Спосіб алопластики пахового каналу

Корисна модель відноситься до медицини, зокрема, до хірургічних способів або застосування матеріалів, що утворені з високомолекулярних сполучень, та може бути використаною в хірургії пахових гриж для закриття дефектів пахового каналу. З науково-технічних повідомлень відомо, що найбільш поширеним в хірургії пахових гриж є спосіб аутопластики пахового каналу по Бассіні-Постемпському, що характеризується створенням нового пахового каналу та зміцненням його задньої стінки [1]. Недоліками способу є онтогенія пахових гриж, що настає внаслідок надмірного натягу тканин у високому паховому проміжку, наступне прорізування швів, а також порушення клапанної функції «мускулярної заслінки» пахового каналу, з-поза фіксації м'язів до пахової зв'язки на всьому протязі та їх перетворення в рубцеву тканину у подальшому. Всупереч радикального характеру оперативного лікування та дотримування топографо-анатомічного співвідношення тканин, онтогенія пахових гриж призвела до необхідності залучення синтетичних матеріалів для закриття дефектів пахового каналу. Використання синтетичних і біологічних матеріалів у лікуванні гриж живота й «ненатяжних» пахових гриж сприяло зменшенню кількості рецидивів від 0 до 4% [2]. Відомий спосіб алопластики пахового каналу, котрий включає накладення сітчастого поліпропіленового трансплантата ретромускулярним шляхом - на поперечну фасцію, позаду поперечного та внутрішнього косого м'язів живота, вкрай до внутрішнього отвору пахового каналу, та його фіксацію до м'язів живота [3]. Формування у трансплантаті нового отвору для виводу елементів сім'яного канатика не передбачене. Недоліки аналогу також зв'язуються з формуванням післяопераційних гриж над верхнім краєм трансплантата. За сукупністю істотних ознак більш близьким до дійсної корисної моделі є спосіб алопластики пахового каналу, що включає накладення сітчастого поліпропіленового трансплантата під сім'яним канатиком, його фіксацію до пупартової зв'язки за нижній і латеральний краї вузловими швами та до внутрішнього косого м'яза живота за верхній і медіальний, з можливістю формування внутрішнього пахового кільця, у відповідності з котрим, верхній і медіальний краї додатково фіксують до передньої стінки внутрішнього косого м'яза живота. Наданий спосіб декілька зміцнює задню стінку пахового каналу за рахунок накладання трансплантата під сім'яним канатиком [4]. Але задня стінка пахового каналу в ньому укривається не повністю, а трансплантат не зовсім щільно прилягає до поперечної фасції живота, що під впливом виділюваного ексудату зумовлює виникнення порожнин між ним і поперечною фасцією живота. Натомість знаходження внутрішнього пахового кільця і верхньої крайки трансплантата на одному рівні з нижнім краєм внутрішнього косого м'яза живота зумовлює формування післяопераційних гриж міжмускулярної локалізації. В основу дійсної корисної моделі поставлена задача розробити спосіб алопластики пахового каналу, застосування котрого дозволило б шляхом зміцнення задньої стінки пахового каналу та формування внутрішнього пахового кільця, якомога найменшого діаметру, усунути онтогенію післяопераційних пахових гриж зі збереженням функції m. cremaster. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі алопластики пахового каналу, що включає накладення сітчастого поліпропіленового трансплантата під насінним канатиком, його фіксацію до пупартової зв'язки за нижній і латеральний краї вузловими швами та до внутрішнього косого м'яза живота за верхній і медіальний, з можливістю формування внутрішнього пахового кільця, відповідно до корисної моделі, додатково відокремлюють m. cremaster від елементів сім'яного канатика, виділяють сім'яний канатик до глибокого пахового кільця, викроюють у трансплантаті верхній та нижній шматки шляхом його розсічення у поперечному напрямку, розміщують верхній шматок на ділянці між m.cremaster і загальною піхвовою оболонкою, що вкриває сім'яний канатик, а нижній укладають під сім'яним канатиком і формують глибоке пахове кільце Ø до 7мм, зшиваючи шматки по краям поперечного розтину, при фіксації трансплантата його нижній краї додатково накладають на лонний бугорок і укріпляють вузловими швами, верхній край - під поперечний та косий м'язи живота, а медіальний - під прямий м'яз живота, укріпляючи їх П-образними стібками, накладеними на 3-4см вище від країв м'язів, зв'язування кінців лігатури на стороні передньої стінки внутрішнього косого та прямого м'язів живота. Причинно-наслідковий зв'язок сукупності відмітних ознак дійсного способу з вищезазначеним технічним результатом при взаємодії з загальними ознаками полягає в наступному. Відокремлювання m. cremaster від елементів