Ендоскопічний метод з’єднання арахноїдальної кісти середньої черепної ямки з латеральною субарахноїдальною цистерною мосту

Ендоскопічний метод з'єднання арахноїдальної кісти середньої черепної ямки з латеральною субарахноїдальною цистерною мосту, що включає проведення ендоскопічної перфорації стінки арахноїдальної кісти та утворення постійної стоми між 3 ноідальної кісти, вивчення її анатомії, можливість виконання мікрохірургічних маніпуляцій в порожнині кісти, створення з'єднання (стоми) із субрахноідальними цистернами основи головного мозку під прямим візуальним контролем. Недоліками методу є необхідність виконання великого операційного доступу та відповідного трепанаційного вікна, що є необхідною вимогою для повноцінної ревізії стінок арахноідальної кісти та виконання мікрохірургічних маніпуляцій в її порожнині, можливість травматизації мозкової речовини та виникнення крововиливів під час висічення внутрішніх стінок арахноідальної кісти, післяопераційні ускладнення у вигляді кровотечі у порожнину видаленої кісти, рецидив кісти. Останні відмічаються в 14 % випадків [3]. Найбільш близьким і обраним за найближчий аналог є спосіб хірургічного лікування арахноідальної кісти, який полягає в висіченні зовнішньої та внутрішніх стінок арахноідальної кісти та створенні при цьому з'єднання порожнини арахноідальної кісти із субарахноідальними просторами та субарахноідальними цистернами основи головного мозку [3]. Для досягнення мети даної операції використовується кістково-пластична трепанація черепа в проекції арахноідальної кісти, видалення стінок арахноідальної кісти за допомогою мікрохірургічної техніки. Недоліками даного способу хірургічного лікування арахноідальної кісти є травматичний хірургічний доступ з утворенням великого кісткового вікна, великого косметичного дефекту, технічні складності при повноцінному мікрохірургічному висіченні всіх стінок арахноідальної кісти, можливість розвитку кровотечі з судин стінок арахноідальної кісти та субпіальних крововиливів, можливість травмування мозкової речовини під час відділення стінок арахноідальної оболонки та під час коагуляції судин. Одним із факторів небезпеки розвитку кровотечі під час відділення внутрішніх стінок арахноідальної кісти є безпосередня близькість до перимезенцефальних та мостомозочкових цистерн. Дані утворення відмежовані від архноідальних кіст середньої черепної ямки архноідальними оболонками і вміщують у собі магістральні судини головного мозку, зокрема судини Вілізієвого кола, великі магістральні вени, перфорантні вени, черепно-мозкові нерви. Анатомія даних утворень внаслідок тривалого об'ємного впливу арахноідальної кісти змінена. Також, на думку автора, суттєвим недоліком даного методу є неможливість контролю наявності з'єднання порожнини арахноідальної кісти та субарахноідальних просторів основи головного мозку та виключення наявності клапанного механізму, що може в подальшому призвести до рецидиву кісти. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб хірургічного лікування хворих з арахноідальними кістами середньої черепної ямки шляхом зменшення обсягу операційного доступу, провести точне визначення анатомотопографічних орієнтирів місця проведення з'єднання порожнини арахноідальної кісти із цистернами основи головного мозку, контроль ефективності стоми, щоб покращити ефективність 41794 4 лікування, уникнути ускладнень, зменшити травматичність та інвазивність хірургічного лікування. Поставлена задача вирішується тим, що накладається фрезовий отвір, виконується ендоскопічна інспекція порожнини арахноідальної кісти та визначення топографо-анатомічних орієнтирів латеральної субарахноідальної цистерни мосту, проводиться ендоскопічне з'єднання порожнини арахноідальної кісти із міжніжковою субарахноідальною цистерною у безсудинній ділянці оболонки кісти, після чого проводять ендоскопічний контроль ефективності стоми, ревізію субрахноідального простору в ділянці латеральної цистерни мосту. А саме у способі хірургічного