Спосіб вибору оптимального методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок

Спосіб вибору оптимального методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок, що включає застосування ударнохвильової літотрипсії 3 35905 ролітотрипсії або відкритого оперативного втручання (модифікації пієло- або нефролітотомії) з визначенням типу дренування порожнинної системи нирки, ступеня гідронефротичної трансформації, складу, розміру та місця розташування резидуального конкременту в порожнинній системі нирки, а також вираженості запального процесу в нирці з відображенням кожної ознаки перерахованих факторів в балах з наступним розрахунком інтегрального коефіцієнта, що дасть можливість обрати найбільш результативний метод лікування для кожного хворого. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб вибору оптимального методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок, що включає застосування ударнохвильової літотрипсії з визначенням розміру та складу конкременту, його розташування в порожнинній системі нирки, наявності запальних змін в нирці та її дренування, згідно з винаходом, додатково визначають тип дренування, стан уродинаміки верхніх сечових шляхів на боці розташування резидуального конкременту з відображенням кожного показника в балах з роз 4 рахунком інтегрального коефіцієнта і, якщо він складає до 6,0 й менше, оптимальним методом позбавлення від резидуального конкременту вважають дистанційну ударнохвильову літотрипсію, в межах від 6,0 до 9,0 - черезшкірну контактну нефролітотрипсію, більше 9,0 - відкрите оперативне втр учання. Спосіб вибору оптимального методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок виконують таким чином: у хворих з діагностованими резидуальними каменями нирок шляхом застосування клініко-лабораторних, УЗИ та рентгенологічних методів обстеження, визначають тип дренування порожнинної системи нирки, ступінь гідронефротичної трансформації, склад, розмір та місце розташування резидуального конкременту в порожнинній системі нирки, а також ступінь активності запального процесу в нирці (наявність пієлонефриту). Ознаки перерахованих факторів оцінюють в балах і вони стають складовою прогностичної карти, яка наведена в таблиці 1, що поширює можливості вибору оптимальної тактики лікування хворих з резидуальними каменями нирок. Таблиця 1 Оцінка ознак факторів, що мають вплив на вибір оптимального методу лікування резидуальних каменів нирки, в балах Фактори, що впливають на вибір тактики лікування Тип дренування порожнинної системи нирки Ступінь розширення порожнинної системи нирки (гідронефроз) Вираженість запального процесу в нирці (пієлонефрит) Розмір конкременту (мм) Локалізація конкременту в порожнинній системі нирки Склад конкременту Оцінка стану фактора Бали відсутнє стент нефростома виражене помірне відсутнє виражений помірний відсутній більше 25 від 15 до 25 до 15 нижня чашка, поєднане середня та верхня чашка миска, мисковосечовідний сегмент оксалат урат фосфа т 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Наведені в таблиці дані свідчать, що наявність у хворого з резидуальним каменем нирки певної ознаки розцінюють як фактор ризику несприятливого перебігу хвороби, який проявляється розвитком певних ускладнень, або як фактор, що обтяжує стан хворого. Мірою ризику є інтегральний коефіцієнт, який представляє собою кількість підсумованих значень ознак та забезпечує їх зручне практичне використання. Позбавлення хворих від резидуальних каменів нирок виконують трьома основними методами. Найменш травматичним й найбільш результативним при невеликих неускладнених резидуальних каменях нирок є метод дистанційної ударнохви льової літотрипсії. Оптимальні результати у використанні данного методу досягаються при наявності додаткового дренування порожнинної системи нирки та крихкій структурі конкременту. Іншим методом позбавлення від резидуальних каменів нирок є черезшкірна контактна нефролі-тотрипсія. При ускладнених "тверди х" резидуальних каменях нирок великих розмірів, при відсутності руйнації конкремету під час дистанційної ударнохвильової літотрипсії та при відсутності додаткового дренування нирки найбільш оптимальним методом слід рахувати відкртиту класичну пієло- або нефролітотомію. 