Спосіб оцінки функції ковтання при нейрогенній дисфагії в гострому періоді мозкового інсульту

Корисна модель, що заявляється, відноситься до медицини, а саме до неврології і може бути використана для виявлення ранніх проявів порушення ковтання і визначення ступеня дисфагії у хворих в гострому періоді мозкового інсульту. За даними літератури, від порушення ковтання у такому разі страждає від 22 до 65% хворих, що поступають на стаціонарне лікування (1, 2, 3, 4, 5, 6). Дисфагія очікувано проявляється у понад 50% пацієнтів, що перебувають на етапі реабілітації після інсульту, причому приблизно 11% з них потребують призначення зондового харчування (7). Тому очевидним є той факт, що дисфагія негативно впливає на якість життя пацієнта після інсульту і призводить до ускладнень з боку респіраторної системи (аспіраційна пневмонія), зумовлює зневоднення, порушення енергетичного обміну, патологічне схуднення, поглиблення ступеню інвалідизації (8, 9, 10). Рівень смертності пацієнтів з дисфагією після перенесеного інсульту варіює в межах від 20 до 24% для осіб зі стабільним зондовим харчуванням. Відомий спосіб діагностики дисфагії та оцінки ступеня її вираженості з використанням відеофлюороскопії, яка вважається "золотим стандартом" і надає можливість спостерігати за здійсненням ротової підготовчої фази акту ковтання, ініціацією рефлексу ковтання та за глотковим транзитом болюсу (11). Але використання відеофлюороскопії в клінічній практиці має суттєві обмеження: дослідження хворих і оцінка ковтання проводиться не в ідеальних умовах, які можуть впливати на ковтання і знецінювати загальну значимість результатів; неможливість використання її у хворих з гострим мозковим інсультом безпосередньо у ліжка пацієнта, особливо у випадках, коли необхідний постійний моніторинг функції ковтання; обмежене використання відеофлюороскопії через небажання пацієнтів піддаватися дії іонізуючого випромінення і витрат на процедуру; використання радіоконтраста може викликати ураження легень у разі легеневої аспірації; проведення відеофлюороскопії в клініці та оцінка отриманих результатів потребує спеціального обладнання та підготовки відповідного персоналу (12,13). Найближчим аналогом, який взято за прототип, є спосіб діагностики та оцінки ступеня нейрогенної дисфагії з використанням тесту вимірювання швидкості ковтання пацієнтом (7). Хворому в положенні сидячи пропонують проковтнути 150 мл прохолодної води (використовують спеціальну відкалібровану посуду). У разі неможливості прийняття рідини безпосередньо з посуду пацієнту пропонується аспірувати її крізь пластикову трубочку. Після цього проводять спостереження за характером акту ковтання та вимірюють часовий проміжок, за який пацієнт повністю проковтне вказані 150 мл води. Під час ковтання виявляють можливі наявні прояви дисфагії (подовжені часові проміжки між ковтками, вологий кашель, виливання води з ротової порожнини). Коли пацієнт завершив пиття, фіксують час його закінчення та роблять відповідні висновки про ступінь порушення ковтання. Швидкість ковтання менша за 10 мл/с вказує на значний ступінь дисфагії. Довільний кашель або зміни в голосі пацієнта ("вологий" характер звучання) свідчать про легеневу аспірацію. Хоча цей тест має ряд переваг (проводиться біля ліжка хворого, забезпечує постійний моніторинг функції ковтання) перед такими методами дослідження як відеофлюороскопія, його результати необхідно з обережністю оцінювати у хворих із супутніми захворюваннями дихальної системи. Недоліками прототипу є неможливість виконання його у хворих з тяжким і надто тяжким півкульним і стовбуровим інсультом. Крім того, тест вимірювання швидкості ковтання не дає повного уявлення про ступінь вираженості нейрогенної дисфагії. Задача корисної моделі, що заявляється, є розробка з використанням клінічних критеріїв досконалішого, об'єктивного і простого у використанні безпосередньо у ліжка хворого способу оцінки функції ковтання у хворих з нейрогенною дисфагією в гострому періоді мозкового інсульту. Технічний результат: запобігання легеневої аспірації, дегідратації та зневоднення, зменшення частоти аспіраційної пневмонії, підвищення ефективності лікування хворих на мозковий інсульт з нейрогенною дисфагією. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі оцінки функції ковтання при нейрогенній дисфагії в гострому періоді мозкового інсульту, що включає ковтання пацієнтом 150 мл прохолодної води та вимірювання швидкості глоткового транзиту згідно корисної моделі додатково застосовують шкалу оцінки функції ковтання за 7 клінічними проявами нейрогенної ротоглоткової дисфагії в гострому періоді мозкового інсульту, позначаючи найвищу функціональність ознаки 5 балами, найнижчу або повну відсутність - 1 балом, кількість балів сумують і при сумі балів від 33 до 35 судять про нормальну функцію ковтання, від 26 до 32 - про незначні порушення функції ковтання, від 17 до 25 - про помірні, від 8 до 16 - про значні порушення та при 7 балах - про повністю втрачену функцію ковтання. Відмінними особливостями способу, що заявляється, є виділення семи основних клінічних симптомів, пов'язаних із нейрогенною дисфагією. Ступінь розладів функції харчування та ковтання у пацієнта оцінюється в балах, що дозволяє об'єктивно визначити вираженість і фазу порушення ковтального процесу, а відтак своєчасно провести його корекцію, попередити легеневу аспірацію, зневоднення, дегідратацію та інші ускладнення. Спосіб оцінки функції ковтання при нейрогенній дисфагії здійснюється наступним чином: хворому пропонують ковтнути 150мл прохолодної води та вимірюють швидкість глоткового транзиту у гострому періоді мозкового інсульту та додатково функцію ковтання оцінюють по спеціально розробленій шкалі у балах за 7 клінічними дисфагічними проявами: - тяжкість ініціації акту ковтання; - затримка їжі різної консистенції в ротовій порожнині; - затримка проходження їжі в глотці; - назальна регургітація; - кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні; - зниження здатності управління слиновиділенням; - порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова). Відповідно до ступеня тяжкості патологічної ознаки кожний клінічний прояв оцінюється в балах від 1 до 5. Максимальна вираженість патологічної ознаки відповідає оцінці в 1 бал, а мінімальні прояви або повна відсутність досліджуваного елементу дисфагії відзначається оцінкою в 5 балів. Враховуючи виділення 7 основних клінічних проявів дисфагії, максимальна сума балів за даною шкалою становить 35. Під час дослідження тяжкості ініціації акту ковтання звертають увагу на загальний психологічний стан хворого, проводять опитування пацієнта з приводу особливостей його харчування, виявляють можливі ознаки гіпотрофії, як можливих наслідків тривалого обмеження стандартної дієти або повної відмови від прийняття їжі. Бальна оцінка даного патологічного прояву проводиться за таким стандартом. - 5 балів-хворий ковтає без ускладнень, легко проводить довільне ковтання; - 4 бали - наявні незначні ускладнення при ініціації акту ковтання, але в цілому ковтання не порушене; - 3 бали - хворому складно змусити себе ковтати, акт довільного ковтання супроводжується певними труднощами, заявляється відчуття страху (побоювання аспірації); - 2 бали - початок проведення акту ковтання пов'язаний зі значними зусиллями, хворий часто відмовляється від їжі (відчуття страху через високу вірогідність аспірації), наявні помірні ознаки гіпотрофії; - 1 бал - хворий не може навіть розпочати акт ковтання, спостерігається значна гіпотрофія. Для оцінки затримки їжі різної консистенції в ротовій порожнині з'ясовують у хворого про можливі незручності в разі вживання їжі різної консистенції (виливання рідин з ротової порожнини, застрягання залишків твердої їжі у щічних кишенях тощо), уважно оглядають ротову порожнину на предмет наявності решток їжі, звертають увагу на прояви