лікування арахноідальних кіст середньої черепної ямки, згідно із корисною моделлю, шляхом мінімальноінвазивного доступу, із застосуванням ендоскопічної технології - проведення ендоскопічного розсічення оболонок арахноідальної кісти та утворення з'єднання порожнини арахноідальної кісти із латеральною субарахноідальною цистерною мосту, через яку в подальшому в відбувається постійне внутрішнє дренування вмісту порожнини арахноідальної кісти у латеральну цистерну мосту. Розсічення оболонки арахноідальної кісти та утворення стоми із субарахноідальною цистерною основи головного мозку є кінцевою метою хірургічного лікування цих об'ємних утворень [4]. Нейроендоскопічний контроль дозволяє оцінити ефективність стоми, відсутність ускладнень маніпуляцій. Знання анатомо-топографічних орієнтирів, через складну будову цистерн основи головного мозку, необхідно для виконання з'єднання порожнини арахноідальної кісти із субарахноідальною латеральною цистерною мосту. Дана субарахноідальна цистерна розташовується в мостомозочкових кутах позаду від пірамід скроневих кісток під наметом мозочку. Досередини від неї розташовується медіальна цистерна моста, що лежить над скатом [2]. Під час інтраопераційної ендоскопічної ревізії порожнини арахноідальної кісти середньої черепної ямки важливим орієнтиром є окоруховий нерв. Стовбур окорухового нерву візуалізуються позаду сонної артерії і до пересічення із наметом мозочку [6]. Вказаний нерв проходить у цистернах основи головного мозку, в тому числі у латеральній цистерні мосту. Позаду від окорухового нерву має місце ділянка мембрани арахноідальної кісти у вигляді трикутника. Трикутник обмежений: вентрально - окоруховим нервом, латерально- наметом мозочку, медіально - задньою мозковою артерією. У латеральному куті даного трикутника, позаду від піраміди скроневої кістки розташована латеральна субарахноідальна цистерна мосту. Безпечно потрапити у порожнину латеральної цистерни мосту можна якщо виконати розтин стінки арахноідальної кісти у латеральному куті вищевказаного трикутника, а саме в ділянці проекції задньої поверхні піраміди скроневої кістки [2]. Остання чітко візуалізуються в межах даного «тенториальноокорухового» трикутника. Виконавши ендоскопічну фенестрацію у безсудинній ділянці в проекції задньої поверхні пірамідки скроневої кістки можна 5 виконати ендоскопічну ревізію порожнини латеральної цистерни мосту, а через з неї медіальної цистерни мосту. В останній чітко простежується верхня мозочкові артерія. Діаметр верхньої мозочкової артерії значно менший ніж основної артерії [5]. Суттєвою перевагою методу є можливість ендоскопічного контролю ефективності стоми у вигляді коливання стінок перфорованої стінки арахноідальної кісти, контролю відсутності спайкового процесу та сполучення із іншими субарахноідальними цистернами, виключення наявності інших камер в порожнині латеральної цистерни мосту, які б в подальшому перешкоджали б функціонуванню стоми. Наступною перевагою методу є зниження ризику інтра - та післяопераційних кровотеч з ділянки перфорації стінки кісти, тому що вона проводиться у безсудинній ділянці. Ітраопераційне ендоскопічне зображення дозволяє ефективніше оцінити взаємовідносини анатомічних структур і точно визначити місце проведення «безкровної» фенестрації стінки арахноідальної кісти. Виконання ендоскопічних маніпуляцій найбільш оптимально при розташуванні ендоскопів більш перпендикулярно до нижньо-медіальної стінки арахноідальної кісти, а саме до місця безпосередньої фенестрації її стінки та утворення кістоцистерностоми, тому, в нашому способі, точкою, через яку в порожнину арахноідальної кісти вводилися ендоскопи, була передньо-верхня межа проекції арахноідальної кісти. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином. Перед операцією визначається максимальна передньо-верхня точка проекції арахноідальної кісти з урахуванням даних передопераційного МРТ головного мозку. Для проведення ендоскопічних маніпуляцій використовується наступне технічне обладнання: 1) жорсткий торцевий вентрикулоскоп «Karl Storz» (Germany) із робочим каналом, тубусом зовнішнього діаметру 6,8 мм, довжиною 180 мм; 3) жорсткий торцевий ендоскоп «Karl Storz» (Germany), зовнішній діаметр 4,0 мм, довжина 180 мм; 4) жорсткий ендоскоп «Linvatec» (USA), оптика 30°, із зовнішнім діаметром 2,8 мм, довжиною 180 мм; 4) камера та освітлювач «Zimmer»; 5) системи цифрового візуалізуючого запису «Sony» (Japan); 6) нейроендоскопічні мікроінструменти для роботи через робочий канал вентрикулоскопа - монополярний електрод, різноманітні мікрощипци «Karl Storz» (Germany) для проведення біопсії. Під ендотрахеальним наркозом, в положенні хворого лежачи на спині, після обробки операційного поля, гідропрепаровки м'яких тканин фізіологічним розчином NaCl - 10,0 мл виконується лінійний розріз м'яких тканин в гомолатеральній лобній ділянці довжиною 4 см, встановлюється малий ранорозширювач. В передньо-верхній проекції межі арахноідальної кісти, латеральніше точки Кохера на 15 мм виконують фрезовий отвір діаметром 10 мм. Твер 41794 6 да мозкова оболонка вскривається хрестоподібно. Далі відбувається ендоскопічний етап операції. В порожнину арахноідальної кісти вводиться торцевий ендоскоп, візуалізуються передня, латеральна, задня, нижні стінки кісти та мозкова речовина. Остання із явищами атрофії. Візуалізуються мембранозні частини стінки кісти. Візуалізується стінка арахноідальної кісти в проекції «тенториальноокорухового» трикутника. В проекції задньої поверхні пірамідки скроневої кістки відмічається безсудинна зона стінки арахноідальної кісти, в якій планується виконання кістоцистерностомії. Вводиться вентрикулоскоп. Через робочий канал останнього, моноелектродом виконується поетапна коагуляція та перфорація арахноідальної оболонки в запланованій ділянці. Отримується з'єднання порожнини арахноідальної кісти із латеральною цистерною моста розміром 2 мм. За допомогою торцевого ендоскопу, введеного в отвір стоми, виконується ревізія порожнини латеральної цистерни моста, контроль прохідності стоми, контроль відсутності перешкод у вигляді спайкового процесу, інших камер в порожнині цистерни, які б могли викликати дисфункцію стоми. Візуалізуються орієнтири розташування у латеральній субарахноідальній цистерні мосту - задня поверхня пірамідки скроневої кістки, межуюча досередини медіальна цистерна мосту із розташованою у ній верхньою мозочковою артерією. Стома за допомогою нейроендоскопічних мікроінструментів, а саме за допомогою мікрощипців розширюється до 4 мм. Заслуговує на увагу факт, що контролюється сполучення арахноідальної кісти із субархноідальним простором основи черепа - відмічається пульсація країв перфорованої стінки арахноідальної кісти. Ендоскопічний контроль гемостазу. Відмічається пульсація головного мозку. Пошарові вузлові шви на м'які тканини. Даний пропонований метод ендоскопічного з'єднання арахноідальної кісти середньої черепної ямки з латеральною субарахноідальною цистерною мосту застосовується для лікування хворих з арахноідальними кістами середньої черепної ямки у нейрохірургічному відділенні клініки нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) Міністерства оборони України. Приклад 1. Хворий С, 1983 року народження, історія хвороби №23952/646, знаходився на стаціонарному лікуванні у нейрохірургічному відділенні ГВКГ з 12.10.07 по 2.11.07. Поступив зі скаргами на постійний головний біль, загальну слабкість. З анамнезу відомо, що головний біль турбує на протязі останнього місяця. Хворому було виконано МРТ головного мозку - виявлена арахноідальна кіста в лівій лобно-скроневій ділянці великих розмірів. Хворого було госпіталізовано до нейрохірургічного відділення ГВКГ. Об'єктивно при надходженні загальний стан хворого відносно задовільний. Свідомість ясна, 15 балів за шкалою ком Глазго. Зіниці однакові, фотореакції збережені. Патології черепно-мозкових нервів немає. Глибокі рефлекси симетричні. М'язова сила в кінцівках - 5 балів, об'єм рухів в кінцівках достатній. Рефлекс Бабінського негативний. 