5 35905 При виборі оптимального методу позбавлення від резидуальних каменів нирок проведено розмежування хворих на три групи за вираженістю не 6 сприятливих факторів по сумі балів і величині інтегрального коефіцієнта, які наведені в таблиці 2. Таблиця 2 Розподіл хворих з резидуальними каменями нирок на групи для вибору методу лікування за вираженністю несприятливих факторів Групи розподілу 1 2 3 Оптимальний метод лікування дистанційна ударнохвильова літотрипсія черезшкірна контактна нефролітотрипсія відкрите втручання Наведені дані свідчать, що при сумі балів клінічних ознак, яка відповідає 1-й групі розподілу хворих, величина інтегрального коефіцієнту становить до 6,0 й менше, в цьому випадку найбільш оптимальним методом позбавлення резидуального каменя нирки є дистанційна ударнохвильова літотрипсія. У випадках, коли величина коефіцієнта становить від 6,0 до 9,0, хворі відносяться до 2ої групи розподілу, і найкращим методом лікування для даної групи є черезшкірна контактна нефролітотрипсія. Коли величина інтегрального коефіцієнта складає більше 9,0, хворі відносяться до 3-ьої групи розподілу і найкращих результатів можна домогтися шляхом виконання відкритого оперативного втр учання. Таким чином, вибір оптимального методу оперативного лікування хворих з резидуальними каменями нирок базується на визначенні інтегрального показника по сумі балів наявної клінічної інформації з подальшим співставленням його величин з граничними значеннями, наведеними в таблиці. Спосіб вибору оптимального методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок був використаний у відділі рентгенендоурології ДУ "Інститут урології АМН України" на базі урологічного відділення Хмельницької обласної лікарні у 133 хворих з даною патологією. Наводимо приклади застосування запропонованого способу. Приклад 1. Хвора Н., і. х. №5538, 62 роки, поступила до урологічного відділення 15.03.05 зі скаргами на болючість в правій поперековій ділянці, підвищення температури тіла до 37,6°С, дизурічні явища. 1,5 роки тому хворій виконана дистанційна ударнохвильова літотрипсія каменя правої нирки, хвора проходила диспансерені огляди кожні 2-3 міс, за весь час відійшло кілька дрібних (до 4мм) уламків. При урорентгенологічному обстеженні діагностовано тіні, підозрілі на конкременти в проекції миски, нижньої та середньої чашок правої нирки від 6 до 9мм, функція правої нирки на виділення контрастної речовини дещо сповільнена; за даними УЗД: ліва нирка без особливостей, права - дещо збільшена в розмірах, р ухливість знижена, відмічають розширення порожнинної системи, множинні ехотіні в мисці, середній та нижній групах чашечок до 10мм. За даними лабораторного обстеження: загальний аналіз сечі: лейкоцити 60-80 в п/з, еритроцити до 25 в п/з, білок 0,12г/л, солі оксалати +++, бактерії +; загальний аналіз крові: Нв - 96г/л; Ер. -3,2x1012/л; Л Величина інтегрального коефіцієнта 9,0 8,6x109/л; ШОЕ - 26мм/год. Біохімічні показники крові: креатинін - 148 мкмоль/л, сечовина - 9,2 ммоль/л. При підрахунку інтегрального коефіцієнта за запропонованим способом, отримали 10 балів. У хворої діагностовано множинні резидуальні камені правої нирки (стан після дистанційної ударнохвильової літотрипсії), хронічний калькульозний пієлонефрит, ст. активного запалення. Низька вірогідність самостійного відходження уламків. Проведено відкрите оперативне лікування: пієлолітотомія з нефростомією праворуч, під час якого у хворої видалено 5 конкрементів від 4 до 10мм. Хвора одужала, на 13 добу після операції виписана на амбулаторне