Спосіб сегментарної резекції стравоходу

Спосіб сегментарної резекції стравоходу, що включає мобілізацію абдомінального відділу стравоходу та дна шлунку, розсічення передньої та задньої' стінок шлунку, зшивання розсічених стінок між собою, виділення стравоходу вверх, форму вання антирефлюксного механізму, резекції зміненої частки стравоходу та накладання анастомозу, який відрізняється тим, що на першому етапі мобілізацію абдомінального відділу стравоходу та дна шлунку виконують через абдомінальний розріз, передню та задню стінки шлунку розсікають від кута Пса вздовж малої кривини та зшивають окремо, із сформованого дна шлунку створюють фундоплікаційну антирефлюксну манжетку навкруги створеної" гастральної трубки, на другому етапі резекцію зміненої частки стравоходу виконують через торакальний розріз та здійснюють ступінчату мютомію верхнього кінця стравоходу. Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії стравоходу. Завдяки досягненням пластичної хірургії стравоходу стало можливим провадити заміну патологічно змінених відрізків стравоходу іншими відрізками травного тракту. Але відомий постулат про те, що найкращий стравохід - це свій стравохід. Тому питання про збереження свого стравоходу зберігає свою актуальність. В хірургії стравоходу відомий спосіб сегментарної резекції зміненої частки страврходу з анастомозом кінець в кінець. При цьому способі виникають ситуації, коли накласти анастомоз неможливо у З'ЯЗКУ з великим діастазом між кінцями, що зшиваються, або виникає небезпека прорізання швів анастомозу у зв'язку із значним натяжінням тканин стравоходу по лінії швів. Це може призвести до несталості швів анастомозу і розвитку медіастініту, результатом якого може бути летальний вихід або виникнення рубцевого звуження стравоходу. Ситуація погіршується тим, що при натяжінні відрізку стравоходу вверх підтягується нижній стравохідний сфінктер, що призводить до його недостатності і виникненню шлунково-стравохідного рефлюксу, який є несприятливим фактором для загоювання анастомозу, а в подальшому може призвести до пептичної стриктури стравоходу. З метою подовження стравоходу і зменшення натяжіння на лінію швів відомий спосіб міотомії за A. Livaditis [1], який передбачає виділення стравоходу, розсічення його м'язевої оболонки до підслизової по всьому його периметру на одному рівні. Цей спосіб дозволяє зменшити натяжіння в зоні швів анастомозу завдяки більшій розтяжності слизової оболонки. Однак при вказаному способі повністю пересікається весь м'язевий шар стравоходу, що призводить до порушення кровопостачання та інервації тканин. В післяопераційному періоді в зоні міотомії відмічено порушення перістальтики та виникнення дивертикулів. Крім того при великому діастазі накласти анастомоз неможливо тому, що між відрізками стравоходу зберігається натяжіння, . що призводить до підтягування нижнього кінця стравоходу з утворенням езофагеальної грижі і виникненню шлунково-стравохідного рефлюксу, який сприяє запаленню в зоні анастомозу і може призвести до утворення післяопераційного рубця. При недостатній довжині стравоходу для анастомозу кінець в кінець відомий спосіб пластики стравоходу з переміщенням шлунку через грудну порожнину і виконанням анастомозу з дном шлунка [2]. За цим способом через абдомінальний розріз виділяють шлунок, пересікаючи судини по великій і малій кривині Верхній кінець стравоходу виділяють через шийний розтин і розширюють канал у задньому межистінні пальцями з боку стравохідного отвору діафрагми та з боку шиї позаду судин дуги аорти. Відрізок стравоходу з боку шлунку видаляють і стравохідний отвір шлунку ушивають. На дно шлунку накладають дві лігатури і проводять їх через стравохідний отвір діафрагми і заднє межистіння на шию За лігатури підтягують шлунок, так, щоб дно шлунку вийшло на шию, де 1 in < Э 5Г 35111 накладають анастомоз проксимального відрізку стравоходу з дном шлунку Виконуючи пластику стравоходу за цим способом повністю втрачається стравохід Разом з судинами пересікають нервові волокна шлунку, що позначається на його функції Розташування шлунку в межистінні не є фізіологічним і призводить до компресії органів межистіння Шлунковий вміст негативно діє на зону анастомозу Прототипом способу, що заявляється, є відомий спосіб A F Scharh [3], при якому зменшення діастазу між кінцями стравоходу та зниження натяжіння на ЛІНІЮ швів досягають завдяки переміщенню кардіального відділу шлунку вище стравохідного отвору діафрагми При виконанні цього способу через торакальний розріз розсікають діафрагмальне кільце і виділяють шлунок по малій кривині розсікають передню та задню стінки шлунку упоперек, починаючи розріз з малої кривини і закінчуючи посередині тіла шлунку зшивають розсічені стінки шлунку вздовж Після зміщення кардіального відділу шлунку вверх дно шлунку підшивають до створеної шлункової трубки для надання антирефлюксного ефекту Анастомоз накладають