Спосіб оцінки вазопротективного ефекту терапії у хворих на гіпертонічну хворобу

Спосіб оцінки вазопротективного ефекту терапії у хворих на гіпертонічну хворобу шляхом визначення показників ендотелій-залежної, ендотелій-незалежної вазодилатації плечової артерії, товщини інтимо-медіального сегмента (ТІМС) загальної сонної артерії перед і після проведеного лікування, який відрізняється тим, що додатково визначають рівень розчинної форми міжклітинної молекули адгезії-1 (sICAM-I) у сироватці крові перед і після терапії та підраховують сумарний бальний показник, використовуючи наступну розроблену систему (динаміка оцінюється порівняно з вихідними даними): 1 бал: для відсотка гіперемії збільшення менш ніж на 50% або зменшення порівняно з вихідними даними, для відсотка вазодилатації - збільшення менш ніж на 50% або зменшен U 2 (19) 1 3 39851 порушення вазорегулюючої функції судинного ендотелію. Поява ознак порушення функціонального стану ендотелію свідчить про достовірне значне підвищення ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і кардіальної смертності. У зв’язку з цим очевидним являється як виявлення початкових ознак ендотеліальної дисфункції при ГХ, так і розробка раціональної вазопротективної стратегії, що дозволить уповільнити прогресування структурно-функціональної перебудови артеріальних судин і перешкодити розвитку судинних ускладнень. Згідно літературних даних, оцінку вазопротективного ефекту у переважній більшості випадків проводять по дослідженню виразності ендотеліальної дисфункції плечової артерії з використанням неінвазивних вазоділатаційних проб з реактивною гіперемією і нітрогліцерином, оцінюючи статистичну значущість і величину відмінностей до і після лікування. Тільки у поодиноких роботах зустрічається паралельне вивчення стану не тільки інструментальних, а й лабораторних маркерів дисфункції ендотелію на фоні терапії. Найчастіше в якості такого маркера використовують розчинну форму міжклітинної молекули адгезії-1 (sICAM-1). Слід зазначити, що завдяки своєчасно проведеній оцінці ефективності призначеної терапії щодо корекції порушення функціонального стану ендотелію артерій у хворих на ГХ можна зробити висновок про вазопротективні властивості препаратів із змінами, при необхідності, терапевтичної стратегії, що, в комплексі, дозволить запобігти розвитку тяжких судинних катастроф. Все це вказує на необхідність розробки надійного способу оцінки вазопротективного ефекту терапії у хворих на ГХ, який дозволить визначити вазопротективні властивості препаратів при лікуванні пацієнтів. Відомий спосіб оцінки вазопротективного ефекту терапії у хворих на ГХ, полягає у визначенні величини ендотелій-залежної вазоділатації (відносного збільшення/зменшення діаметру плечової артерії після тимчасової оклюзії), ендотелійнезалежної вазоділатації (відносного збільшення/зменшення діаметру плечової артерії після прийому нітрогліцерину) і товщини інтимомедіального сегменту (ТІМС) загальної сонної артерії [Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, А.В. Тарасов, М.А. Демидова, В.А. Бете хтина, Ж.Н. Намсараев, Р.Г. Галеев. Оценка органопротективных эффектов современных антигипертензивных препаратов. //Вестник РГМУ. -2006. -№4. -С.22-27]. Спільними суттєвими ознаками прототипу і способу, що заявляється, є проведення визначення величини ендотелій-залежної вазоділатації, ендотелій-незалежної вазоділатації і ТІМС загальної сонної артерії до і після проведеного лікування. Не зменшуючи значення вказаного способу для оцінки вазопротективного ефекту терапії у хворих на ГХ, слід зауважити, що даний спосіб не пропонує комплексної оцінки інструментальних та лабораторних маркерів порушення функції ендотелію, які б дали змогу визначити вазоопротективні властивості лікування та зробити однозначний достовірний висновок відносно вазопротективного 4 ефекту терапії у хворих на ГХ. Також цей метод дозволяє визначити динаміку тільки відсотку гіперемії, відсотку вазоділатації плечової артерії та ТІМС загальної сонної артерії на фоні лікування, що в свою чергу не дає змогу визначити та оцінити рівень запального маркеру ендотеліальної дисфункції sICAM-1 у сироватці крові, який є адекватним показником, що дозволяє зробити висновок про функціональний стан судинного ендотелію та оцінити його в динаміці при лікуванні. Ми розробили бальну систему комплексної оцінки структурно-функціонального стану артеріальних судин на фоні терапії, що дозволяє усун ути недоліки і об’єктивува ти критерії адекватності вазопротекції при лікуванні хворих з однозначним трактуванням оцінки вазопротективного ефекту терапії у хворих на Г Х. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу оцінки вазопротективного ефекту терапії у хворих на ГХ шляхом введення додаткового критерію величини sICAM-1 у сироватці крові, що дозволить підвищити точність, відтворюваність, достовірність результатів дослідження та зробити адекватний висновок щодо вазопротективних властивостей препаратів. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі оцінки вазопротективного ефекту терапії у хворих на ГХ, який полягає у визначенні величини ендотелій-залежної вазоділатації, ендотелійнезалежної вазоділатації плечової артерії і ТІМС загальної сонної артерії до і після проведеного лікування НОВИМ є те, що додатково визначають рівень sICAM-1 у сироватці крові до і після терапії, та розраховують сумарний бальний показник, використовуючи наступн у розроблену систему (динаміка оцінюється порівняно з вихідними даними): 1 бал: для відсотку гіперемії - збільшення менш ніж на 50% або зменшення порівняно з вихідними даними; для відсотку вазоділатації - збільшення менш ніж на 50% або зменшення порівняно з вихідними даними; для ТІМС - зменшення менш ніж на 5% або збільшення порівняно з вихідними даними; для sICAM-1 - зменшення менш ніж на 10% або збільшення порівняно з вихідними даними; 2 бали: для відсотку гіперемії - збільшення на 50% і більше порівняно з вихідними даними; для відсотку вазоділатації - збільшення на 50% і більше порівняно з вихідними даними; для ТІМС - зменшення на 5-9% порівняно з вихідними даними; для sICAM-1 - зменшення на 10-24% порівняно з вихідними даними; 3 бали: для відсотку гіперемії - досягнення значення 10% і вище; для відсотку вазоділатації - досягнення значення 15% і вище; для ТІМС - зменшення на 10% і більше порівняно з вихідними даними; для sICAM-1 - зменшення на 25% і більше порівняно з вихідними даними (див. табл.). Терапія вважається з переконливим вазопротективним ефектом при сумарній кількості балів більше 9, із задовільним - при бальному показнику після підрахунку в межах 6-9, при значеннях менш ніж 6 балів - констатується незадовільна вазопротекція. 5 39851 6 Таблиця Критерії бальної оцінки вазопротективного ефекту терапії у хворих на Г Х (порівняно з вихідними даними) Динаміка показників на фоні лікування відсоток гіперемії відсоток вазоділатації ТІМС sІCAM-1 1 бал 2 бали 3 бали Збільшення менш ніж на 50% або зменшення Збільшення менш ніж на 50% або зменшення Зменшення менш ніж на 5% або збільшення Зменшення менш ніж на 10% або збільшення Збільшення на 50% і більше Збільшення на 50% і більше Досягнення значення 10% і вище Досягнення значення 15% і вище Зменшення на 5-9% Зменшення на 10% і більше Зменшення на 1024% Зменшення на 25% і більше Причинно-наслідковий зв’язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом, що досягається, полягає у наступному: оцінка вазопротективного ефекту терапії у хворих на ГХ базується на додатковому визначенні такого параметру, як рівень sICAM-1 у сироватці крові до і після курсу терапії, що дає можливість адекватно зробити висновок про функціональний стан артеріальних судин та його динаміку при проведенні лікування. Застосування способу, що пропонується, підвищить інформативність та направленість змін у артеріях при ГХ, які обумовлені терапією, а комплексне визначення вищезазначених показників дозволить зробити висновок щодо органопротективних властивостей препаратів у рамках раціональної вазопротекції. Тому, додаткове визначення рівня sICAM-1 у сироватці крові у хворих на ГХ, в підсумку, підвищить достовірність і точність оцінки вазопротективного ефекту протигіпертензивної терапії, та забезпечить адекватність висновків щодо вазопротекції при застосуванні різних схем лікування ГХ. Спосіб здійснюється таким чином: 1. Після госпіталізації хворого до стаціонару проводять оцінку його клінічного стану в залежності від скарг, анамнезу хвороби, даних фізикального обстеження. Проводять загальноприйняті основні та додаткові обстеження. На підставі сукупних даних обстеження за критеріями ВООЗ та згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2007) і Української асоціації кардіологів (2007) встановлюють попередній діагноз ГХ. 2. У відповідності до корисної моделі досліджують показники ендотелій-залежної вазоділатації плечової артерії (відсоток гіперемії - відносне збільшення (зменшення) внутрішнього діаметра плечової артерії після тимчасової компресії), ендотелій-незалежної вазоділатації плечової артерії (відсоток вазоділатації - відносне збільшення (зменшення) внутрішнього діаметра плечової артерії після прийому нітрогліцерину) ультразвуковим методом. 3. Визначають ТІМС загальної сонної артерії ультразвуковим методом. 4. Визначають рівень sICAM-1 у сироватці крові імуно-ферментним методом. 5. Призначають терапію. 6. Повторно досліджують показники відсотку гіперемії, відсотку вазоділатації, ТІМС загальної сонної артерії й рівень sICAM-1 у сироватці крові. 7. Проводять порівняння вихідних показників з показниками після проведеної терапії. 