Спосіб реабілітації хворих після операції в зв’язку з порушенням прохідності жовчовивідних шляхів

1. Спосіб реабілітації хворих, оперованих у зв'язку з порушенням прохідності жовчовивідних шляхів непухлинного генезу, що включає традиційне медикаментозне лікування і магнітотерапію, який відрізняється тим, що додатково використовують ентеральне зондове харчування, а магнітотерапію здійснюють вихровим магнітним полем правого обертання. Заявлене рішення відноситься до медицини, а саме до абдомінальної хірургії і може бути використано для реабілітації хворих, які були прооперовані з приводу непрохідності прохідності жовчовивідних шляхів (ЖВШ) доброякісного генезу. Однією з причин оперативних утручань на органах черевної порожнини є порушення прохідності проток панкреатобіліарної системи, що виникло як ускладнення жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) і при захворюваннях підшлункової залози. Поширеність і захворюваність на ЖКХ з року в рік збільшується в усіх розвинутих країнах і по частоті конкурує з виразковою хворобою шлунку і 12-палої кишки. За даними Філіппова Ю.О. та інших [1] поширеність ЖКХ на Україні з 1997 по 2002р. зросла на 48%. Збільшення кількості хворих на ЖКХ та її ускладнень призводить до росту непрацездатності, інвалідізації та смертності [2]. Щорічно у світі виконується більше 2,5млн. хірургічних втручань з приводу даної патології. Тому дана проблема стала не тільки медичною, але й соціальною. При ЖКХ, ускладненою механічною жовтяницею, внаслідок ушкоджуючої дії скупчення в гепатоцитах некон'югованого білірубіну, жовчних кислот та інші, речовини, значно порушуються функції печінки (антитоксична, білковоутворююча та інші). У хворих з порушенням прохідності ЖВШ, окрім 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що ентеральне зондове харчування виконують шляхом введення рідкої харчової суміші через зонд у дванадцятипалу кишку крапельно, дрібно через 12 годин після операції. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що об'єм харчової суміші з перебігом часу збільшують з 2500 мл у першу добу до 3500мл на 5-7 день. 4. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що вплив вихровим магнітним полем виконують з 2-3 дня на точки меридіану печінки або ділянку правого підребер'я індукцією 10-15мТл, частотою 8085Гц. 5. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що вплив вихровим магнітним полем виконують протягом 15-20 хвилин щодня або через день, на курс 2-3 процедури. змін в організмі, обумовлених холестазом, часто має місце захворювання інших органів і систем. Все це в певній мірі визначає складність реабілітації хворих у післяопераційному періоді. Тому увага дослідників направлена як на удосконалення технології виконання операції, так і на розробку більш ефективних способів реабілітації хворих, після операції. Способи реабілітації (лікування) хворих після хірургічних втручань на органах черевної порожнини відомі. Відомий спосіб лікування хворих після операції на жовчних потоках [3], що включає черезшкірну електростимуляцію гепатодуоденальної зони. При цьому вплив здійснюють методом протифазної двоканальної електростимуляції пакетами біполярних імпульсів відомих параметрів, причому імпульси подають через пластинчасті електроди, один з яких розташовано на рівні TsТіо, а другий у центрі передньочеревної проекції печінки; 2-3 процедури на курс, на протязі 18-20хв. Недоліком способу є його недостатня ефективність, складність у виборі режиму стимуляції, від якого залежить ефективність лікування. Відомий спосіб реабілітації хворих, оперованих з приводу раку молочної залози і з пострезекційними порушеннями [4]. Спосіб включає лікування питною водою. Шляхом щоденного прийому со ю CM CD 4625 сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієвої води у дозі 150-450мл, та циркулярний душ під тиском 1атм , з температурою 35°С У випадку пострезекційних порушень печінки і шлунка проводять вплив перемінним магнітним полем синусоїдальної форми з індукцією 10-13мТл на ділянку