Спосіб алопластики вентральної грижі великого розміру

1. Спосіб алопластики вентральної грижі великого розміру, що включає викроювання двох асиметричних клаптів зі стінок грижового мішка, закриття черевної порожнини сітчастим експлантатом, розташовуваним між клаптями з можливістю обмеження контакту з кишечником та підшкірно-жировою клітковиною, та їх фіксацію, який відрізняє ться тим, що додатково з першого клаптя формують дублікатур у, занурюють в її щілину 3 37314 птями, з можливістю обмеження контакту з кишечником та підшкірно-жировою клітковиною, та їх фіксацію, у відповідності з яким, викроювання клаптів здійснюють після висічення стінок грижового мішка, під час закриття дефекту край одного з клаптів підшивають до протилежного краю грижових воріт, експлантат - по периметру грижового дефекту, а др угий клапоть перед остаточною фіксацією накладають на поверхню експлантата [4]. Перевага найближчого аналога над вищенаведеним аналогом полягає в можливості впливати на черезмірне підвищення внутрішньочеревного тиску та зменшення ступеню стягування країв апоневрозу й ригідних грижових воріт. Але, відомому способу також притаманна онтогенія рецидивів вентральних гриж. На погляд заявника, вона зумовлена недостатньою надійністю фіксації країв експлантата поверх м'язово-апоневротичного шару. В основу дійсної корисної моделі поставлена задача вдосконалити спосіб алопластики вентральної грижі великого розміру, застосування якого дозволило б шляхами подвійного ізолювання сітчастого експлантата і зменшення травматичності усун ути онтогенію післяопераційних рецидивів. Поставлена задача вирішується тим, що при здійсненні у відомому способі алопластики вентральної грижі великого розміру, що включає викроювання двох асиметричних клаптів зі стінок грижового мішка, закриття черевної порожнини сітчастим експлантатом, розташовуваним між клаптями, з можливістю обмеження контакту з кишечником та підшкірно-жировою клітковиною, та їх фіксацію, відповідно до корисної моделі, додатково з першого клаптя формують дублікатур у, занурюють в її щілину сітчастий експлантат, фіксують його зсередини, через край дублікатури і м'язовоапоневротичний шар стінки живота, зв'язують лігатуру з боку передньої стінки піхви прямих м'язів живота, а вільний край дублікатури разом з сітчастим експлантатом фіксують до протилежного боку грижових воріт шляхом пропускання лігатури крізь шари м'язово-апоневротичної стінки живота, відступаючи на 5-6см від краю грижових воріт, вкривають сітчастий експлантат другим клаптем і фіксують їх разом до краю грижового дефекту; за умов, що сітчастий експлантат фіксують у щілині дублікатури П-подібним швами, вкритий сітчастий експлантат і другий клапоть фіксують вузловими чи П-подібним швами, а глибина щілини дублікатури сягає 6-7см. Причинно-наслідковий зв'язок сукупності відмінних ознак дійсного способу з вищезазначеним технічним результатом при взаємодії з його загальними ознаками полягає в наступному, Оскільки розміщення експлантата між черевною та поперечною фасціями м'язовоапоневротичного шару живота (у передочеревинній клітковині) часто стримується, з причин виникнення рубцевих змін, виснаження або стоншення тканин париєтальної очеревини, експлантат може стикатися з петлями кишечнику та призводити до виникнення спайкового процесу черевної порожнини, кишкових свищів, як і травматизація мезотелію самої очеревини, то збереження тканин гри 4 жового мішка для подальшої пластики істотно знижує травматичність. Формування дублікатури з першого клаптя, зі щілиною на глибину до 6-7см, занурення сітчастого експлантата у щілину з наступною фіксацією експлантата зсередини, через край дублікатури і м'язово-апоневротичний шар стінки живота, та зв'язування лігатури, з боку передньої стінки піхви прямих м'язів живота, забезпечують ізолювання сітчастого експлантата від органів черевної порожнини, з можливістю використання частин грижового мішка для зміцнення дефекту черевної стінки без натягу тканин. Заданий параметр глибини щілини є оптимальним, адже запобігає прорізанню лігатур та дислокації експлантата, за рахунок чого виникають передумови для онтгенії грижі, що дозволяє стримати розвиток післяопераційних рецидивів. Фіксуючи вільний