Набір мікрофрактурних долот для лікування хворих з ушкодженням суглобового хряща колінного суглоба

Корисна модель, що заявляється стосується медицини, точніше травматології та ортопедії, і призначається для лікування хворих з ушкодженням суглобового хряща колінного суглоба. За сучасними уявленнями, ушкодження суглобового хряща поділяються на чотири ступеня, згідно до класифікації запропонованої у 1961 році Outerbridge R. Е. [1]. 1-ша ступінь це набряклість та пом'якшення хряща внаслідок затримки в ньому води. Наступні ступені характеризуються втратою суглобовим хрящем рідини, внаслідок чого він руйнується. 2-га ступінь - фрагментація хряща, невеликі та неглибокі пошкодження хряща у вигляді тріщин. 3-я ступінь - фрагментація хряща з ушкодженнями до субхондральної кістки та з тріщинами завдовжки більшими ніж 12мм. 4-та ступінь - повне ушкодження хряща, дном дефекту є склерозована субхондральна кістка. При ушкодженні хряща 1-го ступеня застосовується консервативне лікування, у інших випадках ушкодження хряща застосовується хірургічне лікування. При 3-му та 4-му ступенях застосовується кістково-мозкова стимуляція у вигляді перфорації субхондральної кістки. Існуючі технології перфорації субхондральної кістки, наприклад за Priedie, передбачають свердлування спицею або тонким свердлом. При цьому можливе руйнування клітин красного кісткового мозку завдяки впливу термічної енергії від обертання спиці чи свердла. Перфорацію субхондральної кістки можливо виконати з допомогою спеціального шила. При цьому термічний вплив на стовбурові клітини кісткового мозку виключений. Ця технологія отримала назву мікрофрактурінг за Steadman. Існуючі мікрофрактурні долота складаються з рукоятки та робочої частини. Робоча частина має вигляд шила, гострий кінець якого може бути як прямим, так і викривленим під кутом 30° та 70°. Користування повним набором таких мікрофрактурних долот дозволяє виконати мікропереломи субхондральної кістки з метою кістково-мозкової стимуляції при 3-му та 4-му ступенях ушкодження хряща. Найближчим аналогом (прототипом) інструментарію, що заявляється, є набір мікрофрактурних долот фірми Karl Storz GmbH u. Co. KG (Німеччина) [2]. Цей набір складається з трьох долот. Вони мають рукоятку та робочу частину у вигляді шила з різними кутами нахилу (0°, 30°, 70°). Використовується інструментарій натиском руки чи легким ударом молотка, завдяки чому клітини красного кісткового мозку не руйнуються. Такі маніпуляції виконуються з допомогою малоінвазивної артроскопічної техніки. Однак при використанні цього інструментарію неможливо точно регулювати глибину занурення робочої частини у кістку, а технологія виконання мікропереломів передбачає проникнення мікрофрактурним долотом у кістку на глибину 7мм [3]. Кути нахилу робочої частини цього інструментарію не дозволяють виконувати мікроперфорації на суглобовій поверхні надколінника та на дорсальних поверхнях виростків стегнової кістки. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає у вдосконаленні набору мікрофрактурних долот для виконання мікропереломів субхондральної кістки при ушкодженнях хряща колінного суглоба 3-го, 4-го ступенів, зокрема отримання можливості виконання такої хірургічної процедури на суглобовій поверхні наколінника та на дорсальних поверхнях виростків стегнової кістки, та можливості контролювання глибини проникнення робочої частини у кістку. Це досягається шляхом удосконалення конструкції робочої частини мікрофрактурних долот, зокрема введенням нового кута нахилу робочої частини та додаванням до конструкції обмежувача занурення. Це дозволить розширити можливості та покращити результати даного хірургічного методу лікування ушкоджень хряща колінного суглоба. Технічний результат полягатиме у зменшенні тривалості та підвищенні якості оперативного втручання. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому наборі мікрофрактурних долот для лікування хворих з ушкодженням суглобового хряща колінного суглоба, що включає долота, які містять рукоятку, п'ятку рукоятки та робочу частину, гострий кінець якої виконаний під різними кутами нахилу згідно корисної моделі набір додатково містить долото з кутом нахилу робочої частини 90°, а на робочій частині кожного долота на відстані 7мм від гострого кінця розташований обмежувач занурення робочої частини у кістку. Відмінною особливістю інструментарію, що заявляється є наявність мікрофрактурного долота з робочою частиною вигнутою під кутом 90° та наявність на робочих частинах всіх долот обмежувача занурення на відстані 7мм від кінця долота. Це дозволяє досягти виконувати мікрофрактурінг субхондральної кістки при локалізації на суглобовій поверхні надколінка та на дорсальних поверхнях виростків стегна, та контролювати глибину проникнення робочої частини у склерозовану субхондральну кістку. За відомими літературними даними такий набір інструментів для комплексного лікування ранніх стадій остеоартроза колінного суглоба невідомий. Сутність корисної моделі пояснюється графічно де на Фіг.1: 1. рукоятка, 2. п'ятка рукоятки, 3. тіло робочої частини, 4. кінець робочої частини прямий, 5. кінець робочої частини вигнутий під кутом 30° до тіла робочої частини, 6. кінець робочої частини вигнутий під кутом 70° до тіла робочої частини, 7. кінець робочої частини вигнутий під кутом 90° до тіла робочої частини, 8. обмежувач занурення. Набір мікрофрактурних долота для лікування хворих з ушкодженням суглобового хряща колінного суглоба використовують наступним чином: З допомогою артроскопічної техніки діагностують ушкодження хряща колінного суглоба 3 або 4 ступеня. Дефект хряща оброблюють з метою видалення нежиттєздатного хряща. В залежності від локалізації дефекту хряща вибирають з набору мікрофрактурне долото з потрібним кутом нахилу кінця робочої частини (4, 5, 6, 7). Міцно тримають долото за рукоятку (1). Робочу частину вводять у порожнину суглоба (3) через артроскопічний портал та встановлюють її гострий кінець в місці дефекту хряща, намагаючись щоб ця частина долота мала перпендикулярне орієнтування відносно плоскості кістки. Цей процес контролюють з допомогою артроскопічної техніки. Молотком завдають легких ударів по п'ятці (2), що знаходиться на рукоятці (1) долота. При цьому гострий кінець робочої частини долота (4, 5, 6, 7) починає занурюватись у склерозовану субхондральну кістку. Обмежувач занурення (8) розташований на відстані 7мм від гострого кінця робочої частини долота не дозволить зануритись долоту у кістку більш ніж на 7мм, бо цей обмежувач тупий та має значно більший діаметр ніж робоча частина в цьому місці. Як тільки бачать, що обмежувач (8) контактує з субхондральною кісткою, припиняють завдавати удари молотком по п'ятці (3) долота, та з допомогою легких поворотів за рукоятку (1) виймають долото з кістки. Наступний отвір в субхондральній кістці роблять на відстані 5мм від попереднього. Продовжують робити отвори у субхондральній кістці поки не заповнять цими отворами весь дефект хрящового покрову. Відстані між отворами у всіх напрямках повинні бути близько 5мм та після припинення знекровлення кінцівки через отвори повинна вільно виходити кров. Приклад конкретного використання набору: Хворий У., 1961, р.н., історія хвороби №3318, поступив до відділення травматології та ортопедії Дорожньої клінічної лікарні №1 міста Києва 19.02.2007 з діагнозом остеоартроз лівого колінного суглоба 1ст. ФНС (функціональна недостатність суглоба) І. Тривалість захворювання - 6 років. Постійний больовий синдром з'явився після травми коліна (падіння). Неодноразово лікувався консервативно в умовах стаціонару, отримував курс нестероїдних протизапальних препаратів, біостимуляторів. фізіотерапевтичні процедури. Ефект був нестійким та незначний. Хворому проведено артроскопічну ревізію лівого колінного суглоба, виявлено дефект хряща медіального виростку стегна в задньомедіальній частині площею 6см2. Це