печінки і шлунка 10 хвилин на кожне поле через день Спосіб має ряд обмежень Він може бути використаний на ПІЗНІХ стадіях реабілітації, так як пиття мінеральної води обмежено, а циркулярний душ у перші дні після операції протипоказаний Відомий спосіб лікування холангіту у хворих в післяопераційному періоді, що включає видалення жовчного міхура і дренування загальної жовчної протоки з додатковим впливом безпосередньо на холедох імпульсним магнітним полем синусоїдальної форми індукцією 12-15мТл 2с і тривалістю посилки 2с, тривалістю паузи 2с щодня по Юхв З рази на день [5] Спосіб, як найбільше близький до заявленого способу за технічною суттю і досягнутому ефекту, був прийнятий за прототип Спосіб крім етапів виконання операції включає лише один лікувальний фактор - вплив імпульсним магнітним полем, що знижує його лікувальну ефективність і подовжує період реабілітації В основу корисної моделі (KM) була поставлена задача розробити такий спосіб реабілітації хворих, що перенесли операції в зв'язку з порушенням прохідності ЖВШ непухлинного генезу, який забезпечив би більш високу лікувальну ефективність, прискорив би нормалізацію деяких функцій органів та систем хворого, викликаних хронічним холестазом, без застосування дорогих засобів Поставлена задача, згідно предмету KM, досягається тим, що у способі реабілітації хворих, які перенесли операцію у зв'язку з порушенням прохідності ЖВП, із використанням магніто-терапи, додатково застосовують зондове ентеральне харчування, а для магніто-терапи застосовують вихрове магнітне поле правого обертання (ВМП ПО) При цьому ентеральне харчування здійснюють шляхом введення харчової суміші через зонд в дванадцятипалу кишку крапельне, дрібно, об'єм вводимої харчової суміші поступово збільшують з 2500мл на 1-й день після операції, до 3500мл на 5-7 добу Вплив ВМП ПО застосовують з 2-3 по 5-7 день на точки меридіана печінки чи ділянку правого підребер'я індукцією 10-15мТл на протязі 15-20хв, курс 2-3 процедури Прототип і заявлений спосіб мають СПІЛЬНІ ознаки До них відноситься використання магнітного поля Заявлений спосіб має ВІДМІТНІ ознаки - додатково використовують ентеральне зондове харчування через 12 годин після операції, - харчову суміш в рідкому вигляді вводять через зонд в дванадцятипалу кишку, - харчова суміш вводиться дрібно, крапельно, - об'єм харчової суміші с перебігом часу збільшують з 2500мл до 3500мл на добу, - з 2-3 дня після операції впливають вихровим магнітним полем правого обертання, - ВМП ПО індукцією 10-15мТл впливають на точки меридіана печінки чи на ділянку правого підребер'я протягом 15-20хв 2-3 рази щодня або через день Заявлений спосіб не виявлений в ВІДОМІЙ тех ніці, прямо не виходить з відомого ґі рівня, може бути використаний в охороні здоров'я Ентеральне зондове харчування за даними ряду ДОСЛІДНИКІВ достовірно знижує летальність, зменшує терміни стаціонарного лікування та частоту післяопераційних ускладнень [6] Підставою для застосування ВМП ПО послужили результати експериментальних досліджень та КЛІНІЧНИХ спостережень Встановлено, що ВМП ПО надає позитивний вплив на тонус дрібних судин і капілярів, на функціональний стан артеріовенозних анастомозів, а також на зниження набряку тканин внаслідок лімфостазу у післяопераційному періоді Крім того, ВМП ПО володіє противопухлинною активністю і радюмодифікуючим ефектом [7] В експерименті нами установлено, що ВМП ПО індукцією 15мТл зменшує в'язкість жовчі на 20% у порівнянні з початковим рівнем, знижує рівень холестерину, фосфоліпідів та кальцію, достовірно (р> 0,05) збільшує вміст холевої кислоти, антиоксидантну активність у 1,7 рази, жовчовідток більш чим у 1,5 рази В експерименті встановлено також, що ВМП ПО підвищує чутливість патогенних мікроорганізмів до антибіотиків, нормалізує порушення імунного статусу Заявлений спосіб реабілітації здійснюють наступним чином Під час операції по усуненню причин порушень прохідності ЖВШ хворому встановлюють зонд, який проходить через носовий хід і верхній ВІДДІЛ травної трубки