Спосіб резекції шлунка

Спосіб резекції шлунка, що виконується формуванням анастомозу між куксою шлунка та тонкою кишкою способом кінець в кінець-бік, який відрізняється тим, що тонку кишку з'єднують ізоперистальтично зі сторони великої кривини кукси 29982 j-2, j-1, j1, j2 - значення приведеного потенціалу, заміряного в точках, розміщених на нормалі еквіпотенціалів з обох сторін від неї на відстані h одна від іншої. Істинну швидкість вираховували за формулою Vn=kVі , де k - коефіцієнт пропорційності. Враховуючи, що тиск на стінку шлунка його вмісту буде залежати від його поперечних розмірів, функціонального стану та буде неоднаковим в різних точках в момент евакуації, вивченню динаміки тиску в дослідженнях на моделі надавалось особливо важливе значення. Відомо, що добуток швидкості на тиск в кожній точці трубки потоку рідини є величина постійна (PV=const), тому тиск Р визначали за формулою: const P= Vn Результати моделювання неоперованого шлунка приведені в табл. 1. Проведене визначення відносних швидкостей руху вмісту шлунка та величин внутрішньопорожнинного тиску на стінки шлунка з використанням моделі неоперованого шлунка показало, що тиск в момент евакуації буде найбільшим на ділянці дна та великої кривини шлунка (точка N 2, Р=7039,4 Па, або 52,8 мм рт.ст.). По мірі наближення до пілоричного відділу тиск зменшується (точка N 7, Р=1413,2 Па, або 10,6 мм рт.ст.) і в пілоричному відділі стає найменшим (525,3 Па, або 3,94 мм рт.ст.). По малій кривизні тиск також знижується при наближенні до виходу з шлунка (точка N 6, Р - 573,3 Па, або 4,3 мм рт.ст.). Таким чином, навіть без врахування перистальтики вміст шлунка закономірно буде пересуватись від дна шлунка та великої кривизни вздовж малої кривизни в напрямі виходу, тобто від зони високого до зони низького тиску. Дослідження відомого способу резекції за М.И. Ботерашвили та П.С. Дзюбенко (1974) показало, що при запропонованій авторами формі шлунка найбільший тиск також відмічається біля його дна та великої кривини (точка N 1, Р=7039,4 Па, або 52,8 мм рт.ст.) і з протилежної сторони, тобто біля малої кривини в зоні з'єднання її з тонкою кишкою (точка N 2, Р=7039,4 Па, або 52,8 мм рт.ст.), а по мірі наближення до виходу він знижується майже в два рази (точки N 3 та N 4, Р=3519,7 Па, або 26,4 мм рт.ст.) (фіг. 2). Таким чином, при евакуації вмісту шлунка виникає зона підвищеного тиску в місці з'єднання малої кривини з тонкою кишкою, що може призвести до недостатності швів. Крім того, напрям ліній течії вмісту змінюється в бік малої кривини і до стінки тонкої кишки, яка буде отримувати гідродинамічні удари, що у віддаленому періоді призведе до деформації у зоні переходу кукса шлунка - тонка кишка, порушення первинно створеної його форми і як наслідок - до евакомоторних порушень. Результати дослідження моделі цього способу приведені в табл. 2. Задача запропонованого нового способу резекції - використавши метод гідродинамічних аналогій створити спосіб резекції шлунка, при якому знижується частота виникнення післярезекційних ускладнень, обумовлених дією тиску вмісту шлунка на ділянку шлунково-кишкового анастомозу, а саме: виникнення недостатності швів анастомозу, порушення евакуації шлункового вмісту, утворення сліпого мішка у петлі тонкої кишки, що анастомозується, виникнення синдрому привідної петлі. Спосіб резекції шлунка відповідно до винаходу (фіг. 3) полягає у виконанні ізоперистальтичного з'єднання тонкої кишки з куксою шлунка по способу кінець в кінець-бік таким чином, щоб поздовжня вісь кишки розташовувалася під кутом 45°±5° до малої кривини кукси шлунка. Математичне моделювання запропонованого способу реконструктивної резекції шлунка показало: зміна кута між поздовжньою віссю кишки та малою кривиною до 45°±5° призводить до того, що зона підвищеного тиску зберігається тільки на ділянці дна та великої кривини шлунка (Р=7039,4 Па, або 52,8 мм рт.ст.). В зоні з'єднання великої кривини з тонкою кишкою, а також її бокової стінки тиск знижується більш ніж в два рази (Р=2933,1 Па, або 22,0 мм рт.ст.), а біля бокової стінки шлунка до 1413,2 Па, або 10,6 мм рт.ст., що майже в 5 раз нижче тиску біля дна шлунка та є близьким до норми. Лінії течії вмісту шлунка плавні, без різких переходів. Таким чином, підшита частина тонкої кишки ніби замінює втрачену термінальну частину великої кривини, що сприяє вирівнюванню ліній течії рідини, виключає гідродинамічні удари, забезпечує поступове переміщення шлункового вмісту при евакуації. Результати проведених досліджень приведені в табл. 2. Методика використання способу На фіг. 4 зображені етапи виконання запропонованого способу резекції шлунка. Методика використання нового способу резекції шлунка передбачає використання апарату для накладання шлунково-кишкових анастомозів (НЖКА-60) та спеціального запропонованого нами шлунково-кишкового еластичного затискача з трьома еластичними губками. Мобілізують