Спосіб подовження стравоходу

Спосіб подовження стравоходу, що включає виділення стравоходу, перетин його м'язової оболонки до підслизової та накладання анастомозу кінець в кінець, який відрізняється тим, що м'язову оболонку перетинають до підслизової на обмежених ділянках стінки стравоходу в шахматному порядку відносно довжини стравоходу по всьому його периметру. (19) (21) 98073682 (22) 10.07.1998 (24) 15.12.2000 (33) UA (46) 15.12.2000, Бюл. № 7, 2000 р. (72) Кривченя Данило Юліанович, Дубровін Олександр Глібович (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ 31105 що дозволяє зберегти кровообіг, інервацію та перистальтичну активність в цьому сегменті стравоходу і попередити виникнення дивертикулів в зоні міотомії. Суть винаходу пояснюється малюнком на якому представлена схема способу подовження стравоходу за рахунок перетину м'язевої оболонки (М) до підслизової (П) на обмежених частках стінки стравоходу в шахматному порядку. При цьому оптимальне подовження досягається за умови, коли сума довжин насічок (І) дорівнює, або більша за довжину периметра стравоходу (Р). Спосіб здійснюється таким чином. Торакальним доступом виділяють стравохід у зоні пердбаченої операції. При атрезії стравоходу виділяють проксимальний та дистальний його відрізки та оцінюють відстань між атрезованими кінцями. При необхідності сегментарної резекції стравоходу оцінюють відстань між кінцями, що зшиваються після видалення зміненого сегменту стравоходу. При можливості накладання анастомозу кінець в кінець операцію здійснюють без міотомії. При натяжінні кінців у зоні анастомозу здійснюють міотомію. Для цього мобілізують стравохід вище (при мобілізації проксимального відрізка), або нижче (при мобілізації дистального відрізка) пересіченого краю, намагаючись мінімально пошкодити кровопостачаючі судини. Відступаючи від краю пересіченого стравоходу на 1,5-2,0 см, розтинають м'язеву оболонку до підслизового шару впоперек на протязі, що займає 1/4 периметру стравоходу. Аналогічно розсікають оболонку вище, або нижче попереднього розтину на 3-5-10 мм (в залежності від розмірів стравоходу) так, щоб початок цих розтинів відповідав початку або закінченню попереднього розтину і займав наступну 1/4 частину периметру стравоходу. Наступну насічку м'язевої оболонки здійснюють з протилежної першій насічці периметру стравоходу. При цьому початок і закінчення насічки повинні відповідати закінченню попередніх насічок і займати частину периметру стравоходу, що залишилась. Таким чином, міотомія охоплює повний периметр стравоходу але на різних рівнях. При наявності кровопостачаючих стінку стравоходу судин, при запропонованому способі, м'язеву оболонку можна розсікати вище і нижче судини, зберігаючи її і не знижуючи при цьому ефекту міотомії. При великому діаметрі стравоходу для охоплення повного його периметру допустимо нанесення більшої кількості насічок. Після здійснення міотомії накладають анастомоз ставоходу кінець в кінець і оцінюють ступінь натяжіння тканин стравоходу. При сильному натяжінні тканин стравоходу можливе нанесення додаткових насічок. Після завершення накладання анастомозу, грудну порожнину ушивають із залишенням дренажа у зоні анастомозу. Приклади конкретного виконання Приклад 1: Хворий К. 4 роки, поступив до клініки 18.10.1993 р. з приводу рубцевого післяопікового стенозу стравоходу з явищами порушення прохідності стравоходу для їжі твердої та кашеподібної консистенції. В результаті обстеження виявлено стеноз стравоходу ригідною рубцевою тканиною на протязі 4 см, розташований в середній частині стравоходу. 22.10.1993 здійснено оперативне втручання. З позаплеврального правосторон нього доступу по 6 міжреберному проміжку виділено стравохід у зоні звуження. Після видалення рубцево-зміненого сегменту, при зведенні кінців стравоходу з метою накладання анастомозу відмічається сильне натяжіння його тканин. Проведено подовження проксимального і дистального кінців стравоходу по запропонованому способу, що дозволило накласти анастомоз кінець в кінець без натяжіння. Грудна порожнина ушита із залишенням дренажа у зоні анастомозу. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Проведено курс профілактичного бужування. При контрольному обстеженні через 3-6-12 місяців прохідність стравоходу для їжі різної консистенції не обмежена. При рентгенологічному обстеженні стравоходу з барієм, зона анастомозу вільно пропускає контрастну речовину різної консистенції зі збереженням перистальтики по всьому стравоходу. Приклад 2: Хворий Р. 13 років, поступив до клініки з приводу порушення прохідності стравоходу в нижній третині стравоходу. В результаті обстеження діагностована пептична структура стравоходу. Після курсу лікування бужуванням. 22.12.1995 проведена антирефлюксна операція за Nissen, яка дозволила запобігти шлунково-стравохідного рефлюксу. Однак, незважаючи на проведений після операції курс бужування, порушення прохідності стравоходу зберігалось. 26.06.1996 проведено оперативне втручання. З лівого торакального доступу по 7 міжреберному проміжку виділено стравохід в зоні звуження. Хрящевидно змінена ділянка стравоходу довжиною до 3 см видалена до рівня незмінених тканин. При накладанні анастомозу кінець в кінець відмічається натяжіння тканин стравоходу в зоні анастомозу. Для виключення натяжіння проведена ступінчаста міотомія проксимального відрізку стравоходу за пропонованим способом, що дозволило виключити натяжіння тканин. Грудна порожнина ушита із залишенням дренажу у зоні анастомозу. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Проведено курс профілактичного бужування стравоходу. При контрольному обстеженні через 6-12-18 місяців прохідність стравоходу не порушена, хворий приймає їжу різної консистенції. В хірургічних клініках кафедри дитячої хірургії НМУ спосіб подовження стравоходу, використовується з жовтня 1993 року. При його використанні, під час 11 операцій сегментарної резекції стравоходу, недостатність швів анастомозу виникла у одному випадку (9%). При проведенні сегментарної резекції стенозів стравоходу у 12 дітей, до втілення способу, ускладнення у вигляді неспроможності швів анастомозу виникли у 6 (50%) випадках. При використанні міотомії за способом прототипу при атрезії стравоходу з 33 дітей обстежених дітей у 2х виявлено дивертикули стравоходу у зоні міотомії, що вимагало в одному випадку оперативного втручання. З 15 дітей з атрезією стравоходу, яким було проведено подовження стравоходу по запропонованому способу при контрольному обстеженні дивертикулів не виявлено. Таким чином, проведення операції по подовженню стравоходу з використанням ступінчастої міотомії дозволяє зберегти кровообіг та інервацію в тій частині стравоходу, де накладається анастомоз, знизити натяжіння у зоні шва 2 31105 анастомозу при сприятливих умовах для трофіки тканин. Крім того, попереджується можливість виникнення дивертикулів стравоходу за рахунок збереження м'язевих містків при проведенні міотомії, тобто зменшується кількість післяопераційних ускладнень. Джерела інформації 1. Kimura К. A new approach for the salvage of unsuccessful esophageal atresia repair: a spiral myotomy and definitive operation // J. Pediatr. Surg. 1987. - Vol. 22. - P. 981-983. 2. Livaditis A., Radberg L., Odensjo G. Esophageal end-to-end anastomosis // Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg. - 1972. - Vol. 6. - P. 206-214. Фіг. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3