Внутрішній кінець зонду розташовують нижче зв'язки Трейця Після операції хворому проводять традиційну загальноприйняту медикаментозну терапію (антибіотики, введення рідини та інше за показаннями) Через 12 годин після операції виконують ентеральне зондове харчування (ЕЗХ) шляхом введення через зонд у дванадцятипалу кишку рідкої харчової суміші, наприклад «PEPTAMEN» у КІЛЬКОСТІ 20МЛ/КГ ваги тіла хворого (2300-2500мл на добу) При цьому харчову суміш вводять крапельне, переривчасте (6-7 раз на добу), зі швидкістю близько 5060крапель/хв КІЛЬКІСТЬ вводимої харчової суміші з перебігом часу збільшується з 2500мл у 1-у добу, до 3500мл на добу у 5-7 день після операції Після закінчення ЕЗХ зонд з травного каналу видаляють З 2-3 дня після операції додатково проводять магнітотерапію -впливом ВМП ПО індукцією 1015мТл, частотою 80-85 Гц протягом 10-15хв щодня або через день Усього 2-3 процедури При цьому хворий перебуває у горизонтальному положенні, впливають ВМП ПО на точки меридіан печінки (VR-34), обох нижніх КІНЦІВОК двома випромінювачами магнітного поля, чи на ділянку правого підребер'я - одним випромінювачем Закінчення періоду реабілітації визначають за станом хворого і показниками спеціальних лабораторних досліджень Заявлений спосіб ілюструється прикладами конкретного виконання Приклад 1 Хвора П (історія хвороби №1360), 1921рн , поступила до відділення хірурги органів травлення Інституту гастроентерологи АМНУ 16 02 02 з діагнозом холедохокалькульоз з хронічним калькульозним холециститом, механічна жовтяниця Хвора поступила із скаргами на постійну тупу 4625 біль у верхньому правому квадранті живота, біля пупка, жовтушність шкірних покровів, загальну слабкість. Хворіє біля 2 років, коли на УЗД були виявлені конкременти у жовчному міхурі. В останні 7 днів погіршення стану (з'явилося жовтяничне забарвлення склер і шкіри), лікувалася за місцем проживання - без ефекту. Поступила для дообстеження і лікування. Об'єктивно: Загальний стан середнього ступеню тяжкості. Шкіра і видимі слизові - жовтушні. АД140/90мм.рт.ст, пульс 84уд/хв. Живіт бере участь в акті дихання, при пальпації - помірно болісний у області правого підребер'я, епігастральній області. Печінка по средньоключичній лінії нижче реберної дуги на 5см. Додаткові методи обстеження: Загальний аналіз крові (17.04.02): еритроцити 4,4x1012/л, гемоглобін - 138г/л, лейкоцити 5,2x109/л, СОЕ-38мм/час, тромбоцити - 300x109/л, згорт. крові - 5хв, час кровотечі 2хв. Біохімічне дослідження крові (17.02.02): загальний білок -53,3 г/л, білірубін загальний 256мкмоль/л, прямий - 171мкмоль/л, ЛФ8,3ммоль/л, АЛТ-2,6ммоль/л. Коагулограма крові (17.02.02): протромбіновий індекс - 70%, фібриноген - 2,2г/л. УЗД (17.04.02): Розміри печінки: права доля 130мм, ліва доля 90мм, ехогеність підвищена, внутрішньопечінкові протоки розширені. Холедох 18мм у діаметрі, у просвіті конкремент до 15мм у діаметрі. Жовчний міхур 72х28мм, стінка стовщена у просвіті конкременти від 5 до 15мм у діаметрі. Висновок: УЗ ознаки хронічного калькульозного холециститу, холедохокалькульозу, хронічного гепатиту, хронічного панкреатиту. РХПГ (17.04.02): Холедох, розширений до 20мм у діаметрі, у просвіті конкременти від 5 до 12мм у діаметрі. Висновок: Холедохокалькульоз. На підставі анамнезу, клініки, результатів досліджень установлено клінічний діагноз: Холедохокалькульоз з хронічним калькульозним холециститом, механічна жовтяниця, холангіт. Лікування: Оперативне лікування 22.04.02 лапаротомія, холецистектомія, холедохолітотомія, холедоходуоденостомія. Під час оперативного втручання встановлено зонд для ентерального харчування. У післяопераційному періоді проводилась комплексна медикаментозна терапія (інфузійна терапія, детоксікаційна терапія, гепатопротектори, вітамінотерапія, кардіотропна терапія), через 12 годин після операції розпочали введення суміші "Peptamen" в об'ємі 20,0мл/кг від ваги хворого на добу у переривчасто-крапельному режимі із швидкістю 60крапель/хв. ЕЗХ застосовували 5 діб с поступовим збільшенням кількості харчової