Спосіб визначення показань до органозберігаючої операції при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої органічним стенозом

Спосіб визначення показань да opraнозберігаючої операції при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки ускладненої органічним стенозом що включає реєстрацію тонусу шлункової стінки шляхом проведення електрогастрографії до і після атропін прозеринової проби який відрізняється тим що додатково використовують ендогастральну електростимуляцію і при поновленні тонусу шлунка більш ніж на 30%, планують органозберігаючу операцію у поєднанні з післяопераційною ендогастральною електростимуляцією за відсутністю резерву тонусу шлунка роблять його резекцію Винахід стосується медицини зокрема хірургічної гастроентерології і може бути викорис таний при лікуванні виразкової хвороби (ВХ) 12 палої кишки (ДПК) Відомий спосіб використання електрогастрографії та фармакологічних проб в оціяюван ні моторної функції шлунка при ваготоми (Рычагов ГП Ачилова Э Ю Якимов О В Значение электрогастрографии и фармакологических проб в оценке моторной функции желудка при ваготомии Вестник хирургии 1986 № 2 с 32-37) за яким в залежності від характеру реакції у ВІДПОВІДЬ на введення церукалу вирізняється три типи електрогастрограми Для першого типу є характерним збільшення потенціалу менше ніж у два рази від вихідного Таким хворим на думку авторів краще зробити резекцію шлунка але можлива органозберігаюча операція При цьому перевагу слід надавати СПВ (селективній проксимальній ваготоми) Для другого і третього типів хворих реакція на церукал характеризується збільшенням потенціалу в 2-5 і більше разів У цих групах не побоюючись тяжких моторноевакуаторних розладів, перевагу надавалось органозберігаючим операціям За відсутністю у хворих на виразковий стеноз реакції електрогастрограми на введення церукалу здійснювалася тільки резекція шлунка Ваготомія у таких хворих приводить до тяжких моторноавакуаторних розладів у ранньому післяопераційному періоді Вадою даного способу є те що відсутність реакції на церукал ще не означає повної втрати тонусу шлункової стінки Для визначення розриву тонусу шлункової стінки є необхідним стимулятор, сильніший за церукал Це дозволить точніше визначити показання до органозберігаючих операцій у частини найтяжкіших хворих на виразковий органічний стеноз Відомий спосіб визначення показань до органозберігаючої операції при декомпенсованих формах виразкового пілородуоденального стенозу (АС № 1766376 СССР А 61 В 10/00 "Способ определения показаний к органосохраняющей операции при декомпенсированных формах язвенного пилородуоденального стеноза "Саенко В Ф и соавт Опубл 07 10 92 Бюл № 37), за яким використовують гастрокінезографію для реєстрації вихідного тонусу шлунка і після черезшкірної електростимуляції При вихідному рівні що дорівнює 25-30% від нормативного показника і підвищення амплітуди скорочень на 50% і більше після електростимуляцн, вважають показаною органозберігаючу операцію При вихідному рівні, що нижче 25-30% від нормативного і зростанні його після електростимуляції менше, ніж на 50%, проводять резекцію шлунка Вадою даного способу є те, що для реєстрації моторики шлунка використовується менш чутливий метод - гастрокінезографія Точність реєстрації електропотенціалів шлунка при гастрокінезографн нижче Даний метод спричиняє Г 00 со 34841 механічне подразнення шлунка Використання черезшкірної електростимуляції не чинить прямої ди на шлунок, через що відбувається послаблення стимулюючих токів Зазначені недоліки перешкоджають точному визначенню резерву тонусу шлункової СТІНКИ Найближчим до заявленого рішення й обраним за прототип є спосіб визначення схильності хворих до постваготомічних моторноевакуаторних порушень (Зайцев В Т , Буянов В М и соавт Определение предрасположенности к постваготомическим моторно-эвакуаторным нарушениям при хирургическом лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Хирургия 1990 № 2, с 77-80) Спосіб включає визначення моторно-евакуаційних порушень на основі використання електрогастрографії або внутршньошлункової балонометрм після проведення атропш-прозеринової проби Для полегшення інтерпретації даної проби введено коефіцієнт