7 41794 Менінгеальних знаків немає. Хиткість в позі Ромберга, дисметрія при виконанні пальце-носової проби. За даними КТ головного мозку - (амбулаторно) в полюсно-базальних відділах скроневої долі з розповсюдженням на вище розташовані відділи, над лобною долею лівої півкулі головного мозку має місце арахноідальна кіста розмірами 98x88x65 мм. Зміщення серединних структур головного мозку на 4 мм вправо. Гомолатеральний бічний шлуночок здавлений на всьому протязі. З урахуванням клініко-анамнетичних даних, даних інструментальних методів досліджень хворому було встановлено наступний клінічний діагноз: арахноідальна кіста в лівій лобно-скроневій ділянці. 24.10.07 хворому було виконано оперативне втручання - ендоскопічне з'єднання архноідальної кісти середньої черепної ямки з латеральною субарахноідальною цистерною мосту. Виконано контроль з'єднання порожнини арахноідальної кісти із латеральною цистерною мосту, виконано ревізію порожнини латеральної цистерни мосту. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Скарги, які хворий висловлював до операції регресували повністю. Патологічна неврологічна симптоматика, яка відмічалася до операції регресувала повністю. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом задовільно, шви знято. При контрольному МРТ головного мозку відмічається зменшення розмірів арахноідальної кісти до 89ї75х60 мм, регрес дислокаційного синдрому. В порівнянні із найближчим аналогом, запропонований спосіб має ряд переваг: - можливість ефективного лікування хворого із мінімальною травматичністю та без ускладнень; - досягнення позитивного клінічного результату – регрес скарг та патологічної неврологічної симптоматики; - відсутність рецидиву арахноідальної кісти; - зведений до мінімуму зовнішній косметичний дефект операції; - можливість максимально точно враховуючи топографо-анатомічні орієнтири провести внутрішнє дренування порожнини арахноідальної кісти із латеральною субарахноідальною цистерною мосту; Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 8 - завдяки проведенню перфорації стінки арахноідальної кісти у безсудинній ділянці вдалося повністю виключити ризик кровотечі із цих ділянок; - можливість проконтролювати ефективність проведення кістоцистерностомії, ревізію субарахноідального простору основи головного мозку; - зниження тривалості оперативного втручання. Таким чином, запропонований ендоскопічний метод з'єднання архноідальної кісти середньої черепної ямки з латеральною субарахноідальною цистерною мосту сприяє значному клінічному покращанню, немає побічних ефектів і має широкі перспективи використання у нейрохірургічній практиці. Література 1. Данчин А.А. (2007) Эндоскопичекая анатомия внутренней поверхности арахноидальных кист средней черепной ямки. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. Vol. 11; 3: 3-11. 2. Данчин А.А. (2007) Эндоскопичесие топограо-анатомические ориентиры перимезенцефальных и мосто-мозжечковых субарахноидальных цистерн при хирургических вмешательствах на арахноидальных кистах средней черепной ямки. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. Vol. 11; 4: 3-11. 3. Борисова И.А. (1990) Супратенториальные экстрааксиальные арахноидальные кисты головного мозга у лиц различного возраста. Автореферат дис. канд. мед. наук. (Киев). 22с. 4. Levy M.L., Wang M, Aryan H.E., Yoo К., Meltzer H. (2003) Microsurgical keyhole approach for middle fossa arachnoid cyst fenestration. Neurosurgery. Vol. 53; 3: 1138-1145. 5. Rhoton A.L. (2002) The Supratentorial Cranial Space: Microsurgical Anatomy and Surgical Approaches. Neurosurgery. Vol. 51; 4:410. 6. Ulm A.J., Tanriover N., Campero A., Bova F.J., Rhoton A.L. (2004) Microsurgical approaches to the perimesencephalic cisterns and related segments of the posterior cerebral artery: comparison using a novel application of image guidance. Neurosurgery. Vol. 54; 6: 1313-1328. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601