в грудній порожнині Такий спосіб дозволяє проводити сегментарні резекції стравоходу значної довжини і накладати анастомоз при зменшенні натяжіння тканин стравоходу Недоліками вказаного способу є те що при його виконанні необхідно перетинати ссудини і нерви шлунку з боку малої кривини що негативно позначається на кровопостачанні і інерваци шлунку і дистального відділу стравоходу Оскільки дно шлунку зміщується в грудну порожнину неможливо його використовувати для виконання повноцінної антирефлюксної манжети що приводить до рефлюксу після проведення операції Рефлюксний вміст негативно впливає на зону анастомозу одразу після проведення операції, що може призвести до несталості швів і формуванню післяопераційного рубцевого стенозу При виконанні операції за цим способом необхідно розсікати діафрагму що є травматичним етапом операції і підвищує ризик формування діафрагмальної грижі в післяопераційному періоді В основі способу, що заявляється, лежить задача при максимальному збереженні власного стравоходу досягти достатньої надійності стравохідного анастомозу при сегментарній резекції змінених часток стравоходу за рахунок створення сприятливих умов при його накладанні зменшення натягу КІНЦІВ стравоходу, що анастомозуються і попередження виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу Отриманий технічний результат зводиться до максимального збереження власного стравоходу зниження частоти несталості швів анастомозу і розвитку гнійно-септичних ускладнень, та попередження шлунково-стравохідного рефлюксу, що можуть привести до рубцевого звуження стравоходу Поставлена задача досягається тим що у відомому способі що включає мобілізацію абдомінального відділу стравоходу та дна шлунку розсічення передньої та задньої стінок шлунку, зшивання розсічених стінок між собою виділення стравоходу вверх, формування антирефлюксного меха нізму, резекції зміненої частки стравоходу та накладання анастомозу, який відрізняється тим, що згідно винаходу на першому етапі мобілізацію абдомінального відділу стравоходу та дна шлунку виконують через абдомінальний розріз, передню та задню стінки шлунку розсікають від кута Пса вздовж малої кривини та зшивають окремо, із сформованого дна шлунку створюють фундоплікаційну антирефлюксну манжетку навкруги створеної гастральної трубки, на другому етапі резекцію зміненої частки стравоходу виконують через торакальний розріз та здійснюють ступінчату мютомію верхнього кінця стравоходу Суть винаходу пояснюється малюнками, на яких представлена послідовна схема способу подовження стравоходу за рахунок пересічення передньої та задньої стінки шлунку вздовж малої кривини від кута Пса по лінії "а" (фіг 1) та послідовного зшивання швами "Ь" стінок шлунку вздовж малої кривини та з боку дна шлунку (фіг 2) Навколо сформованої ґастральної трубки "с" обгортають сформоване дно шлунку "d" (фіг 3) так, щоб сформувати фундоплікаційну манжетку, розташовану нижче верхнього краю сформованої гастральної трубки (фіг 4) Після проведення сегментарної резекції і здійснення ступінчатої мютомп "ш" (фіг 5) накладають анастомоз стравоходу (фіг 6) ВІДМІННИМИ ознаками винаходу є те, що достатня надійність анастомозу при резекції великих сегментів стравоходу досягається завдяки подовженню дистального кінця за рахунок сформованої шлункової трубки а верхнього - за рахунок проведення ступінчатої мютоми при надійному попередженні шлунково-стравохідного рефлюксу Формування шлункової трубки виконують із абдомінального розрізу при цьому розсікають шлунок вздовж малої кривини, зберігаючи ссудини і нерви шлунку, які відповідають за кровопостачання і інервацію шлунку і дистального відділу стравоходу Навкруги гастральної трубки накладають надійну фундоплікаційну манжетку що надійно попереджає шлунково-стравохідний рефлюкс На другому етапі через торакальний розріз проводять резекцію зміненої частки стравоходу, здійснюють ступінчату мютомію верхнього кінця стравоходу і накладають анастомоз кінець в кінець Розділення операції на два етапи дозволяє стравоходу підтягнутися вверх завдяки його мобілізації і скорочення рубця, яке виникає завдяки загоєнню слизової оболонки після припинення шлунково-стравохідного рефлюксу та пристосуватися до нових умов кровопостачання Спосіб здійснюється слідуючим чином На першому етапі проводять серединну лапаротомію Відводять ліву долю печінки вправо і виділяють абдомінальний ВІДДІЛ стравоходу Виділяють дно шлунку, шляхом перев'язки та перетинання шлунково-косових судин та відокремлення задньої стінки шлунку Починаючи з шлунковостравохідного кута, вздовж малої кривини, розсікають передню та задню стінки шлунку на протязі 4-5 см Розсічені стінки зшивають між собою окремо Таким чином подовжується стравохід завдяки утворенню шлянкової трубки вздовж малої кривини Під контролем зору виділяють стравохід максимально вверх вище стравохідного отвору діафрагми Навкруги сформованої гастральної