лікування. Приклад 2. Хвора 3., і. х. №2443, 38 років, 03.02.05 потрапила до урологічного відділення з діагнозом: сечокам'яна хвороба, резидуальний камінь лівої нирки, нефростома ліворуч (стан після пієлолітотомії, нефростомії), хронічний калькульозний пієлонефрит, стадія латентного запалення. При обстеженні на оглядовій урограмі виявлена тінь нефростомічного дренажу в проекції лівої нирки. На екскреторній урограмі помірне порушення екскреторної функції лівої нирки, дефект наповнення в проекції н/чашки лівої нирки до 15мм, тінь нефростомічного дренажу в проекції вісі н/чашки. Справа функція нирки задовільна. За даними УЗД: діагностовано конкремент нижньої чашки лівої нирки 1,5 см в діаметрі, незначне розширення порожнинної системи лівої нирки, ехотінь дренажу в порожнинній системі. За даними лабораторного обстеження: загальний аналіз сечі: рН - 3, густина - 1014, лейкоцити - 25-30 в п/з, еритроцити - 10-15 в п/з, солі урати ++, бактерії +; загальний аналіз крові: Нв - 122г/л, ер. - 3,6x1012/л, Л - 6,2 x10 9/л; ШОЕ - 28мм/год. Біохімічні показники крові: креатинін - 92мкмоль/л, сечовина 6,6ммоль/л. При визначенні інтегрального коефіцієнта за запропонованим способом, отримали 6, що відповідає 2 групі. Хворій проведено 1 сеанс дистанційної ударнохвильової літотрипсії, - дезінтеграції не відмічалось. Хворій виконана черезшкірна контактна нефролітотрипсія ліворуч. На 6-ий день видалено нефростомічний дренаж, виписана на амбулаторне лікування в задовільному стані. Приклад 3. Хворий С, і. х. №9496, віком 46 років, поступив до урологічного відділення зі скаргами на незначний періодичний біль в ділянці п/о рани, наявність нефростомічного дренажу ліворуч. 2,5 міс. тому хворому виконана лівобічна нефролітотомія з приводу кораловидного каменя лівої ни 7 35905 рки. За даними урорентгенологічного обстеження: при оглядовій уроскопії - тінь нефростомічного дренажу в проекції лівої нирки, при екскреторній уровідеоскопії зниження функції лівої нирки, помірна деформація порожнистої системи, дефект наповнення в проекції нижньої чашки лівої нирки до 15мм, тінь нефростомічного дренажу в проекції с/чашки лівої нирки. За даними УЗД: помірне розширення та деформація порожнинної системи лівої нирки, в н/чашці лівої нирки ехотінь конкременту до 15мм + ехотінь нефростомічного дренажу в порожнинній системі. За даними лабораторного обстеження: загальний аналіз сечі - лейкоцити до 15 в п/з, еритроцити 20-25 в п/з, солі - урати, ; загальний аналіз крові - Нв - 134г/л, ер. - 4,1х1012/л, Л - 6,6x109/л; ШОЕ - 9мм/год.; біохімічні показники крові в межах норми. При визначенні інтегрального коефіцієнта за запропонованим способом, він склав 5, що дозволило обрати метод дистанційної ударнохвильової літотрипсії. Проведено успішне подрібнення конкременту з відходженням уламків. Хворий одужав. Таким чином, спосіб вибору оптимального методу лікування хворих з резидуальними каменями Комп’ютерна в ерстка Л. Купенко 8 нирок не трудомісткий і за критеріями, що ним передбачені, може бути використаним в лікувальнопрофілактичних закладах усіх типів. Спосіб забезпечує вибір оптимальної тактики й, відповідно, найкращі результати лікування даної групи хворих. Ефективність способу 91,7%. Джерела інформації, прийняті до уваги при експертизі: 1. Джавад-Заде С. М. Прогнозирование эффективности дистанционной ударноволновой литотрипсии почек и мочеточников //Урология и нефрология.-1996.-№3.-С. 20-23. 2. Резидуальные камни почек и их лечение /Дзеранов Н. К., Бешлиев А. Д., Голованов С. А. и др. //Урология.- 2003.- №1.- С.21-26. 3. Пат. 36154 A, UA, МПК 6 А61 N 1/20, А61В 10/00. Спосіб видалення фрагментів уралітів з організму хворого сечокам'яною хворобою /Возіанов CO., Лобода М.В., Аксентийчук Б.У., Гена А.А., Фецяк Я.В.; Санаторій "Каштан"; № 99116104; 05.11.99; Опуб.6.04.2001, Бюл. №3 (прототип). Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601