щічно-язикової апраксії. - 5 балів - хворий вільно вживає їжу будь-якої консистенції, їжа не затримується в ротовій порожнині; - 4 бали - у хворого наявна незначна затримка транзиту їжі (перевалено твердої консистенції) через ротову порожнину; - 3 бали -у хворого спостерігається затримка харчового болюсу в ротовій порожнині при вживанні їжі твердої консистенції; - 2 бали - у хворого наявні ознаки затримки рідкої та напіврідкої їжі в ротовій порожнині, транзит їжі рідкої консистенції порушений; - 1 бал - повністю порушений транзит рідкої їжі та рідини через ротову порожнину, при вживанні води остання виливається прямо з рота. Оцінку вираженості затримки проходження їжі в глотці проводять після ретельно зібраного харчового анамнезу: досліджують глотковий рефлекс та визначають консистенцію їжі, глотковий транзит якої порушено. Для оцінки цього клінічного прояву використовують тест вимірювання швидкості ковтання, методика виконання якого наведена в прототипі. Після цього проводять оцінку вираженості даного патологічного прояву в балах. - 5 балів - їжа будь-якої консистенції вільно проходить через глотку в стравохід; - 4 бали - спостерігається незначна затримка при проходженні їжі через глотку в стравохід; - 3 бали - час проходження їжі через глотку подовжений, спостерігаються додаткові допоміжні ковтальні рухи (швидкість ковтання менше 10мл/с); - 2 бали - транзит харчового болюсу через глотку порушений, час проходження їжі значно подовжений; - 1 бал - транзит їжі через глотку значно порушений (швидкість ковтання менша за 10 мл/с), проходження їжі неможливе. Оцінка назальної регургітації передбачає детальне розпитування хворого про наявні випадки попадання їжі в носову порожнину, дослідження екскурсії та тонусу м'якого піднебіння та ідентифікація можливої носової регургітації при виконанні спеціалізованого "ковтального" тесту. Оцінюють цей клінічний прояв дисфагії таким чином. - 5 балів - назальна регургітація відсутня, їжа не потрапляє в носоглотку; - 4 бали - наявне незначне потрапляння води в носову порожнину при вживанні; - 3 бали - спостерігається потрапляння елементів рідкої їжі та води в в носову порожнину; - 2 бали - потрапляння крихт твердої їжі та елементів рідкої їжі і води в носову порожнину через затримку транзиту харчового болюсу; - 1 бал - постійне потрапляння елементів їжі будь-якої консистенції в носову порожнину внаслідок значного порушення транзиту харчового болюсу. Кашель та ознаки аспірації є вкрай важливими ознаками порушення ковтання і потребують адекватної та своєчасної оцінки. Тому звертають увагу на кашель та вологі "булькаючі" хрипи, що можуть спостерігатись у хворого при проведенні "ковтального" тесту. Для виявлення легеневої аспірації чи розвитку аспіраційної пневмонії проводять аускультацію грудної порожнини. Бальну оцінку аспіраційних проявів проводять таким чином. - 5 балів - відсутність кашлю, поперхування та інших ознак аспірації під час прийняття їжі; - 4 бали - спостерігається незначне відкашлювання в процесі харчування; - 3 бали - наявні помірний кашель та поперхування внаслідок порушення процесу закриття повітроносних шляхів при ковтанні; - 2 бали - значні прояви аспірації, постійний кашель під час їжі; - 1 бал - прояви аспірації близькі до асфіксії, неможливість проведення повноцінного акту ковтання. Оцінка фактору порушення управління слиновиділенням передбачає дослідження ротової порожнини на наявність гіпер- або гіпосалівації, спостереження за непрямими ознаками цих проявів (витікання слини з рота, патологічна сухість слизової ротової порожнини тощо). - 5 балів - контроль слиновиділення не порушений, слина вільно ковтається; - 4 бали - спостерігаються незначні складності при відсмоктуванні та ковтанні слини; - 3 бали - наявні помірні порушення при відсмоктуванні та ковтанні слини, з'являється відчуття "комка у горлі"; - 2 бали - глибокі розлади управління слиновиділенням, відсмоктування та