рухового резерву м'язової оболонки шлунка Якщо значення коефіцієнту від 0 до 1,0 - реакцію вважають нормальною Схильність ДО постваготомічноі атонії реєструють, якщо коефіцієнт більше 1,0 Враховуючи отримані дані, обирають метод оперативного лікування Вади способу пов'язано з використанням порівняно слабкого стимулятора - прозерину, який не дозволяє виявити резерв тонусу шлункової стінки у найскладніших хворих із задавленими формами виразкових органічних стенозів, що призводить до неточного вибору методу оперативного втручання В основу винаходу покладено завдання вдосконалення способу визначення показань до органозберігаючої операції при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої органічним стенозом, у якому за рахунок додаткової, стимуляції шлунка досягається визначення резерву тонусу шлункової стінки, що дозволяє точно визначити вид хірургічного втручання Поставлене завдання вирішується у способі визначення показань до органозберігаючої операції при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої органічним стенозом, що включає реєстрацію тонусу шлункової стінки шляхом проведення електрогастрографії до і після атропінпрозеринової проби, згідно з винаходом додатково використовують ендогастральну електростимуляцію і якщо поновлення тонусу шлунку більше від 30% то планують органозберігаючу операцію у поєднанні з післяопераційною ендогастральною електростимуляцією, за відсутністю резерву тонусу шлунка здійснюють його резекцію Ендогастральна електростимуляція дозволяє безпосередньо здійснити пряму дію на шлунок тобто на його моторику Це надає можливість точно виявити резерв тонусу шлункової стінки та індивідуально обрати або органозберігаючу, або резекцію Сутність винаходу пояснюється кресленнями фіг 1-3 Заявлений спосіб здійснюється таким чином до операції у хворих з органічним стенозом реєструють вихідну моторну активність шлунка за допомогою електрогастрографа ЕГС-4М протягом 20-30 хвилин Потім внутрішньом'язово вводять атропіну сульфат 0 1% у дозі 0 005 мг на 1 кг ваги тіла хворого і продовжують дослідження моторики шлунка протягом 40-50 хвилин Якщо біопотенціал шлункової с пики знижується, хворому вводиться прорезин для стимуляції м'язового тонусу в дозі 0 005 мг на 1 кг ваги тіла Поновлення потенціалу до вихідного рівня після введення прозерину (фіг 1) свідчить про збереження тонусу шлункової стінки, що дозволяє планувати таким хворим органозберігаючі операції (ваготомію у поєднанні з усуненням виразки та пілоропластикою) Часткове поновлення електропотенціалу або відсутність реакції на прозерин вимогає застосування сильнішого стимулятора для визначення резерву тонусу шлункової стінки Таким хворим проводять ендогастральну електростимуляцію у безперервному режимі протягом 20-30 хвилин з силою струму 10-15 мА прямокутної форми, частотою 50 Гц за допомогою "Ендотону 01 Б" або електромюграфічного електростимулюючого комплексу ЕМГСТ-01 Якщо після ендогастральної електростимуляції поновлення електропотенціалу шлункової стінки буде більшим від вихідного рівня - це підтверджує наявність достатнього резерву тонусу шлунку що дозволяє планувати таким хворим органозберігаючі операції (фіг 2) У частини хворих після ендогастральної електростимуляції тонус шлунка поновлюється не більше ніж на 30% від вихідного, що обумовлено меншим резервом у порівнянні з попередньою групою Таким хворим показана антрумектомія з ваготомією Здійснення органозберігаючої операції з електростимуляцією з першої післяопераційної доби через ендогастральний зонд або вживлені у шлункову стінку електроди Це дозволить запобігти в ранньому післяопераційному періоді виражених моторно-евакуаційних порушень Повна відсутність поновлення тонусу шлункової стінки після ендогастральної електростимуляції (фіг 3) підтверджує відсутність резерву тонусу Таким хворим показана антрумектомія в поєднанні з ваготомією, або резекція в об'ємі 1/2 чи 2/3 шлунка з урахуванням його розмірів У цій групі також доцільно проведення з лікувальною метою електростимуляції в ранньому післяопераційному періоді Ефективніше проводити ендогастральну електростимуляцію або пряму через вживлені електроди Приклад 1. Хворий М 39 років госпіталізован до хірургічного