край дублікатури та сітчастий експлантат до протилежного боку грижових воріт шляхом пропускання лігатури через шари м'язово-апоневротичної стінки живота, з відступом на 5-6см від краю грижових воріт, досягають закриття дефекту черевної стінки сітчастим експлантатом і збільшують надійність їхньої фіксації. При цьому 5-6см відступ сприяє надійній фіксації експлантата, а від того є оптимальним параметром для усунення онтогенії післяопераційних рецидивів. Укриття сітчастого експлантата другим клаптем, разом з їх загальною фіксацією до краю грижового дефекту черевної стінки націлене на ізоляцію експлантата від підшкірної клітковини в умовах "ненатяжної пластики". Сукупність запропонованих ознак визначає подвійну фіксацію сітчастого експлантата, що повністю ізолює його контактування як з органами черевної порожнини, так і підшкірно-жировою основою, а відтак - усуває онтогенію рецидивів після планових операцій. Збереження частин грижового мішка та їх подальше використання в пластиці грижових воріт зменшує травматичність втручання, адже грижовий мішок не висікається, що посилює позитив від реалізації "ненатяжної пластики" в реконструктивно-відновному напрямі. Водночас, зміцнення дефекту черевної стінки без натягу тканин виключає необхідність стягування країв апоневрозу та ригідних грижових воріт, що знижує підвищення внутрішньочеревного тиску. Решта ознак заявленого рішення задачі, що надана у незалежних пунктах формули, не має самостійної правової охорони і належить до уточнень, відносно подвійного ізолювання сітчастого експлантата від органів черевної порожнини, підшкірної клітковини та його фіксації, задля отримання максимального технічного результату, націленого на усунення онтогенії післяопераційних рецидивів. На малюнку наданий загальний вигляд зони алопластики вентральної грижі Відомості, які підтверджують можливість відтворення способу алопластики вентральної грижі великого розміру, з досягненням заявленого технічного результату, полягають в наступному. 5 37314 Для здійснення дійсного способу можливе застосування як сітчастого експлантата проленової сітки фірми "Ethicon" (США) або інших синтетичних матеріалів, придатних до "ненатяжної пластики". Сутність. Після видалення післяопераційного рубця, надлишку передлежачої шкіри та підшкірної основи, виділяють грижовий мішок і мобілізують апоневроз черевної стінки, навколо грижових воріт, на довжину до 5-6см, шляхом відділення його від підшкірної основи і розкривають грижовий мішок. Його вміст (органи черевної порожнини) відокремлюють від стінки грижового мішка гострим або тупим шляхом і занурюють в черевну порожнину. Грижовий мішок розсікають навпіл до самої шийки, з можливістю отримання двох частин для формування клаптів 1, 2 (Фіг.). З боку черевної порожнини, поблизу грижових воріт 3, відокремлюють органи від париєтальної очеревини, відступаючи від їхнього краю на 5-6см в усі боки. З клаптя 1 формують дублікатуру 4, передлежачу до париєтальної очеревини, зі щілиною 5 глибиною 6-7см. У щілину 5 занурюють сітчастий експлантат 6 з метою фіксації його зсередини Пподібним швами 7, через край дублікатури 4, м'я зово-апоневротичний шар передньої черевної стінки та зв'язують їх з боку грижових воріт 3, на передній стінці піхви прямих м'язів живота. З протилежного боку грижових воріт 3 фіксують вільний край дублікатури 4 та сітчастий експлантат 6 до її протилежного боку шляхом пропускання лігатури крізь шари м'язово-апоневротичної стінки живота, з 5-6см відступом на усі боки від межі грижових воріт 3. Цим закривають дефект черевної стінки сітчастим експлантатом 6, який набув ізольованість від органів черевної порожнини. Для ізоляції сітчастого експлантату 6 від підшкірної клітковини сітчастий експлантат 6 вкривають клаптем 2 і фіксують їх разом до краю грижового дефекту черевної стінки вузловими або Пподібним швами, з відступом від краю грижових воріт на 3см у латеральному напрямі. На завершення здійснюють дренування та ушивають підшкірну основу шар за шаром. За умов цієї алопластики була надана допомога 27 хворим на великі вентральні грижі зі 100% виключенням ризику онтогенії вентральних гриж без летальних випадків. Цей результат досягали завдяки застосуванню сітчастого експлантата, раціональному використанню тканин грижового мішка, зменшенню травматичності, збільшенню надійності закриття, зміцненню передньої черевної стінки без зайвого натягу, виключенню необхідності стягування країв апоневрозу і ригідних грижових воріт зайвою лігатурою та нормалізації внутрішньочеревного тиску. Приклад Хвора А., 58 років, перебувала у 1-му хір ургічному відділенні Дніпропетровської ОКБ ім. І.