з широким спектром можливостей впливу EBV на імунну систему. Основними елементами останнього є здатність змінювати функціональний стан як інфікованих, так і неінфікованих імуноцитів різних популяцій: модулювати рівень експресії генів, відповідальних за синтез цитокінів, регулювати проліферативну активність та процеси апоптозу, тощо. Поліклональна активація інфікованих В-лімфоцитів (в умовах in vitro ця популяція під впливом EBV-інфекції імморталізуються, тобто надбає ознаки пухлинної трансформації) супроводжується наростанням сенсибілізації до різних, в т.ч. і аутоантигенів, викликає реактивні кількісні та функціональні зміни в Т-клітинній популяції, як в циркулюючому пулі, так і в лімфоїдних органах. Результатом цих процесів є активація механізмів клітинної цитотоксичності, що, з одного боку, дозволяє організму контролювати проліферацію Влімфоцитів та знищува ти інфіковані клітини, а з (19) UA (11) 31022 (13) U (21) u200711746 (22) 24.10.2007 (24) 25.03.2008 (46) 25.03.2008, Бюл.№ 6, 2008 рік (72) КОЛЯДА ТЕТЯНА ІВАНІВН А, U A, КРЕСТЕЦЬКА СВІТЛАН А ЛЕОНІДІВН А, U A, КОЗЬКО ВОЛОДИ МИР МИКОЛАЙОВИЧ, U A, МЕРКУЛОВА НІН А ФЕДОРІВНА, UA, НЕПОРАДА НАТАЛЯ ВІКТОРІВНА, UA, КУЧМА ІРИНА ЮРІЇВНА, UA, ВОЛЯНСЬКИЙ АНДРІЙ ЮРІЙОВИЧ, UA, КОЛЯДА ОЛЕГ МИКОЛАЙОВИЧ, U A, ЩЕРБАК ОЛЬГА МИКОЛАЇВН А, UA, ЄГОШИНА ВІКТОРІЯ ОЛЕКСАНДРІВН А, U A (73) ІНСТИТУТ МІКРОБІОЛОГІЇ ТА ІМУНОЛОГІЇ ІМ. І.І.МЕЧНИКОВА АМН УКРАЇНИ, UA, КОЛЯДА ТЕТЯНА ІВАНІВНА, U A, КРЕСТЕЦЬКА СВІТЛАНА ЛЕОНІДІВНА, UA, КОЗЬКО ВОЛОДИ МИР МИКОЛАЙОВИЧ, UA, МЕРКУЛОВА НІНА 3 31022 іншого - зумовлює більшість клінічних симптомів ІМ. Відповідно до сучасної концепції - ІМ це самообмежувальний (self-limiting) лімфопроліферативний розлад, що характеризується поліклональною активацією Влімфоцитів (внаслідок інфікування) та реактивною проліферацією і активацією Т-лімфоцитів. В чисельних, досить авторитетних та масових дослідженнях доведено відсутність достовірного ефекту етіотропної терапії ІМ активними у відношенні EBV in vitro противірусними препаратами: віремія відновлюється одразу після припинення прийому препарату, при цьому позитивних клінічних змін не відзначається [1]. Причина неефективності етіотропної противірусної терапії імовірно пов'язана саме зі ступенем імунологічної опосередкованості природи цього захворювання. Загальноприйнятим стандартом лікування хворих з ІМ [1] є симптоматична терапія: дезинтоксикація, десенсибілізація та знеболювання, у відповідності до вираженості відповідних клінічних симптомів. Зважаючи на природу патологічного процесу, застосовування імуномоделюючих засобів (ІМЗ), за певних умов, може мати позитивний результат, однак фактично, з огляду на широкий спектр можливих негативних наслідків втручання в діяльність імунної системи на тлі EBV-інфекції, призначати імунотропні препарати рекомендується дуже обережно. В стандартних рекомендаціях застосування ІМЗ обмежено визнанням доцільності використання десенсибілізуючих засобів у пацієнтів з середньотяжким перебігом захворювання та імуносупресивної гормональної терапії при важких формах перебігу, що загрожують життю пацієнта [1]. Тим не менш, у вітчизняних медичних стаціонарах існує практика застосування і інших ІМЗ, попри відсутність достовірної інформації, щодо їх е фективності та безпечності. Так, відомий спосіб лікування інфекційного мононуклеозу [2], що передбачає призначення на тлі комплексної дезинтоксикаційної, десенсибілізуючої, симптоматичної терапії