відділення з діагнозрм ВХ ДПК, ускладнена субкомпенсованим стенозом Це підтверджено при ендоскопії та рентгеноскопії При обстеженні знайдено, що у зоні виразкового стенозу проходить тільки жидкість, а шлунок незначно збільшений у розмірах Для вибору методу операції хворому виконано дослідження тонусу шлунка Тонус визначено сохранним За даними атропін-прозерінової проби установлено, що ваготомія не дасть моторно-евакуаторних розладів у післяопераційному періоді Хворому була виконана СПВ з усуненням виразки та розширюючою пілородуоденопластикою Післяопераційний період був без особливостей Через рік також не зареєстровано моторно-евакуаторних порушень 34841 Приклад 2. Хворий К 36 років потрапив до хірургічного відділення зі скаргами на біль в епігастри, печію, блювання зниження ваги на 10 кг Рентгенологічно шлунок збільшений ГІПОТОНІЧНИЙ, евакуація зі шлунка порушена - через 24 години частина контрасту у шлунку Вихідний ВІДДІЛ шлунка для ендоскопа непрохідний Для визначення вихідного тонусу шлунка хворому зроблено електрогастрограму Виявлено знижений тонус Для визначення резерву тонусу хворому зроблено атропін-прозеринову пробу з ендогастральною електростимуляцією за описаною методикою Отримані дані підтвердили наявність достатнього резерву тонусу шлункової стінки, що дозволили здійснити СПВ з усуненням виразки та розширювальною пілородуоденопластикою Для проведення прямої електростимуляції шлунка хворому вживлені електроди в антральному ВІДДІЛІ шлунка Електростимуляція проводилася в ранньому післяопераційному періоді На 11 ту добу в антральному ВІДДІЛІ реєструвалися нормальні потенціали моторно евакуаторних порушень не спостерігалося Під час обстеження хворого за рік стан задовільний, скарг не має Рентгенологічно та ендоскопічно моторно-евакуаційних порушень не виявлено Гастрографічно підтвердився нормальний тонус шлунка Приклад 3 Хворий М 43 років, потрапив до хірургічного відділення з діагнозом ВХ ДПК уск ладнена декомпенсованим стенозом Раніше не обстежувався і не лікувався Стан хвороби близько 22 років Хворий виснажений, скаржиться на щоденне блювання раптову кволість періодичні судоми Рентгенологічно підтверджено декомпенсований стеноз вихідного відділу шлунка Проведені атропін-прозеринова проба з ендогенною електростимуляцією виявили атонію шлунка Через відсутність резерву тонусу шлункової стінки хворому було зроблено резекцію 1/2 шлунка по Більрот-1 із вживлениям електродів у стінку кукси шлунка для проведення електростимуляції в ранньому післяопераційному періоді На 3-4 добу у хворого реєструвався різко знижений потенціал шлунка На 13-14 добу моторно-евакуаційні порушення були помірними Рентгенологічно відзначалася затримка сульфату барію в шлунку,, а при електрогастрографії реєстрували знижений вольтаж На 20 ту добу хворого виписано в задовільному стані При обстеженні за рік моторноевакуаторних розладів не виявлено Отже, запропонований спосіб дозволяє диференційовано ПІДІЙТИ ДО вибору методу оперативного лікування виразкових органічних стенозів - у хворих зі збереженим тонусом шлункової стінки достатньо здійснення атропін-прозеринової проби для вибору виду оперативного втручання, - при більш виражених порушеннях застосування ендогастральної електростимуляції допомагає оцінити резерв тонусу шлунка, що дозволяє розширити показання для здійснення органозберігаючих операцій при лікуванні органічних стенозів Запропонований спосіб застосовано у 27 хворих Летальних КІНЦІВ не було У віддалений термін (понад 3-х років) рецидивів виразок та інших ускладнень не було ФІГ. 1 Електрогастрограма хворого зі збереженим тонусом шлунка (а - вихідна, б - після введення атропіну, в - після введення прозерину) 34841 a в Фіг. 2 Електрогастрограма хворого з резервом тонусу шлунка (а - вихідна, б - після введення атропіну, в - після введення прозерину, після електростимуляції) а ^у^Г^^Л, І • 1 і Ні І іІ ! . ! f -і 1 г Фіг. З Електрогастрограма хворого з відсутністю резерву тонусу шлунка (а - вихідна, б - після введення атропіну, в - після введення прозерину після електростимуляції) Тираж 50 екз Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м Ужгород, вул Гагаріна'101 (03122) 3 - 7 2 - 8 9 (03122) 2 - 5 7 - 0 3