ковтання слини значно порушене; - 1 бал - неможливість відсмоктування та ковтання слини, остання накопичується в ротовій порожнині і періодично стікає з кутів рота. Порушення мови (дизартрія) часто поєднується з дисфагією. Для адекватної оцінки ступеня вираженості цієї ознаки хворому задають ряд питань і оцінюють артикуляцію мови. - 5 балів - порушення мови відсутні; - 4 бали - спостерігаються незначні відхилення мовлення, мова пацієнта зрозуміла; - 3 бали - помірні розлади мови, з'являються елементи т. з. "булькаючої" мови; - 2 бали - значні розлади мовлення, пацієнта важко зрозуміти, дисфонічна "булькаюча " мова; - 1 бал - мова пацієнта цілком незрозуміла. Після завершення клінічного огляду та проведення бальної оцінки кожної патологічної ознаки отримані бали сумують, загальна сума виражає загальний ковтальний статус хворого та ступінь порушення ковтання в разі нейрогенної дисфагії. Згідно із заявленою шкалою, сумарний бал клінічних проявів від 33-35 балів свідчить, що функція ковтання не порушена; 26-32 балів - про незначні порушення функції ковтання; 17-25 балів - про помірні порушення ковтання; 8-16 балів - про значні порушення ковтання; 7 балів - функція ковтання втрачена. Бальна система дає змогу адекватніше оцінити дисфагічні розлади та їх динаміку в процесі відновного лікування хворих на мозковий інсульт. Приклади конкретного використання способу: Приклад 1: хвора Б., 74 роки, поступила до нейрореанімаційного відділення у тяжкому стані, з порушенням ковтання та мови. Захворіла гостро, поступила в клініку через 3 години після церебральної події. На тлі додаткового підвищеного артеріального тиску до 200/110 мм.рт.ст. виникли значні порушення мови та ковтання. З анамнезу відомо, що хвора двічі перенесла ішемічний інсульт в басейні лівої, а потім правої середньої мозкової артерії; хворіє на гіпертонічну хворобу, цукровий діабет II типу, постійну форму миготливої аритмії. Об'єктивно: пульс 63-68, аритмічний, АТ=150/90 мм.рт.ст., температура тіла 36,8°С. Наявна емоційна лабільність. Анартрія, менінгеальні симптоми відсутні. Синдром Бернара - Горнера зліва, рух очних яблук в повному обсязі, ністагму та диплопії не виявлено. Грубий центральний парез мімічних м'язів справа. Язик знаходиться в ротовій порожнині без можливості висунути, наявна девіація вправо, атрофії м'язів язика немає, анартрія, афагія, глотковий рефлекс збережений. Сухожилкові рефлекси на руках D>S, колінні та ахіллові рефлекси не викликаються. Наявний помірно виражений тетрапарез, більше справа. Двобічний рефлекс Бабінського, прямий і контрлатеральний симптом Оппенгейма, Гордона. Емоційно лабільна, насильницький плач. Сечовипускання не контролює. На МРТ головного мозку у лівій лобній та скроневих частках візуалізується неправильної форми гіперінтенсивний осередок інфаркту однорідної структури; у правій півкулі виявляються після ішемічні кісти. Діагноз: Повторне гостре порушення мозкового кровообігу за типом ішемії в басейні лівої внутрішньої сонної артерії з псевдобульбарним синдромом на тлі дисциркуляторної гіпертонічної та атеросклеротичної енцефалопатії III ст., цукрового діабету, ІХС, миготливої аритмії; діабетична полінейропатія. Бальна оцінка функції ковтання пацієнтки Б.: Бали Параметри шкали 1. Важкість ініціації акту ковтання 2. Затримка їжі різної консистенції в ротовій порожнині 3. Затримка проходження їжі в глотці 4. Назальна регургітація 5.Кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні 6. Зниження здатності управління слиновиділенням 7. Порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова) Сумарний бал клінічних проявів До лікування 1 1 1 1 1 1 1 7 після лікування 3 2 2 3 2 3 2 16 Отже, порушення ковтання (афагія) у хворої була зумовлена двобічним ураженням кірково-ядерних шляхів, що йдуть до ядер нервів бульбарної групи. Тому в гострому періоді захворювання у пацієнтки функція ковтання була втрачена (7 балів), було призначено зондове харчування. На тлі проведеної терапії стан хворої дещо покращився, частково відновились ковтальна функція та пероральне харчування. Повторна оцінка функції ковтання показала, що афагія перейшла у значні дисфагічні розлади (16 балів). Приклад 2: хворий Я., 70 років, поступив до нейрореанімаційного відділення у тяжкому стані зі скаргами на запаморочення, порушення ковтання, утруднення мови та слабкість у лівих кінцівках. З анамнезу відомо, що в 1998р. переніс ішемічний інсульт у судинах вертебрально-базилярного басейну. Об'єктивно: пульс 76, ритмічний, АТ=140/80 мм.рт.ст., температура тіла 36,4°С. Свідомість збережена, контакту доступний. Менінгеальні симптоми відсутні. Синдром Бернара - Горнера справа, рух очних яблук у повному обсязі, ністагму та диплопії не виявлено. Згладжена ліва носогубна складка, язик по середній лінії. Порушення артикуляції мови (дизартрія), голос хрипкий, з гугнявим відтінком (дисфонія), порушення ковтання (дисфагія). Глотковий рефлекс не викликається. Позитивний ротовий рефлекс Бехтерева. Сухожилкові рефлекси на руках і ногах S>D. Наявний виражений лівобічний геміпарез з підвищенням м'язового тонусу, рефлекс Бабінського зліва, лівобічна гемігіпестезія. Мозочкова атаксія справа. Сечовипускання через катетер. На МРТ головного мозку осередки інфаркту в ділянці нижньої поверхні мосту і мозочка. Діагноз: Повторне гостре порушення мозкового кровообігу за типом ішемії у вертебрально-базилярному басейні на тлі дисциркуляторної гіпертонічної та атеросклеротичної енцефалопатії III ст. з бульбарним синдромом. Бальна оцінка функції ковтання пацієнта Я.: Бали Параметри шкали 1. Важкість ініціації акту ковтання 2. Затримка їжі різної консистенції в ротовій порожнині 3. Затримка проходження їжі в глотці 4. Назальна регургітація 5.Кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні 6. Зниження здатності управління слиновиділенням 7. Порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова) Сумарний бал клінічних проявів До лікування 3 1 2 4 2 2 2 16 після лікування 4 4 4 5 3 4 3 27 Отже, на початку захворювання у хворого спостерігались значні порушення ковтання (16 балів). Вони були зумовлені бульбарним синдромом, що виник внаслідок порушення мозкового кровообігу у вертебральнобазилярному басейні. На тлі проведеної терапії стан хворого поліпшився, значно зменшились прояви нейрогенної дисфагії. Проведена повторна оцінка функції ковтання показала, що клінічні прояви значно регресували: 16 балів (значні порушення ковтання) до лікування і 27 балів (незначні порушення функції ковтання) - після лікування. Приклад 3: хвора С, 70 років, поступила до нейрореанімаційного відділення у тяжкому стані через 6 годин від початку захворювання зі скаргами на відсутність рухів у лівих кінцівках, головний біль. Захворіла гостро на тлі високого AT -180/90 мм.рт.ст. З анамнезу відомо, що хвора страждає на гіпертонічну хворобу. Об'єктивно: пульс 76, ритмічний,, АТ=140/80 мм.рт.ст., температура 36,4°С. Свідомість ясна, менінгеальні симптоми відсутні.. Очні щілини симетричні, S = D, зіниці рівномірні, рухи очей в повному обсязі, слабкість конвергенції з двох боків, ністагму та диплопії не виявлено. Згладжена ліва носогубна складка. Девіація язика вліво, глотковий рефлекс відсутній. Виявляється помірна дисфагія за рахунок порушення транзиту їжі через ротову порожнину, кіркова дизартрія. Позитивні субкортикальні рефлекси (Марінеску - Радовича), а також ротовий рефлекс Бехтерева. Пальцева агнозія - хворий не пізнає власних пальців кисті. Наявні емоційні порушення. Сухожилкові рефлекси на руках і ногах D>S. Наявна плегія лівої руки, виражений парез лівої ноги із низьким м'язовим тонусом. Позитивний симптом Бабінського з обох боків. Лівобічна гемігіпестезія. Координація рухів не порушена. Функцію тазових органів контролює. МРТ головного мозку виявило ділянку інфаркту в тімяно - потиличних частках правої півкулі. Діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу за типом ішемії в басейні правої середньої мозкової артерії на тлі дисциркуляторної гіпертонічної та атеросклеротичної енцефалопатії III ст., ішемічної хвороби серця. Бальна оцінка функції ковтання хворої С: Параметри шкали 1. Важкість ініціації акту ковтання 2. Затримка їжі різної консистенції в ротовій порожнині 3. Затримка проходження їжі в глотці 4. Назальна регургітація 5.Кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні 6. Зниження здатності управління слиновиділенням 7. Порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова) Сумарний бал клінічних проявів До лікування 4 2 4 5 4 3 3 25 Бали після лікування 5 4 5 5 5 5 4 33 Аналіз даних неврологічного статусу свідчить, що у хворої з гострим правопівкульним ішемічним інсультом виявилась також дисфункція лівої півкулі головного мозку, про що свідчить правобічна пірамідна недостатність (наявність рефлексу Бабінського). Двобічне ураження кірково-ядерних шляхів було підґрунтям розвитку елементів псевдобульбарного синдрому. До того ж ураження правої тім'яної частки головного мозку частіше зумовлює порушення ковтання (14). У перший день захворювання у хворої спостерігалась помірна дисфагія (25 балів). На тлі проведеної терапії стан пацієнтки значно покращився, функція ковтання і пероральне харчування повністю відновились (33 бали). За способом, що пропонується, було обстежено 65 хворих у гострому періоді мозкового інсульту до і після лікування на базі неврологічного центру Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Результати дослідження пацієнтів після гострих півкульних та стовбурових інсультів виявили різний ступінь дисфагічних проявів: повну втрату функції ковтання з необхідністю зондового харчування - у 12,3% випадків, значні порушення ковтання - у 41,5%, помірні - у 35,4% і незначні дисфагічні розлади - у 10,8% випадків. Спосіб, що заявляється, дозволяє ефективно і безпечно визначати ступінь вираженості нейрогенної дисфагії в гострому періоді мозкового інсульту і здійснювати постійний моніторинг функції ковтання безпосередньо у ліжка хворого. Джерела інформації 1. Віничук СМ., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт. Наукова думка, Київ 2006; 280 с 2. Gordon C, Langton H.R., Wage D.T. Dysphagia in acute stroke. B.M.J., 1987; 295:411-414. 3. Barer D.H. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke. J. Neurol., Neurosurg. and Psychiatry, 1989; 52: 236 - 246. 4. Kidd D., Lawson J., Nesbitt R., MacMahon J. Aspiration in acute stroke: a clinical study with videofluoroscopy. Quart. J. Med., 1993; 86:825-829 5. Devenport R.J., Dennis M.S., Warlow C.P., Improving of recording of the clinical assessment of stroke patients using a clercing profarma. Age Ageing, 1995; 24: 43 - 48. 6. Daniels S.K., Foundas A.L. Lesion localization in acute stroke patients with risk of aspiration. J. Neuroimag. 1999; 9: 91 - 98. 7. Ickenstein G.W., Stein J., Ambrosi D., Golstein R. Predictors of survival after severe dysphagic stroke. J. Neurol., 2005; 252: 1510-1516. 8. Buchholz D.W. Clinically probable brain stem stroke presenting as dysphagia and nonvisualised by MRI. Dysphagia; 1993; 8:235 - 238. 9. Holas M.A., DePippo K.L., Reding MJ. Aspiration and relative risk of medical complications following stroke. Arch. Neurol., 1994; 34: 1252 - 1257. 10. Ramsey D.J.C., Smithard D.G., Kalra L. Early Assessments of Dysphagia and Aspiration Risk in Acute Stroke Patients. Stroke, 2003; 34:1252 - 1257. 11. Gates J., Hartnell G.G., Gramigna G.D. Videofluoroscopy and Swallowing Studies for Neurologic Disease: A Primer1. RadioGraphics 2006;26:e22 12. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol. 1992; 49: 1259-1261. 13. Stanners AJ, Chapman AN, Bamford JM. Clinical predictors of aspiration soon after stroke. Age Ageing. 1993; 2 (suppl 2): A47. 14. Bakheit A.M.O. Management of neurogenic dysphagia. Postgrad. Med. J., 2001; 77:694-699.