Спосіб вибору тактики лікування гострої непрохідності тонкої кишки злукового походження

Спосіб вибору тактики лікування гострої непрохідності тонкої кишки злукового походження, який включає динамічне дослідження концентрації метиленового синього в пробах біологічної рідини за допомогою спектрофотометра, який відрізняється тим, що біологічні проби рідини відбирають шляхом пункції черевної порожнини під ультразвуковим контролем в місці скупчення вільної рідини, і якщо динаміка концентрації метиленового синього зростає, то вибирають оперативну тактику лікування. (19) (21) 99127198 (22) 28.12.1999 (24) 16.04.2001 (33) UA (46) 16.04.2001, Бюл. № 3, 2001 р. (72) Радзіховський Анатолій Павлович, Мироненко Олександр Іванович, Мо шковський Генадій Юрійович, Лисак Любовь Іванівна (73) Інститут клінічної та експериментальної хірургії академії медичних наук України 36531 ції тонкої кишки та об'єктизувати динаміку кишкового стазу, що і веде до підвищення точності вибору тактики лікування гострої непрохідності тонкої кишки злукового походження. Спосіб виконують наступним чином. Під час виконання фіброгастродуоденоскопії, через назоінтестінальний зонд, заведений по направляючій струні за допомогою ендоскопу в початковий відділ порожньої кишки, вводять розчин метиленового синього (з розрахунку 0,357мг/кг). За допомогою апарату ультразвукової е холокації візуалізують наявність вільної рідини у відлогих місцях черевної порожнини. Пункцію черевної порожнини виконують з дотриманням правил асептики. За допомогою лінійного пункційного датчика під ультразвуковим контролем в місці скупчення вільної рідини виконують пункцію черевної порожнини проведенням стерильної пункційної голки з мандреномпровідником через черевну стінку пошарово поступовими рухами, уникаючи контакту з дилятованими петлями тонкої кишки. Після проколу парієтальної очеревини черевної стінки, пункційну голку вилучають з черевної стінки, залишаючи мандренпровідник, по якому заводять поліхлорвінілову № пп 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 № історії 6720 8850 9418 10579 10916 11031 11164 11399 11501 12037 Концентрація мет. Синього 1 год 2 год 162 234 359 402 92 68 75 54 171 117 87 127 217 261 311 330 288 354 189 249 трубку поступовими обертовими рухами в напрямку скупчення вільної рідини в черевній порожнині. Переконавшись в потрібному місцезнаходженні дистального кінця поліхлорвінілової трубки, вилучають мандрен-провідник, а зовнішню частину поліхлорвінілової трубки фіксують до шкіри. Відбирають за допомогою шприця 2-3 мл рідини з черевної порожнини для лабораторного дослідження. Маніпуляцію завершують накладанням асептичної пов'язки. Динамічний аналіз перитонеальної рідини на концентрацію метиленового синього здійснюють тричі, через кожну годину з моменту введення в тонку кишку, за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 650 нм. І, якщо в біологічних пробах перитонеальної рідини динаміка концентрації метиленового синього зростає, то вибирають оперативну тактику лікування гострої непрохідності тонкої кишки злукового походження, а якщо концентрація метиленового синього постійна або має тенденцію до зниження, то вибирають консервативну тактику лікування. Результати досліджень представлені в таблиці. 3 год 267 413 79 70 168 168 272 354 320 236 Приклад 1. Хворий Ш., іст. хв. № 12037, 1963 р. нар., поступив в ургентному порядку з скаргами на схваткоподібний біль в животі через 8 годин з початку захворювання. В анамнезі перенесена лапаратомія 4 роки тому з приводу перфоративної виразки з розповсюдженим фібрінозним перитонітом. При клінічному обстеженні: нормостенічного складу, помірного живлення, вагою 70 кг, шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві, температура 36,6 С, в легенях везикулярне дихання, частотою 18 за хвилину, серцеві тони ритмічні, частотою 84 за хвилину, артеріальний тиск 130/90 мм рт. ст., язик вологий, живіт правильної конфігурації, симетрично приймає участь в диханні, не вздутий, при пальпації помірно напружений та болючий в верхніх та середніх відділах, більше праворуч, там же перкуторно визначається високий тимпаніт, аускультативно– перистальтика дещо підсилена, симптомів "шуму плеску" та подразнення очеревини не відзначається. Серед відправних клінічних та інструментальних методів дослідження звертає увагу лейкоцитоз крові 8,2х10 9/л; на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини – пневматоз тонкої кишки в правій половині скупченням 11х5(см); при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини відзначається – дилятовані петлі тонкої кишки та скупчення незначної кількості вільної рідини по правому боковому ка Тактика лікування на/консервативна) Оперативна Оперативна Консервативна Консервативна Консервативна Оперативна Оперативна Оперативна Оперативна Оперативна (оператив налі. Для вибору тактики лікування застосували визначення бар'єрної функції тонкої кишки за допомогою динамічного аналізу перитонеальної рідини на концентрацію метиленового синього. Для цього, під час виконання фіброгастродуоденоскопії, через назоінтестінальний зонд, заведений гастродуоденоскопом, за допомогою направляючої струни в порожню кишку, ввели 10 мл 0,25% розчину метиленового синього (з розрахунку 0,357мг/кг). За вказаною методикою, після обробки шкіри 96% розчином медичного етилового спирту двічі та після місцевого знеболення 0,5% розчином новокаїну над місцем скупчення вільної