І. Мечникова (і/х №18335) з приводу невправної рецидивної вентральної грижі гігантського розміру, виниклої внаслідок попередньої операції. Під загальним знеболюванням у хворої була висічена шкіра над утворенням післяопераційного рубця. За етапним порядком виділяли та розкри 6 вали грижовий мішок, що утримував припаяне пасмо великого сальника, петлі тонкої та поперечноободової кишок. Повертали вміст черевної порожнини, великий сальник піддавали частковій резекції. Грижовий мішок розсікали навпіл. Один зі шматків, що був занурений у черевну порожнину мезетеліальною оболонкою, використали для формування дублікатури та утворення в ній щілини на глибину 6см для наступного розміщення шматка проленової сітки фірми "Ethicon" як експлантата. Після розміщення, шматок проленової сітки фіксували П-подібним швами (з 1,5см шагом), зсередини, через край дублікатури та м'язовоапоневротичний шар передньої черевної стінки. Лігатур у зв'язували на передній стінці піхви прямих м'язів живота з боку грижових воріт. З протилежного боку грижових воріт вільний край дублікатури та сітчастий експлантат фіксували шля хом пропускання лігатури крізь шари м'язово-апоневротичної стінки, з 5см відступом на усі боки від межі грижових воріт, закриваючи дефект черевної стінки сітчастим експлантатом. Іншим клаптем, сформованим з грижового мішка, вкривали експлантат і фіксували їх разом до краю грижового дефекту, по обидва боки черевної стінки П-подібними швами, відступаючи у латеральному напрямі від краю грижових воріт на 3см, що забезпечувало ізоляцію експлантату від підшкірної клітковини. При контролі гемостазу спостерігали сухість. Дефект апоневрозу відповідав 18×16см. Тиск у черевній порожнині, за результатом його виміру в сечовому міхурі, становив 28см H2О. Збільшення розрізу апоневрозу на 5см догори супроводжувалось зниженням тиску до 15см H2О. Здійснювали пластику передньої черевної стінки за допомогою шматка 28×24см проленової сітки "Ethicon" шляхом "in-lay". Через рану забезпечували дренаж експлантата в умовах активної аспірації. Контролювали гемостазу, вшивали рану, накладали антисептичну пов'язку. За цих умов під час алопластики гігантської вентральної грижі забезпечували подвійний захист експлантата від органів черевної порожнини, грижовий мішок не висікали, а його частини та сітчастий експлантат використали для пластики грижових воріт без натягу тканин, чим зменшували травматичність втручання. У віддаленому періоді рецидиву грижі, відторгнення імплантату або необхідності, щодо його видалення не спостерігали. Подвійне ізолювання сітчастого експлантата від органів черевної порожнини, підшкірної клітковини, а також зменшення травматичності дозволило усун ути онтогенію післяопераційних рецидивів, з прийнятним результатом зміцнення дефекту черевної стінки без натягу тканин. Тож запропоноване рішення задачі відповідає умові "промислова придатність", оскільки може бути використаним в хірургії вентральних гриж з можливістю перевершення вищезазначеного технічного результату за допомогою продуктів, що стали відомі за подією пріоритету і наведені у клінічному прикладі. Джерела інформації: 7 37314 1. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Ігнатовський Ю.В. і др. Алопластика гігантських післяопераційних гриж живота з використанням поліпропіленової сітки // Матеріали 1-ї всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю. К, 2003. - С.74-75. 2. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н, Атлас операций при грыжах живота. Симферополь, 2004. С.16. Комп’ютерна в ерстка А. Рябко 8 3. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвент-раций. Симферополь, 2002. - С.367. 4. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. Симферополь, 2002. С.226. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601