Спосіб лікування ускладненої виразки дванадцятипалої кишки

Спосіб лікування ускладненої виразки дванадцятипалої кишки, включаючий зсікання перфора 29105 стінці, в результаті чого і виникає масивна кровотеча. Аналізуючи результати хірургічного лікування 4680 випадків лікування перфоративної гастродуоденальної виразки В.К. Санукевич (Вестник хирургии, 1978, № 11) відмічає, що кровотеча супроводжує перфорації від 4,5 до 10% випадків. Звичайно при такому збігові виникає перфорація однієї виразки і кровотеча з другої. Пошук ефективних методів хірургічного лікування виразок дванадцятипалої кишки, які знаходяться одна напроти іншої, профілактика післяопераційних ускладнень є актуальною задачею сучасної хірургії. Так наприклад, відомий спосіб хірургічного лікування сполучених виразок дванадцятипалої кишки, який включає виконання дистальної резекції шлунку з формуванням гастро-дуодено- чи гастроентеро-анастомозів (В.П. Зіневич, 1980, Вестник хирургии, № 7). Відомий також спосіб локального зсічення перфоративної виразки передньої стінки і ушивання зануреними швами виразки задньої стінки (Р.Ю. Вахтенгашвили. Клин. хир. - № 4. – 1989). Зсічення перфоративної виразки в границях здорових тканин пропонували Ю.М. Панцирєв і О.О. Грінберг (кн: Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах, 1989). Відомий також спосіб хірургічного лікування ускладнених виразок задньої стінки дванадцятипалої кишки, який включає зсікання виразки, збереження її дна на органі, який пенетрує, а також наступне відновлення цілісності кишкової трубки (а.с. колишнього CPСР № 1297815, 1983, A61В17/00). Вищевикладений спосіб є найбільш близьким до того, який пропонується, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, і тому обраний нами за прототип. В основу винаходу покладено задачу профілактики післяопераційних кровотеч. Задача, яка покладена в основу винаходу, вирішується таким чином, що у відомому способі лікування ускладнених виразок дванадцятипалої кишки, який включає зсікання виразки, збереження її дна з наступним відновленням цілісності кишкової трубки, у відповідності до винаходу, спочатку зсікають виразку передньої стінки, потім продовжують розріз до основи другої виразки з зсіканням відділу початкової пепетрації. При додатковому зсіканні країв задньої стінки дванадцятипалої кишки дно виразки залишається зовні просвіту кишки. При цьому перед початком зсікання задньої стінки накладають 2-3 шви із боку малої кривизни, починаючи формувати зону пілородуоденопластики. А вшивають задню стінку, переходячи на неї з передньої стінки. Спосіб лікування здійснюють таким чином: Дванадцятипалу кишку моболізують по Кохеру і виконують зсікання виразки передньої стінки. Виконують ревізію задньої стінки дванадцятипалої кишки із боку просвіту. При знаходженні другої виразки, пенетруючої по задній стінці дванадцятипалої кишки, виконують продовження розрізу до основи цієї виразки з зсіканням відділу початкової пенетрації. При цьому при додатковому зсіканні країв задньої стінки дванадцятипалої кишки діль ниця пенетрації (дно виразки) залишається виведеним зовні просвіту кишки. Для кращої орієнтації перед початком зсікання задньої стінки накладають 2-3 шви із боку малої кривизни, починаючи формувати зону пілородуоденопластики. Задню стінку вшивають, переходячи на неї з передньої стінки. Після накладення першого ряду швів, формують вуглові сіро-сірозні шви. Починають із стінки дванадцятипалої кишки, потім, орієнтуючись по попередньо накладеній держалці, захоплюють елементи гепато-дуоденальної зв'язки, потім переходять на шлунок і знову переходять на дванадцятипалу кишку. Аналогічний шов накладають із боку великої кривизни, їх зав'язують. Між вугловими швами накладають 2-3 одиноких шви до доторкання стінок шлунку і дванадцятипалої кишки. Обов'язково ревізують задню стінку із боку сальників сумки і накладають додатковий сіро-сірозний шов. Приклад Хворий Н., історія хвороби 4205, вік 31, поступив в клініку з діагнозом перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. В момент надходження до клініки різка біль передньої черевної стінки при пальпації, напружені м'язи передньої черевної стінки, позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга. При рентгеноскопії знайдено своюодний газ під обома діафрагмами, клінічний аналіз крові: Гг 166 в/н, эр. 5,1×109/п, л 13×109/п, СОЭ 14 мм/час, 32 п, 5 п, 69п, 12 м 12. Хворого терміново оперовано. Операція С.П.В. Зсікання перфоративної виразки передньої стінки і пенетруючої виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки, пілородуоденопластика, яка зміщена в бік великої кривизни. При ревізії в черевній порожнині до 500 мл світлої рідини, яка розповсюджена у правому підребер'ї, малому тазі. Наліт фібрину тільки в зоні перфорації. На передній стінці дванадцятипалої кишки перфоративний отвір до 0,4 см в діаметрі, з інфільтрацією до 1 см в діаметрі. Перфоративний отвір тимчасово чистий. Ретельна санація фракції порожнини 3 л розчину фурациліну з антибіотиком і добавкою 50 мл с фундопліксацією по Нессону. Дванадцятипала кишка мотивізована по Кохеру, взята на 4 держалки. Перфоративний отвір ізсікають разом з зоною інфільтрації. По ходу зсікання, в зонах кровотечі із стінки дванадцятипалої кишки і шлунку, накладалась держалка, за яку вдалося добре розвести стінки для ретельної ревізії задньої стінки. Виявлено виразку задньої стінки, яка зовсім ізольована, практично не пов'язана зоною інфільтрації з язвою передньої стінки, яка перфорована. Розріз ножицями до основи виразки, гемостаз. Накладено 3 шви із боку малої кривизни, початок формування пілородуоденопластики. Після чого гострим скальпелем, його острієм зсічена разом з кратером. Сформована спочатку задня стінка, а потім передня поодинокими капроновими швами вузлами в середину. Ревізія задньої стінки із боку сальникової сумки. Декомпресія дванадцятипалої кишки тонким зондом через ніс. Антибіотики в черевну порожнину. Дренування черевної порожнини із двох точок (правого підребер’я і правої піддихової області). Виписаний на 13 добу у задовільному стані. У винаході, який пропонується, позитивний ефект досягається зсіканням перфоративної вира 2 29105 зки передньої стінки через всі шари зовні і виразки задньої стінки зсередини в границях слизовом'язового шару і відновлення цілісності трубки травлення із боку задньої стінки однорядним, а передньої стінки дворядним швом. Спосіб, який пропонується, має такі переваги перед відомими: - дозволяє попередити в післяопераційному терміні розвиток гострої шлунково-кишкової кровотечі; - дозволяє знизити частоту розвитку у віддаленому післяопераційному терміні післягастрорезеційних синдромів (демпінгсиндром привідної петлі, рефлюкс із привідної петлі); - дозволяє знизити число нездатності культі дванадцятипалої кишки. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 34 прим. Зам._______ __________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 __________________________________________________________ 3