шлунок на протязі запланованої резекції. Між еластичними жомами проводять розтин шлунка та початкової частини ампули дванадцятипалої кишки. Зашивають куксу дванадцятипалої кишки. На відстані 45 см від зв'язки Трейца пересікають тонку кишку. Каудальний відрізок тонкої кишки підводять до шлунка через вікно у шлунково-ободовій зв'язці. Петлю тонкої кишки встановлюють ізоперистальтично до великої кривини кукси шлунка під кутом 45°±5° до провідної осі шлунка. У місці формування проксимальної частини анастомозу виконують розтин стінки шлунка, достатній для введення робочої частини НЖКА-60 на відстань, необхідну для виконання анастомозу (фіг. 4.1). Прошивають і пересікають апаратом стінки шлунка і кишки, створюючи вентральну і дорсальну лінію швів, формуючи тим самим за рахунок дорсальної лінії задню губу анастомозу (фіг. 4.2). Вище місця накладання еластичного жому у просвіт шлунка через виконаний розріз вводиться двостороння губка шлунково-кишкового еластичного затискача. Стінка шлунка фіксується між двосторонньою і кишковою губкою нижче вентральної лінії швів (фіг. 4.3). Частина кукси шлунка між еластичним жомом і шлунково-кишковим еластичним затискачем відсікають по краю останнього (фіг. 4.4). Фіксовані стінку шлунка та стінку кишки 2 29982 ввертають у просвіт кукси шлунка. Нижче губок шлунково-кишкового еластичного затискача на стінки шлунка і кишки накладають НЖКА-60 і формують передню губу анастомозу (фіг. 4.5). Отвори у проксимальному відділі анастомозу по великій кривині кукси шлунка та у дистальному відділі шлунка анастомозу по малій кривині кукси шлунка зашивають двохрядним швом. Дванадцятипалу кишку дренують за допомогою Y-подібного ентероентероанастомозу на відстані 45 см від шлунковокишкового анастомозу. Приклад У безпородної собаки вагою 10,3 кг, що утримувалася в умовах віварію, на першому етапі інтраопераційно створювалася модель дуоденогастрального рефлюкса шляхом двосторонньої пілороміотомії. Через 30 діб після операції загальний стан тварини був задовільний. Однак відмічалося періодичне зригування через 20-25 хвилин після їди вмістимим шлунка, зафарбленим у світложовтий колір. Стул 2-3 рази на тиждень подеколи рідкий, з залишками неперетравленої їжі. Вага знизилася до 9,1 кг. Ендоскопічно відмічався домішок жовчі у просвіті шлунка. Вміст жовчних кислот у шлунковому соку склав 0,42 г/л. На другому етапі (через 30 діб) у тварини виконали запропонований спосіб резекції шлунка. Післяопераційний період проходив без ускладнень, рана загоїлася первинним натягом через 7 діб. Через 30 діб після резекції шлунка загальний стан у тварини був задовільний. Собака активно поїдала корм, пила воду. Зригувань не було. Стул 2-3 рази на добу подеколи рідкий. Вага дорівнювала 9,3 кг. Ендоскопічно в просвіті шлунку жовчі не виявлялося. Вміст жовчних кислот у шлунковому соку становив 0,34 г/л. Через 90 діб після операції стан тварини був задовільний, вона активна. Зригувань, проносів не відмічалося. Вага становила 9,5 кг. Проведені експериментальні оперативні втручання на 7 безпорідних собаках. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Проведене рентгенологічне дослідження виявило порційне випорожнення кукси шлунка. Ознак рефлюкса в куксу шлунка не відмічалося. У всіх оперованих собак наявності евакомоторних постгастрорезекційних синдромів не виявлено. Новий спосіб резекції шлунка рекомендовано для впровадження у клінічну практику, як такий, що попереджує післярезекційні евакомоторні ускладнення. Таблиця 1 Результати дослідження моделі неоперованого шлунка Точки замірів N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 Неоперований шлунок Vn (м/с) 3,6´10-4 0,8´10-4 1,8´10-4 2,0´10-4 2,2´10-4 10,2´10-4 4,2´10-4 11,2´10-4 Р (Па) 1599,8 7039,4 3199,7 2933,1 2706,4 573,3 1413,2 525,3 Таблиця 2 Результати дослідження моделі відомого та запропонованого способів резекції шлунка Точки замірів N1 N2 N3 N4 Відомий спосіб Vn (м/с) Р (Па) 7039,4 0,8´10-4 7039,4 0,8´10-4 3519,7 1,7´10-4 3519,7 1,7´10-4 3 Запропонований спосіб Vn (м/с) Р (Па) 7039,4 0,8´10-4 7039,4 0,8´10-4 2933,1 2,0´10-4 1413,2 4,2´10-4 29982 Схема математичної моделі неоперованого шлунка Фіг. 1 Схема моделі резектованого шлунка з розміщенням відрізка тонкої кишки від великої кривини до малої Схема моделі резектованого шлунка з розміщенням відрізка тонкої кишки від великої кривини під гострим кутом до малої Фіг. 2 Фіг. 3 4 29982 Схема етапів виконання запропонованого способу резекції шлунка: 1. Накладення НЖКА-60 між шлунком та кишкою 2. Розтин стінок шлунка і кишки та формування задньої губи анастомозу 3. Накладення шлунково-кишкового еластичного затискача 4. Відсічення ураженої частини шлунка між жомом та шлунково-кишковим еластичним затискачем 5. Накладення НЖКА-60 для формування передньої губи анастомозу 6. Шлунково-кишковий анастомоз сформовано Фіг. 4 5 29982 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 6