індуктору ендогенного інтерферону циклоферону внутрішньом'язово або внутрішньовенно у дозі 610мг/кг маси тіла, 12,5% розчину 1 раз на добу на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 та 14 дні лікування, всього 5-8 ін'єкцій, залежно від віку та загального стану хворого, та антигомотоксичного препарату Lymphomyosot® перорально 2 рази на добу по 810 крапель дітям до 1 року, 15 крапель - у віці від 1 до 3 років, 20 крапель - дітям 3-6 років та по 25-30 крапель дітям від 6 років та старшим. Суттєвими ознаками, що збігаються з ознаками рішення, яке заявляється, є застосування стандартної симптоматичної терапії (зокрема дезинтоксикаційної та десенсибілізуючої) та використання ІМЗ з метою підвищення рівня інтерферону. До причин, що, на наш погляд, заважають отриманню бажаного технічного результату, належить застосування імуномоделюючої терапії без урахування індивідуального імунологічного статусу пацієнта, виключно (цитування: формула 4 винаходу): "...залежно від віку та загального стану хворого". Оскільки об'єктивна інформація щодо імунологічного контролю ефективності циклоферону у пацієнтів з ІМ в описі не наведена, пов'язати досягнутий клінічний ефект з призначенням саме цього засобу не уявляється можливим. Наприклад, цілком імовірно, що за наявності певного рівня активності клітинної ланки імунітету суттєви х резервів стимуляції інтерфероногенезу може і не бути, а досягнутий клінічний ефект може пояснюватись особливостями формування дослідної та контрольної груп, або навіть ефектом «антигомотоксичного» препарату Lymphomyosot®, механізм дії якого в термінології сучасної традиційної медичної науки пояснень не має. Найближчим аналогом рішення, що заявляється є спосіб, розроблений колективом кафедри дитячих інфекцій Національного медичного університету ім. І.І.Богомольця [3], який передбачає доповнення традиційної симптоматичної терапії рекомбінантним інтерфероном Лаферон® (по 1-3млн. МО 2 рази на день протягом першого тижня, та 3 рази на тиждень протягом 3-6 місяців) та специфічного анті-ЕБВ імуноглобуліну (вн утрішньом'язево по 1 дозі дітям до 3 років, по 2 дози дітям старше 3 років 1 раз на 3 доби 5-10 ін'єкцій на курс). Ознаками, що збігаються з ознаками рішення, яке заявляється, є використання препарату інтерферона Лаферон® за стандартною, рекомендованою виробником, схемою. Що стосується ефективності специфічного анті-EBV імуноглобуліну, - на нашу думку, внутрішньом'язевий шлях введення передбачає режим дозування, що не може суттєво вплинути на загальний (у більшості хворих на ІМ досить високий та швидко зростаючий) рівень специфічних антитіл. В певних випадках, за наявності вираженої недостатності гуморального імунітету, що більш характерна для хронічної персистентної EBV-інфекції, або EBVасоційованих лімфопроліферативних захворювань, рекомендовано призначення внутрішньовенних інфузій специфічного імуноглобуліну в кількостях (400мг/кг на добу ), що дійсно здатні забезпечити замісний ефект [4]. Однак основною причиною, що, на наш погляд, заважає отриманню бажаного технічного результату, є застосування імуномоделюючої терапії без урахування індивідуальних особливостей імунологічного статусу пацієнта та об'єктивного контролю її наслідків. Зокрема, суттєво обтяжує перебіг захворювання та погіршує його прогноз розвиток EBV-асоційованого гемофагоцитарного синдрому (ГФС), що характеризується надмірною активацією макрофагів (Мф) та Т-лімфоцитів, гіперцитокінемією та