сім'яного канатика при взаємодії з рештою відмітних ознак забезпечує збереження функції останнього і формування найменшого діаметру внутрішнього пахового кільця. Виділення сім'яного канатика до глибокого пахового кільця зв'язується з можливістю одночасного виділення грижового мішка й задньої стінки пахового каналу за рахунок відокремлювання нижніх країв внутрішнього косого та поперечного м'язів живота догори, на 3-4см від поперечної фасції, що сприяє зміцненню задньої стінки пахового каналу трансплантатом і безперешкодному формуванню глибокого пахового кільця між m. cremaster та загальною піхвовою оболонкою, що покриває сім'яний канатик. Разом із цим, виділення грижового мішка сприяє огляду передочеревинної жирової клітковини, що звичайно є розвиненою у латеральному відділі, можливості її видалення до рівня глибокого пахового кільця як ліпоми, та зміцненню задньої стінки пахового каналу. Викроювання верхнього і нижнього шматків у трансплантаті, здійснюване шляхом його розсічення у поперечному напрямку, та розміщення одного з них на ділянці між m. cremaster і загальною піхвовою оболонкою, що вкриває сім'яний канатик, а іншого під сім'яним канатиком забезпечують закриття дефекту й націлені на формування глибокого пахового кільця та зміцнення задньої стінки пахового каналу, а відтак сприяють ліквідації пахового проміжку зі збереженням функції m. cremaster, зміцненню задньої стінки пахового каналу і знов сформованого пахового кільця Ø до 7мм, після зшивання шматків трансплантата по краям його розсічення. Це забезпечує пропускання елементів сім'яного канатика, покритих загальною піхвовою оболонкою крізь кільце, та виключає виникнення міжм'язових післяопераційних гриж . Фіксація трансплантата за нижній та латеральний краї вузловими швами до пупартової зв'язки та лонного бугорка, за верхній край до внутрішнього косого м'яза живота та за медіальний край до прямого м'яза живота, а також додаткове за кріплення верхнього та медіального країв П-образними стібками, накладеними на 3-4см вище країв, лігатурою, зв'язуваною на стороні передньої стінки внутрішнього косого та прямого м'язів живота окрім зміцнення зв'язків трансплантату з навколишніми тканинами, додає міцності задній стінці пахового каналу, а також знов сформованому глибокому паховому кільцю найменшого діаметру в умовах ліквідації пахового проміжку. Це зумовлене тим, що разом з поліпшенням контактування трансплантата з поперечною фасцією, змінюється натуральна задня стінка пахового каналу. При помірному затягуванні вузлів П-образних стібків відбувається часткова міграція внутрішнього косого й поперечного м'язів, які разом із трансплантатом набувають спроможності до повної ліквідації пахового проміжку, а глибоке пахове кільце займає природну позицію. Водночас, зберігається васкуляризація країв цих м'язів живота, котра залишає їх життєздатними, при цьому послабляється натяг тканин на ділянці заміщення дефекту, що зберігає внутрішнім косим і поперечним м'язам живота функцію «м'язової заслінки», зумовлює цілісність m. cremaster і поліпшує топографію пахових зв'язок. Таким чином, сукупність ознак способу алопластики пахового каналу є суттєвою та відповідає критерію «новизна», оскільки має причинно-наслідковий зв'язок з отриманням вищезазначеного технічного результату та не випливає явним чином з досліджуваного рівня техніки. На Фіг.1 надане зображення трансплантату з розрізом у поперечному напрямку, на Фіг.2 - анатомічні розрізи пахового каналу до ілюстрації етапів алопластики. Відомості, що підтверджують можливість відтворення дійсного способу з перевершенням вищезазначеного технічного результату і його «промислову придатність» полягають в наступному. Для здійснення способу як трансплантат залучають проленову сітку фірми «Ethicon» (США). Сутність. Для алопластики пахового каналу розкривають передню стінку пахового каналу і відокремлюють m. cremaster 1 від елементів сім'яного канатика, виділяють сім'яний канатик 2 до глибокого пахового кільця (Фіг.1). У шматці проленової сітки «Ethicon», залученої як трансплантат, викроюють верхній 3 і нижній 4 шматки поперечним розтином 5 (Фіг.2). Шматок 3 розміщують на ділянці між m. cremaster 1 і загальною піхвовою оболонкою, що вкриває сім'яний канатик 2, а шматок 4 укладають під сім'яним канатиком 2 і формують глибоке пахове кільце 6 (Ø до 7мм) при зшиванні шматків 3, 4 по краям поперечного розтину 5 (Фіг.1). При фіксації трансплантата до навколишніх тканин його нижній 7 і латеральний 8 краї (Фіг.1) з'єднують з пупартовою зв'язкою 9 і лонним бугорком 10 і закріплюють вузловими швами (Фіг.1). Верхній 11 край (Фіг.1) трансплантата заводять під внутрішній косий 12 та поперечний 13 м'язи живота. Надалі