8. Підраховують сумарний бальний показник, використовуючи ви щевказану розроблену систему: 1 бал: для відсотку гіперемії - збільшення менш ніж на 50% або зменшення порівняно з вихідними даними; для відсотку вазоділатації - збільшення менш ніж на 50% або зменшення порівняно з вихідними даними; для ТІМС - зменшення менш ніж на 5% або збільшення порівняно з вихідними даними; для sICAM-1 - зменшення менш ніж на 10% або збільшення порівняно з вихідними даними; 2 бали: для відсотку гіперемії - збільшення на 50% і більше порівняно з вихідними даними; для відсотку вазоділатації - збільшення на 50% і більше порівняно з вихідними даними; для ТІМС - зменшення на 5-9% порівняно з вихідними даними; для sICAM-1 - зменшення на 10-24% порівняно з вихідними даними; 3 бали: для відсотку гіперемії досягнення значення 10% і вище; для відсотку вазоділатації - досягнення значення 15% і вище; для ТІМС - зменшення на 10% і більше порівняно з вихідними даними; для sICAM-1 - зменшення більш ніж на 25% порівняно з вихідними даними (див. табл.). Вазопротективний ефект терапії вважається переконливим при сумарній кількості балів більше 9, задовільним - при бальному показнику після підрахунку в межах 6-9, при кількості балів менше 6 - констатується незадовільна вазопротекція. Приклад: Хвора О., 51 рік, госпіталізована до кардіологічного відділення КУ «Міська лікарня №7» зі скаргами на голошиїй біль, головокружіння, швидку стомлюваність, загальну слабкість. Вважає себе хворою протягом 7 років, коли вперите було зареєстроване підвищення артеріального тиску до 170 та 110мм рт.ст. В анамнезі: хвора неодноразово знаходилася на стаціонарному лікуванні з приводу ГХ, однак рекомендації лікарів вдома не виконувала, антигіпертензивні препарати приймала не систематично. Причиною госпіталізації став неускладнений гіпертонічний криз, хвора була направлена з метою дообстеження та лікування. Анамнез життя - без особливостей, сімейний і алергологічний 7 39851 анамнез не обтяжений. Об’єктивно: артеріальний тиск на момент госпіталізації 166 і 98мм рт.ст. на лівій і 164 і 96мм рт.ст. на правій руці, пульс 74 удари за хвилину. При пальпації верхівковий поштовх визначається на 2см вліво від середньоключичної лінії з лівої сторони у 6 міжребір’ї, поширений, посилений. Перкуторно - розширення границь відносної серцевої тупості вліво, аускультативно - діяльність серця правильна, посилений І тон, акцент II тону над аортою. Показник відсотку гіперемії та відсотку вазоділатації склали 2,13% і 4,26% відповідно, показник ТІМС склав 1,0см, рівень sICAM-1 у сироватці крові становив 1020,44пг/мл. На електрокардіограмі - ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночку. При ехокардіографічному дослідженні спостерігається потовщення задньої стінки лівого шлуночку та міжшлуночкової перетинки, наявна гіпертрофія міокарда лівого шлуночку. При дослідженні очного дна визначається звуження та склерозування артерій, вени повнокровні, розширені, феномен Салюса-Гуна І-ІІ ступеня. Дані інших інструментальних та лабораторних досліджень без особливостей. Враховуючи скарги хворої, клінічну картину захворювання, дані об’єктивного дослідження і зважаючи на результати додаткових методів дослідження, хворій був встановлений клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба II стадії, гіпертензивне серце, гіпертензивна ангіопатія сітківки. СН 0. Наявність ремоделювання артерій і ендотеліальної дисфункції вказувало на необхідність призначення лікарського засобу з вазопротективними властивостями (кандесартан). З метою оцінки вазопротективного ефекту застосованої терапії та її впливу на структурно-функціональний стан судин було проведено визначення до і після Комп’ютерна в ерстка C.Литв иненко 8 лікування показників відсотку гіперемії, відсотку вазоділатації, ТІМС загальної сонної артерії та рівня sICAM-1 у строватці крові. При оцінці впливу терапії відомим способом з урахуванням динаміки показників відсотку гіперемії, відсотку вазоділатації та ТІМС (після терапії склали 6,36%, 9,88% і 1,0см відповідно) можна зробити висновок про вазопротективні властивості проведеного лікування, проте вираженість цього ефекту неможливо оцінити. Для цього була проведена оцінка вазопротективного ефекту терапії способом, що пропонується. Після визначення рівню sICAM-1 у сироватці крові після лікування (708,09пг/мл) з наступною оцінкою, відповідно методу, що пропонується, процентної різниці у порівняні з вихідними даними (D склала для відсотку гіперемії +198,6%, для відсотку вазоділатації +131,9 %, для ТІМС–0% та для sICAM-1-30,6%) можна було зробити висновок щодо впливу терапії на структурнофункціональний стан судин, та його інтерпретації як «задовільного» (сума балів 8), що насамперед визначається недостатньою динамікою показників ТІМС, ендотелій-залежної, ендотелій-незалежної вазоділатації на фоні лікування, тобто, ознаки ремоделювання артерій та ендотеліальної дисфункції повністю не регресували. Слід зазначити, що при оцінці вазопротективного ефекту лікування у іншого пацієнта Щ., 1958р.н., який отримував терапію «кандесартан+гіпотіазид», сума балів після лікування склала 10, що свідчить про адекватний та переконливий вазопротективний ефект терапії. Таким чином, використання способу, що пропонується, дозволило надійно та адекватно оцінити вазопротективний ефект терапії у хворих на ГХ. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601