ушкодження хряща класифіковане нами як 4-та ступінь за Outerbridge [1]. Хворому провели мікрофрактурінг субхондральної кістки в місці дефекту хряща. При цьому застосовували наш набір мікрофрактурних долот. Цю маніпуляцію вдалося виконати з допомогою малоінвазивної техніки - артроскопії колінного суглоба, виконувати додаткові розрізи чи збільшувати існуючі артроскопічні портали не знадобилось. Завдяки застосуванню всіх долот з набору вдалося обробити всю площу дефекту і це не викликало технічних труднощів. Оперативне втручання тривало 15 хвилин. В післяопераційному періоді хворих ходив з допомогою милиць, та ліву ногу не навантажував 4 тижні. При виписці зі стаціонару через 3 доби після операції у хворого визначалось обмеження рухів і незначне зменшення больового синдрому. Об'єм рухів у лівому колінному суглобі - 0/5/105, альгофункціональний індекс Лекена - 17 балів, больовий індекс - 7 балів, рівень глюкозаміногліканів в крові (ГАГ) - 4,73х10-2г/л, активність ланцюгово вільнорадикального окислення ліпідів підвищена у 2,3 рази за даними хемілюмінесценції крові. Через 3 міс: об'єм рухів в колінному суглобі - 0/0/140, індекс Лекена - 8,5 бала, больовий індекс - 2,9 бала, концентрація ГАГ в сироватці крові - 4,1х10-2г/л. Через 6міс: об'єм рухів в колінному суглобі -0/0/140, альгофункціональний індекс Лекена - 6,5 балів, больовий індекс - 2,2 бала, вміст ГАГ-3,43х10-2г/л. Через 11міс спостереження: об'єм рухів в ураженому суглобі - 5/0/140, індекс Лекена - 6,5 балів, больовий індекс - 1,4 бала, рівень ГАГ-3,46х10-2г/л, активність ланцюгового вільнорадикального окислення ліпідів в межах фізіологічної норми за даними хемілюмінесценції крові. Хворий відзначає суттєве клінічне покращання, вагому регресію больового синдрому, відновлення об'єму рухів, відновлення працездатності, покращення функції суглоба, поліпшення якості життя. Як видно, прояви суглобової декомпенсації суттєво зменшились. При рентгенологічному та сонографічному обстеженнях майже через 1 рік ознак прогресування остеоартрозу у хворого не виявлено. Хворий повернувся до своєї спортивної активності, почав грати у футбол. Через 12 місяців після першого оперативного втручання під час гри у футбол отримав травму лівого коліна, з приводу чого йому була зроблена артроскопічна ревізія лівого колінного суглоба, діагностовано ушкодження латерального меніску по типу «ручки лійки», виконано видалення ушкодженої частини латерального меніску. При артроскопічній ревізії колінного суглоба виявили повне заповнення дефекту хряща річної давнини хондроїдною тканиною. На місці дефекту був вітальний суглобовий хрящ, який дещо відрізнявся від нормального суглобового хряща. З допомогою трепана діаметром 1мм виконали біопсію хрящового регенерату. Патоморфологічне дослідження від 11.10.2007 виконували в лабораторії патоморфології ДУ «Інститут травматології та ортопедії» м. Київ. За результатами біопсії встановлено, що регенерат має ознаки гіалінового хряща з елементами дегенерації, та виявлені виражені ознаки неповної репаративної регенерації суглобового хряща. Клінічно ми мали відмінний функціональний результат. Запропонований нами набір мікрофрактурних долот дозволяє розширити показання для застосування методу мікрофрактурінга при ушкодженнях хряща 3 та 4 ступеня та збільшити точність виконання даної хірургічної процедури. Набір мікрофрактурних долот для лікування хворих з ушкодженням суглобового хряща колінного суглоба, що заявляється, апробовано на кафедрі травматології та ортопедії НМУ імені О.О. Богомольця. Результати є добрими. Література. 1. Outerbridge R.E. The ethiology of chondromalacia patellae // J. Bone Joint Surg.-1961. - Vol.43, №4. - P.752-757 2. Каталог продукції фірми Karl Storz GmbH u. Co. KG (Німеччина): Артроскопія, спортивна медицина, хірургія хребта ,- 2-е видання, 1/2005, с.62 3. Newman A.R. Articular cartilage repair. Current concept // Am. J. Sports Med. - 1998. Vol.2. - P.309-324.