їх укріпляють Побразними стібками, на 3-4см вище нижніх країв, зі зв'язуванням лігатури на стороні передньої стінки внутрішнього косого м'яза, медіальний край трансплантата заводять під край прямого м'яза живота 14 і також його укріпляють П-образними стібками 15 (Фіг.1). За цих умов пластика пахового каналу сітчастим трансплантатом зміцнює задню стінку та зумовлює формування глибокого пахового кільця між m. cremaster і загальною піхвовою оболонкою, котра покриває сім'яний канатик та решту анатомічних структур. При цьому, зміцнення задньої стінки пахового каналу сітчастим трансплантатом допускає пластику передньої стінки пахового каналу дублікатурою апоневрозу, зовнішнього косого м'яза живота зі збереженням функції m. cremaster, при найменшому Ø знов сформованого внутрішнього пахового кільця. За цих умов досягається усунення пагубного впливу натягу тканин, що зшиваються на ділянці пластики зі збереженням функції «м'язової заслінки», поліпшується топографія пахових зв'язок, що у цілому запобігає формування міжм'язових післяопераційних гриж. Усунення онтогенезу пахових гриж, зі збереженням функції m. cremaster, у цей спосіб підтверджене у 100% випадків при лікуванні 63 хворих. Приклад. Хворий P., 1958р.н., перебував у ОКЛ ім. Мечнікова м. Дніпропетровська з приводу алопластики пахової грижі (і/х №23623, від 01.01.07). Після розкриття передньої стінки пахового каналу виділяли сім'яний канатик разом з m. cremaster. Відокремлювали m. cremaster від елементів сім'яного канатика й підтримували за допомогою тримача. Виділяли сім'яний канатик до глибокого пахового кільця і також брали на тримач (див. Фіг.1). Потім виділяли, обробляли грижовий мішок. З сітчастого трансплантата шляхом розсічення у поперечному напрямку формували отвір для розташування сім'яного канатика з його анатомічними структурами, отримували верхній та нижній шматки. Шматки трансплантата розміщували між m. cremaster і загальною піхвовою оболонкою та під сім'яним канатиком. Надалі їх зшивали по лінії попереднього розрізу, при цьому формували глибоке пахове кільце Ø до 7мм. Фіксацію трансплантата здійснювали за нижній та латеральний краї до пупартової зв'язки та лонного бугорка вузловими швами, за верхній край до внутрішнього косого й поперечного м'язів живота, та за медіальний край до прямого м'яза живота. Додаткове закріплення верхнього та медіального країв досягали П-образними стібками, накладеними на 3-4см вище країв, лігатурою, зв'язуваною на стороні передньої стінки внутрішнього косого та прямого м'язів живота. За цих умов трансплантат повністю прилягав до поперечної фасції і зміцнював натуральну задню стінку пахового каналу. При помірному затягуванні вузлів досягалась часткова міграція задіяних м'язів униз, які разом з трансплантатом ліквідовували паховий проміжок майже повністю, без порушень васкуляризації й залишалися життєздатними. Потім здійснювали пластику передньої стінки пахового каналу за А.В. Мартиновим [5]. Тож, пропоноване рішення задачі визначає обсяг зміцнення задньої стінки пахового каналу, принцип формування глибокого пахового кільця найменшого діаметру, з можливістю пропускання структур насінного канатика, покритих загальною піхвовою оболонкою, зміцнення задньої стінки пахового каналу, знов сформованого внутрішнього пахового кільця, які добре сприяють усуненню ризику онтогенезу пахових гриж і збереженню функції m. cremaster при використанні. Запропонований спосіб алопластики може бути корисним в хірургії пахових гриж, навіть при складних формах останніх, супроводжуваних значним руйнуванням задньої стінки пахового каналу, особливо при високому паховому проміжку, а також при ковзних і рецидивних грижах, з можливістю повного збереження функції m. cremaster. Виходячи з наданих тверджень, заявник допускає, що вдосконалення відомого способу алопластики відповідає умові «промислова придатність», оскільки межі перевершення вищезазначеного технічного результату визначені в клініці госпітальної хірургії за допомогою засобів, що були відомі з рівня техніки за подією пріоритету, а характеристика об'єкта, що зазначена у формулі, визначає відмінність його від об'єктів аналогічного призначення й може кваліфікуватися корисною моделлю процесу. Джерела інформації: 1. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнесинформ, 2002. - С.223, 228. 2. В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко. Атлас операций при грыжах живота. Симферополь, 2004. - 315с. 3. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. Симферополь, 2004. - 315с. 4. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнесинформ, 2002. - С.247-249. 5. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнесинформ, 2002. - С.258-259.