гемофагоцитозом, які супроводжуються лихоманкою, цитопенією, коагулопатією та гепатоспленомегалією. Доведено, що не останню роль в патогенезі ГФС відіграють хемокіни, яки синтезуються Мф під впливом IFN-γ: IP-10 (interferon-gamma-inducible protein 10) та MIG (monokine induced by gamma 5 31022 interferon), що є хемоатрактантами переважно для Th1-лімфоцитів. Останні активують Мф по класичному типу (із синтезом проінфламаторних цитокінів, таких, як TNF-a, IL-1, IL-6, IL-12), що має відчутні наслідки як для органів та тканин з високою щільністю макрофагів, зокрема печінки та селезінки, так і для організму в цілому. Крім того, специфічний до IP-10 та MIG рецептор CXCR3 експресують і окремі популяції моноцитів, міграція та диференціація яких здатна суттєво підвищити ступень макрофагальної інфільтрації лімфоїдних органів. Факт залучення цього механізму в патогенез ГФС підтверджується підвищеними рівнями mRNA IP-10 та MIG в печінці, селезінці та кістковому мозку пацієнтів з ГФС [5]. Зважаючи на те, що ознаки ГФС спостерігаються у значної кількості хворих на ІМ, можна припустити, що призначення екзогенних інтерферонів далеко не завжди є доцільним. В основу корисної моделі поставлено задачу розробити спосіб лікування ІМ, в якому за рахунок використання маркерів активності ГФС визначити імунологічні критерії доцільності застосування рекомбінантного інтерферону та забезпечити підвищення обґрунтованості та безпечності існуючої схеми імунокорекції при ІМ. При вирішенні поставленої задачі було досліджено можливість використання відомих маркерів ГФС: сироваткових рівней феритину та розчинного CD163 (sCD163), що представляє собою скавенджер-рецептор активованих Мф, специфічний до гемоглобіну/гаптоглобіну. Останній демонструє високу ступень лінійності залежності від вираженості морфологічних змін в лімфоїдних органах [6], у зв'язку з чим йому і було надано перевагу. Дослідження рівня sCD163 у хворих з середньо-важким перебігом ІМ показало, що на момент госпіталізації цей показник коливався в діапазоні 6,2-13,7мг/л (n=148), поступово знижувався на тлі стандартної симптоматичної терапії, та на момент виписки становив 3,7-5,1мг/л (n=29), при його середньому рівні в плазмі здорової людини 1,8мг/л. Аналіз залежності ефективності введення в терапевтичну схему препарату екзогенного інтерферону від ви хідного рівня sCD163 перед початком лікування дозволив встановити наступні закономірності: призначення препарату Лаферон® у пацієнтів з ІМ мало позитивний терапевтичний ефект при рівнях sCD163, не вищих ніж 6,7мг/л; в діапазоні значень 6,7-8,2мг/л ефект не був достовірним; при рівнях sCD163 вищих ніж 8,2мг/л призначення препарату мало скоріше негативний вплив на перебіг захворювання. Таким чином, основною суттєвою ознакою рішення, що заявляється, є призначення препаратів екзогенного інтерферону пацієнтам з ІМ за умови, якщо та у терміни, коли рівень сироваткового sCD163 не перевищує 6,7мг/л. Варіантом здійснення корисної моделі є застосування препарату лаферон - першого вітчизняного рекомбінантного інтерферону, що є аналогом Інтрону A (Schering-Plough, США), Роферону-А (Roche, Швейцарія), Реальдирону 6 (Biofa, Литва) та інши х генно-інженерних рекомбінантних інтерферонів, що можуть бути застосовані в способі, який заявляється, імовірно, з аналогічним успіхом. Спосіб та режим дозування - 1 раз на добу по 1-2млн. МО, 10 ін'єкцій - є стандартними рекомендованими виробником та не належать до відмінних