суміші до 3500мл. на 5-й день післяопераційного періоду. На третю добу після операції проводили сеанси магнітотерапії ВМП ПО індукція 15мТл, з частотою 85Гц тривалістю 15 хвилин за допомогою апарату ВІТМА-01 (Пат. України 33203 А А61 №2/08, 2001). Випромінювачі були встановлені у точці меридіану печінки (VR-34) правої і лівої нижніх кінцівок. Наступні сеанси в ВМПВ ПО було здійснено 25.04.02 і 27.04.02. Післяопераційний період протікав гладко. Больовий синдром куповано на 3 добу. Жовтушність шкірних покровів зменшилась на 6 добу післяопераційного періоду. Самостійний стілець у хворої був на 2 добу після операції. Загальний аналіз крові (25.04.02): еритроцити 12 3,9х10 /л, гемоглобін - 118г/л, лейкоцити 9 9 6,1хЮ /л, СОЕ-46мм/год, тромбоцити - 290хЮ /л, згорт. крові - 5хв, час кровотечі 2хв. Біохімічне дослідження крові (25.02.02): загальний білок -76,4г/л, білірубін загальний 52,1мкмоль/л, прямий - 27,1мкмоль/л, ЛФ2,8ммоль/л, АЛТ-0,Зммоль/л. Коагулограма крові (25.02.02); протромбіновий індекс - 70%, фібриноген - 2,2г/л. Виписана 16.02.02. у задовільному стані. Приклад 2. Хвора М. (історія хвороби №897), 1935р.н., поступила у відділення хірургії органів травлення Інституту гастроентерології АМНУ 12.03.04 з діагнозом: холедохокалькульоз з хронічним калькульозним холециститом, механічна жовтяниця. Скарги на постійну тупу біль у правому підребер'ї, жовтушність шкірних покровів, гіркоту у роті, печію, загальну слабість. Зі слів хворої хворіє з 13.07.03, з'явилися сильні болі у верхній частині живота. З діагнозом гострий панкреатит, гострий холецистит - лікувалася за місцем проживання. 10.03.04 - погіршення стану (з'явилося жовтушність склер і шкіри), лікувалася за місцем проживання - без ефекту. Поступила для дообстеження і лікування. Об'єктивно: Загальний стан середнього ступеню тяжкості. Шкіра і видимі слизові - жовтяничні. АД-145/90мм.рт.ст, пульс 92уд/хв. Живіт бере участь у акті дихання, при пальпації - помірно болісний у області правого підребер'я, епігастральної області. Печінка по средньоключичній лінії нижче реберної дуги на Зсм. Додаткові методи обстеження: Загальний аналіз крові (15.03.04): еритроцити 4,3x1012/л, гемоглобін - 129г/л, лейкоцити 4,2x10%, СОЕ-42мм/год, тромбоцити -205x109/л, згорання крові - 5хв 45сек, час кровотечі 2хв ЗОсек. Біохімічне дослідження крові (15.03.04): загальний білок -бОг/л, білірубін загальний 149мкмоль/л, прямий - 114,5мкмоль/л, ЛФ3,5ммоль/л, АЛТ-1,7ммоль/л. Коагулограма крові (15.03.04): протромбіновий індекс - 95%, фібриноген -10,1 г/л. УЗД (16.03.04) Розміри печінки: права доля 135мм., ліва доля 77мм, ехогеність підвищена, внутрішньопечінкові протоки розширені незначно. Холедох 14мм у діаметрі, у просвіті конкремент до 10мм у діаметрі. Жовчний міхур 53х25мм, стінка стовщена у просвіті конкременти від 5 до 10мм у діаметрі. Висновок: УЗ ознаки хронічного калькульозного холециститу, холедохокалькульозу, реактивного гепатиту, хронічного панкреатиту. На підставі анамнезу, клініки, результатів досліджень установлений клінічний діагноз: Холедохокалькульоз з хронічним калькульозним холециститом, механічна жовтяниця, холангіт. Лікування: Оперативне лікування 24.03.04 лапаротомія, холецистектомія, холедохолітотомія, холедоходуоденостомія. Під час оперативного втручання встановлено зонд для ентерального харчування. У післяопераційному періоді проводилась комплексна медикаментозна терапія (інфузійна 4625 терапія, детоксікаційна терапія, гепатопротектори, вітамінотерапія, кардіотропна терапія) через 12 годин після операції розпочали введення суміші "Peptamen" в об'ємі 20,0мл/кг від ваги хворого на добу у переривчасто-крапельному режимі із швидкістю 60 крапель/хв. ЕЗХ застосовували 7 діб у післяопераційному періоді. Кількість харчової суміші, яку ввели на 7-у добу, склала 3500мл. На третю добу після операції провели сеанси магнітотерапії ВМП ПО індукцією 15мТл, з частотою 85Гц тривалістю 15 хвилин за допомогою апарату ВІТМА-01. Випромінювачі були встановлені у правому підребер'ї в проекції