рідини по правому боковому каналу, під контролем апарату ультразвукової ехолокації «ALOKA SSD 630» та за допомогою лінійного пункційного датчика з частотою 3,5 мГц, пункційної голки довжиною 75 мм з діаметром просвіту 4мм та металевим мандреном-провідником, виконали пункцію черевної порожнини з заведенням поліхлорвінілової трубки з діаметром просвіту 3 мм до місця скупчення вільної рідини. Відбір біологічних проб перитонеальної рідини і аналіз на концентрацію метиленового синього здійснювали тричі, через кожну годину з моменту введення в тонку кишку, за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 650 нм. Концентрація метиленового синього склала: через 1 годину– 189 у. о., через 2 години – 249 у. о., через З годи 2 36531 ни – 236 у. о. Отримані результати потребують вибору оперативної тактики лікування. На операції діагноз гострої непрохідності тонкої кишки повністю підтверджено. В черевній порожнині помірно виражений злуковий процес у вигляді парієтально-вісцеральних зрощень та між-петельних злуків з втягненням до 1 м клубової кишки. Петля клубової кишки перегнута у вигляді гострого кута і зрощена з старим післяопераційним рубцем на рівні 60-70 см від ілеоцекального кута, проксимальний відділ тонкої кишки над рівнем обструкції дилятований до 4 см, в порожнині малої миски і правому боковому каналу до 100 мл серозногеморагічної рідини. Об'єм оперативного втручання включав вивільнення тонкої кишки від парієтально-вісцеральних зрощень та злукового процесу, назоінтестінальної декомпресії кишкового тракту, санації черевної порожнини. Післяопераційний перебіг без ускладнень. Приклад 2. Хвора С. 1937 р. нар., іст. хв. №10579, доставлена бригадою швидкої допомоги із скаргами на схватко-подібний біль в животі, одноразову блювоту, незадовільне відходження газів та відсутність стільця з початку захворювання. Хворіє протягом останніх 10 годин. Із анамнезу відомо, що перенесла півтора року назад оперативне втручання з приводу завороту сигмоподібної кишки, дифузного перитоніту. При огляді: гіперстенічного складу, підвищеного живлення, вагою 85 кг, шкіра та слизові оболонки блідорожеві, температура 36,6 С, в легенях везикулярне дихання, частотою 19 за хвилину, серцеві тони ритмічні, частотою 88 за хвилину, артеріальний тиск 160/90 мм рт.ст., язик вологий, живіт округлої конфігурації, симетрично приймає участь в диханні, незначно піддутий, при пальпації помірно напружений та болючий в середніх відділах, перкуторно визначається тимпаніт, при аускультації перистальтика підсилена, симптом "шуму плеску" та подразнення очеревини не відзначається. Серед клінічних та інструментальних методів дослідження звертає увагу лейкоцитоз крові 9,0х10 9/л; на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини – пневматоз тонкої кишки; при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини відзначається – дилятовані петлі тонкої кишки та скупчення незначної кількості вільної рідини по правому боковому каналі. Для вибору тактики лікування застосували визначення бар'єрної функції тонкої кишки за допомогою динамічного аналізу перитонеальної рідини на концентрацію метиленового синього. За вка заною методикою, в порожню кишку ввели 12 мл 0,25% розчину метиленового синього. Відбір біологічних проб перитонеальної рідини і аналіз на концентрацію метиленового синього здійснювали тричі, через кожну годину з моменту введення в тонку кишку, за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 650 нм. Концентрація метиленового синього склала: через 1 годину – 75 у. о., через 2 години –54 у. о., через 3 години – 70 у. о. Визначена консервативна тактика лікування. Правильність вибору була підтверджена дослідженням пасажу завису барію по кишковому тракту та подальшим веденням хворої. Даний спосіб вибору тактики лікування гострої непрохідності тонкої кишки злукового походження був застосований у 10 хворих. З них у 7 хворих було вибрано оперативну тактику лікування, що повністю підтверджено на операції та у 3 хворих було вибрано консервативну тактику лікування, що підтвердилося при рентгенологічному дослідженні пасажу завису барію по кишковому тракті. Показано можливість динамічного дослідження концентрації метиленового синього за допомогою спектрофотометра в пробах перитонеальної рідини, відібраних шляхом пункції черевної порожнини під ультразвуковим контролем, що дозволило здійснювати вибір тактики лікування гострої непрохідності тонкої кишки злукового походження, в той час, як з 10 хворих, які були обстежені за прототипом, вибір тактики лікування був двічі помилковий і потребував додаткових методів обстеження. Таким чином, порівняння з прототипом показує, що запропонований спосіб вибору тактики лікування дозволяє підвищити точність вибору тактики лікування гострої непрохідності тонкої кишки злукового походження. Джерела інформації. 1. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь – М.: Медицина, 1989.– 192с. 2. Савельев В. С., Спиридонов И.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1986.– 608с. 3. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы.– М.: Медицина, 1986.– 324с. (перевод с франц.). 4. Данилов К.Ю., Харитонов С.В., Никаноров А.Н. и др. Оценка функционального состояния лимфомикроциркуляторного русла органов брюшной полости. Второй конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. – С-Пб. 1999 – с. 34) – прототип . 3 36531 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4