трубки загортають сформоване дно шлунку, 35111 проводячи його ззаду стравоходу, і накладають шви з захопленням дна проведеного шлунку, передньої стінки трубки та передньої стінки дна шлунку так, щоб сформувалась манжетка навкруги нижнього відрізку гастральної трубки Ліву долю печінки розташовують на своє місце і черевну порожнину закривають пошарово Після загоєння рани і стабілізації стану проводять другий етап оперативного лікування Торакальним доступом виділяють стравохід в зоні патологічних змін Накладають лігатури вище і нижче припустимої зони резекції стравоходу на його стінки, щоб утримувати КІНЦІ стравоходу після резекци сегменту Виділяють дистальний ВІДДІЛ стравоходу в зоні стравохідного отвору діафрагми, щоб мобілізувати утворену при першому етапі операції шлункову трубку Проводять резекцію зміненого сегменту стравоходу і співставляють КІНЦІ стравоходу що мають бути анастомозовані Для поменшання натяжіння здійснюють ступінчату мютомію верхнього відрізку стравоходу шляхом розсікання м'язевої оболонки стравоходу до підслизової упоперек ходу стравоходу на різних рівнях по всьому його периметру до зменшення натяжіння тканин в зоні анастомозу Після цього накладають анастомоз кінець в кінець і пошарово закривають грудну порожнину з дренажем до місця анастомозу Приклади конкретного виконання Приклад 1. Хвора М 9 міс поступила в клініку 25 11 1998 р (ют хвороби 1864) у зв'язку з непрохідністю стравоходу При обстеженні діагностована повна непрохідність стравоходу у зв'язку з пептичною стриктурою в дистальному відрізку стравоходу протяжністю до 2 см У зв'язку з шлунково-стравохідним рефлюксом запальними змінами в зоні стенозу і значною його протяжністю на першому етапі дитині було проведено формування гастральної трубки з накладанням фундоплікаційноі манжети з абдомінального доступу Це дозволило припинити шлунково-стравохідний рефлюкс, скоротити протяжність стенозу до 1,5 см і знизити запальні явища в стравоході 11 01 1999 р проведена сегментарна резекція стравоходу через лівий торакальний розріз на протязі 2 см У зв'язку з натяжінням при накладанні швів, під час операції проведено ступінчату мютомію проксимального кінця стравоходу, що дозволило знизити натяжіння на зону швів В післяопераційному періоді ускладнень не було При обстеженні через 6 МІСЯЦІВ після операції прохідність стравоходу зберігається, шлунково-стравохідного рефлюксу нема Приклад 2. Хворий К, 3 роки, поступив до КЛІНІКИ 17 10 92 р з приводу рубцевого стенозу стравоходу, аспіраційної пневмонії, медіастініту, які розвилися внаслідок опіку стравоходу 3 ступеню після приняття лугу за місяць до обстеження в КЛІНІЦІ Хворому була накладена гастростома і після стабілізації загального стану прохідність стравоходу була відновлена послідовним бужуванням, яке потім продовжували амбулаторно Незважаючи на бужування рецидиви порушення прохідності виникали постійно 1-2 рази на місяць При обстеженні виявлено, що на фоні звуження стравоходу у дитини розвилась недостатність кардн, що зумовлює шлунково-стравохідний рефлюкс, внаслідок якого виникає запалення слизової оболонки з накладанням фібринозних нальотів в зоні рубцевого стенозу стравоходу 24 09 93 р проведена операція формування гастральної трубки з фундоплікацією Після проведеної операції значно скоротилась зона звуження і ліквідувались запальні зміни, апе глибоке ураження тканин стравоходу привело до виникнення рипд ного рубця Скорочення рубця, яке стало можливим після проведеної операції, дозволило в подальшому провести органозберігаючу операцію сегментарну резекцію стравоходу через 1 місяць післяпершої операції Післяопераційний період протікав без ускладнень При контрольному обстеженні в 1995 і 1997 роках звуження стравоходу немає, дитина приймає їжу будь якої консистенци В клініках дитячої хірурги НМУ з 1990 проведено 5 оперативних втручань за пропонованим методом В попередні роки при звуженнях аналогічної протяжності проводили операції позагрудинної пластики товстою кишкою із залишенням зміненого стравоходу Після впровадження запропонованого способу КІЛЬКІСТЬ кишкових пластик знизилася ВДВІЧІ Результати проведених втручань дозволяють рекомендувати запропонований метод до впровадження в спеціалізованих клініках Використана література 1 Livaditis А , Radberg L, Odensjo G Esophageal end-to end anastomosis Reductio of anastomotic tension by circular myotomy // Scand Journ Thorac Cardiovasc Surg - 1972 - Vol 6 - P 206214 2 Spitz L Gastric transposition via the mediastmal route for infants with long-gap esophageal atresia // J Pediatr Surg - 1984 - Vol 19 - P 149-154 3 Scharli A F Komplikationen der Oesophaguschirurgie // In Scharli A F Komplikationen in Kinderchirurgie - Thieme-Vertag Stuttgart, 1991 35111 ФІГ. 1 Фіг. 2 Фіг. З Фіг. 4 Фіг. 5 Фіг. 6 Тираж 50 екз. Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, щ. Ужгород, вул. Гагаріна, 101 (03122)3-72-89 (03122)2-57-03