жовчного міхура. Потім сеанс ВМП ПО здійснювався щодня на протязі 3 днів. Післяопераційний період протікав гладко. Больовий синдром куповано на 3 добу. Жовтушність шкіряних покровів зменшилась на 6 добу післяопераційного періоду. Самостійний стілець у хворої був на 2 добу після операції. Загальний аналіз крові (30.03.04): еритроцити 3,2x10 12 /л, гемоглобін 110г/л, лейкоцити 5,7x109/л, СОЕ-17мм/год, тромбоцити -220x109/л, згорт. крові - 5хв, час кровотечі - 2хв. Біохімічні дослідження крові (30.03.04): загальний білок - 78,1 г/л білірубін загальний 36,6мкмоль/л, прямий - 16,1 мкмоль/л, ЛФ2,6ммоль/л, АЛТ-0,7ммоль/л. Коагулограма крові (30.03.04): протромбіновий індекс- 95%, фібриноген-10,1 г/л. Виписана 05.04.04 у задовільному стані. 8 Заявлений спосіб реабілітації хворих, що перенесли операції у зв'язку з порушенням прохідності ЖВШ непухлинного генезу використаний у відділенні хірургії органів травлення Інституту гастроентерології АМН України у 5 хворих, середній вік яких 67 років. У всіх хворих була ЖКХ, ускладнена порушенням прохідності ЖВШ. Хворі були прооперовані загальноприйнятими методами. У післяопераційному періоді реабілітація проводилась за способом, який викладений вище. Перебіг післяопераційного періоду порівняний з показниками другої групи (5 хворих), які перенесли такі ж операції з приводу ЖКХ ускладненою непрохідністю ЖВШ. Хворим цієї групи реабілітація у післяопераційному періоді проводилась відомим способом. Зрівнюючи перебіг післяопераційного періоду обох груп, встановлено: у хворих, що одержували лікування за заявленим способом, больовий синдром зникав на 3-4 день, на 2-3 дні раніше, ніж у хворих 2-ї групи. Самостійний стілець з'являвся на 1-2 дні раніше, ніж у хворих, що одержували терапію відомим способом. У першої групи хворих швидше покращувалося самопочуття, загальний стан, ніж у хворих другої групи, швидше зникала жовтушність склер, шкірних покровів. Результати спеціальних досліджень крові обох груп хворих (рівень загального білку, білірубіну, ЛФ, АЛТ) представлені у нижченаведеній таблиці. Таблиця Показники крові у хворих обох груп Заявлений спосіб Загальний білок г/л Білірубін мкмоль/л ЛФ мкмоль/л АЛТ ммоль/л Представлені дані свідчать про те, що заявлений спосіб реабілітації забезпечує більш швидке і повне відновлення функцій печінки, у зв'язку з порушенням прохідності ЖВШ, холестазом. Таким чином, заявлений спосіб реабілітації хворих, що перенесли операцію у зв'язку з порушенням прохідності ЖВШ непухлинного генезу забезпечує більш високу лікувальну ефективність у порівнянні з відомим способом. Заявлений спосіб сприяє більш швидкому відновленню здоров'я оперованих хворих, поліпшенню їх самопочуття, загального стану, більш швидкому зникненню больового синдрому, жовтушності склер та шкіряних покровів. У хворих, котрих лікували заявленим способом, швидше і більш виражено нормалізувалися порушені функції печінки, кишечнику, обмінних процесів в організмі. Список джерел інформації: 1. Філіппов Ю.А., Шмігель З.М. Стан показни Комп'ютерна верстка В. Мацело Відомий спосіб 10-12 день п/о 76,84±2,60 49,10±47 40 2,20±0,20 0,80±0,20 1-2 день п/о 68,14+2,70 196,00±47,80 3,60±1,30 1,80±0,40 1 -2 день п/о 70,70±3,20 143,90±20,40 5,60±1,90 2,30±0,10 10-12 день п/о 71,10±3,40 47,40±8,00 2,60±0,40 2,20±0,40 ків здоров'я населення адміністративних територій України та діяльності гастроентерологічної служби. // Міжвід. Збірн. Гастроентерологія. вип.34.-2003.-СЗ-12. 2. S.P. Johnson etal.// J. Surgery. - Vol.128. №4. - P.668-677. 3. Авт. Св. 1715367 СССР МПК А61№1/32. 1992г. Бюл. №8. 4. Патент 2043126 РФ МПК А61№2/04, 2/06. 1995г. Бюл. №25 5. Авт. Св. 1537277 СССР МПК А61№2/00. 1990г. Бюл. №3. 6. Бахман А. Л. Искусственное питание / Пер. с англ. М-С-Пб. Изд. БИНОМ.-2001. - 692с. 7. В.П. Летягин и др. Опыт применения вихревого магнитного поля в лечении рака молочной железы // Вопросы онкологии. - 2003. - Т. - 49 -№6.-С.748-751. Підписне Тираж 37 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м. Київ - 42, 01601