ознак рішення, що заявляється. Можливість здійснення та ефективність запропонованого способу підтверджують результати, отримані на 148 хворих із інфекційним мононуклеозом середньо-тяжкого перебігу. Пацієнти були розподілені на групи за рівнем підвищення sCD163, в межах яких певна частина отримувала стандартну симптоматичну терапію (підгрупа «а»), в підгрупі «b» проводилося лікування за схемою, запропонованою в найближчому аналозі (яка передбачає доповнення традиційної симптоматичної терапії рекомбінантним інтерфероном Лаферон® та специфічним анті-ЕБВ імуноглобуліном), в підгрупі «с» пацієнти додатково до симптоматичної терапії отримували Лаферон® відповідно до способу, що заявляється - по досягненні sCD163 рівня 6,7мг/л, що у більшості пацієнтів спостерігалося на другий/третій тижні перебування у стаціонарі та (у більшості випадків) співпадало з початком періоду реконвалесценції. Результати порівняння клінічної ефективності наведені у таблиці 1. Таблиця 1 Клінічна ефективність лікування хв орих на ІМ. Вихідний рів ень sCD163 * (мг/л) ≤6,7 6,7-8,2 ≥8,2 Група пацієнтів а (n=9) b (n=19) с (n=20) а (n=10) b (n=23) с (n=24) а (n=10) b (n=15) с (n=18) Термін Трив алість зниження темпера- Трив алість рів ня турного лімфаsCD163 періоду денопатії до6,7мг/л (Діб) ** 6±2 9±2 5±3 8±2 5±3 8±2 10±2 7±2 13±2 11±2 6±3 14±3 10±2 5±2 12±2 11±2 7±2 14±3 14±2 8±2 15±2 11±3 6±2 13±2 * - рів ень при поступленні в стаціонар ** - для пацієнтів групи «с» - термін початку інтерферонотерапії Як видно з наведених результатів, у пацієнтів з рівнем sCD163≤6,7мг/л запропонований спосіб мав ефективність, аналогічну прототипу, при тому, що відсутність зайвого ін'єкційного препарату (особливо в педіатричній практиці) можна вважати певною перевагою. У всіх інших випадках здійснення способу, відповідно до корисної моделі, за дослідженими клінічними показниками переважало об'єкти порівняння. ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ: 1. Инфекционный мононуклеоз: Клиника, новые подходы к диагностике и лечению /Иванова 7 31022 В.В., Родионова О.В., Букина А.А. и др. //Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2001. - №1. С.56-61. 2. Патент №10443 U(UA); МПК: А61К35/78; А61К38/00; А61К45/06 СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО МОНОНУКЛЕОЗУ. Харченко Ю.П., Проскуріна Г.О., Похно С.М. Заявник/ Власник охоронного документа: Одеський державний медичний університет. Номер заявки: U200504116.Дата подання заявки: 29.04.2005.Дата набуття чинності: 15.11.2005 3. ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ. Крамарев C.O., Литвиненко Н.Г., Палатная Л.О. //Современная педиатрия. - 2004.4(5). - С.105-109. 4. Review of Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disorder post-solid organ transplantation. W.Lim, G.RUSS, P.Th. Coates //Nephrology. - 2006. - 11(4). - P.355-366. 5. Increased serum levels of interferon-inducible protein 10 and monokine induced by gamma interferon in patients with haemophagocytic lymphohistiocytosis. H.Takada, Y.Takahata, A.Nomura, S.Ohga, Y.Mizuno, Т.Нага //Clin Exp Immunol 2003; 133:448-453. 6. Soluble hemoglobin-haptoglobin scavenger receptor CD163 as a lineage-specific marker in the reactive hemophagocytic syndrome. Dominik J.Schaer, Boris Schleiffenbaum, Michael Kurrer, Alexander Imhof, Esther Bachli, Jorg Fehr, Holger J.Moller, Soren K.Moestrup, Andreas Schaffner //European Journal of Haematology. - 2005. - V.74(1), P.6-10 8