Спосіб відновлення безперервності травного тракту після гастректомії

1. Спосіб відновлення безперервності травного тракту після гастректомії, який включає видалення шлунка разом із сальниками, проведення петлі порожньої кишки у верхній поверх черевної порожнини через вікно в брижах поперечної ободової кишки, формування муфтоподібного стравохідно-кишкового анастомозу, анастомозу між відвідною кишкою і куксою дванадцятипалої кишки, міжкишкового анастомозу між привідною і відвідною кишками, який відрізняється тим, що анастомоз між відвідною кишкою і куксою дванадцятипалої кишки формують "кінець у бік", при цьому куксу дванадцятипалої кишки проводять через вікно довжиною 3-4 см у брижах відвідної кишки на відстані 0,5-1,0 см від її краю, фіксують стінку дванадцятипалої кишки серозно-м'язовими швами у вікні брижів відвідної кишки 4-5 швами, розсікають U 2 (19) 1 3 вигляді однорядного частого вузлового шва через усі шари або циркулярним зшивним апаратом. При останньому способі кінець порожньої кишки спершу залишають відкритим. Коли шов закінчений, пробують на герметичність за допомогою метиленового синього. Можливо негерметичні ділянки усувають прицільно вузловим швом. Кінець тонкої кишки ушивають. Потім слідує плікація порожньої кишки у вигляді манжетки. Виступаючий сегмент порожньої кишки обгортають навколо анастомозу. До цього виконують пробне розташування. Важлива відсутність натягу та стиснення просвіту обгорненого сегмента так, щоб тут не міг утворитися функціональний дивертикул. Обгорнений сегмент фіксують вузловими швами як до стравоходу, так і до відвідного сегмента порожньої кишки та до самої манжетки. Звуження відвідного сегмента й анастомозу попереджається товстим шлунковим зондом, уведеним на час накладення шва. Нарешті, накладають єюнодуоденоанастомоз і закривають вікно в мезоколон. Недоліком даного способу є висока загроза розвитку неспроможності швів стравохіднокишкового анастомозу, обумовлена складністю його формування глибоко під діафрагмою. Також недоліком даного способу є необхідність профілактики стенозу анастомозу за допомогою товстого шлункового зонда, тривале знаходження якого в просвіті анастомозу може призвести до порушення трофіки тканин і буде сприяти розвитку неспроможності швів анастомозу. Крім того, тривале знаходження зонда в післяопераційному періоді може також призвести до серйозних ускладнень збоку легенів, зокрема - до виникнення післяопераційної пневмонії. Однак найнебезпечнішими ускладненнями, які можуть виникнути при застосуванні розробленого способу, є висока імовірність розвитку некрозу переміщеної тонкої кишки внаслідок порушення її кровопостачання через натяг судин та високу імовірність розвитку неспроможності швів між порожньою і дванадцятипалою кишкою із-за натягу брижів пересіченої та переміщеної кишки. Відомий спосіб відновлення шлунковокишкового тракту після гастректомії [Морикка Ф. Способ восстановления желудочно-кишечного тракта после тотальной гастрэктомии // Хирургия. 1980. - №9. - С.97-99], при якому пересікають тонку кишку, відступивши кілька сантиметрів від трейцевої зв'язки, між 4-м і 5-м артеріальним сегментом, який відходить від верхньої брижової артерії. Потім, після попереднього утворення вікна в брижах поперечної ободової кишки, проводять дистальний відрізок тонкої кишки у верхній відділ черевної порожнини. Просвіт проксимального відрізка тонкої кишки відразу ж після пересічення тимчасово закривають. Потім накладають анастомоз за типом "кінець у кінець" між куксою дванадцятипалої кишки і дистальним відрізком переміщеної тонкої кишки, після чого формують анастомоз між стравоходом і тонкою кишкою за типом "кінець у бік", відступивши на відстань не менше 20см від єюнодуоденального анастомозу. Завершують операцію накладенням анастомозу для відновлення прохідності дванадцятипалої кишки. З цією метою кінець дванадцятипалої кишки вшивають у бік тон 47455 4 кої кишки, нижче рівня брижі дванадцятипалої кишки. Закінчують операцію ушиванням "вікна" у брижах поперечної ободової кишки одиничними кетгутовими швами. Недоліком даного способу є висока імовірність розвитку неспроможності швів порожньокишководванадцятипалого анастомозу, обумовлена порушенням кровопостачання переміщеної кишки, внаслідок натягу брижів переміщеної кишки. Також недоліком даного способу є висока імовірність анастомозу, сформованого "кінець у бік" між привідною і відвідною кишкою. Відомий спосіб єюнопластики при гастректомії [Иванов В.А., Мареев Ю.С., Голдин В.А. Еюнопластика при гастрэктомии // Хирургия. - 1973. - №9. С.63-67], обраний за прототип, при якому після мобілізації шлунка по великій кривизні разом з великим сальником пересікають дванадцятипалу кишку, куксу її залишають у затискачу. Малий сальник пересікають під печінкою, розсікають трикутну зв'язку печінки, ліву частку печінки відводять вправо. Мобілізують стравохід. Петлю порожньої кишки проводять позадуободово у верхній відділ черевної порожнини. На відстані 20см від трейцевої зв'язки формують вертикальний стравохіднокишковий анастомоз не з відвідним, як це робиться при звичайній гастректомії, а з привідним коліном кишки. Для цього відвідний відрізок кишки поміщають позаду привідного. Перший і верхній ряди серозно-м'язових швів на задню стінку анастомозу накладають максимально високо із захопленням сухожильної частини діафрагми. Далі накладають дворядні вузлові шви. Після закінчення накладення швів укривають анастомоз відвідним відрізком кишкової петлі. Закидання відвідного відрізка кишки за анастомоз сприяє не тільки його зміцненню, але й створює перешкоду для просування страви у відвідне коліно. Порожню кишку пересікають на відстані 5-7см від трейцевої зв'язки, проксимальний кінець залишають у затискачі, а дистальний анастомозують з куксою дванадцятипалої кишки за типом "кінець у кінець" дворядним швом. Для забезпечення вільного пасажу страви через цей анастомоз його роблять широким. З цією метою перед закінченням накладення першого ряду швів розсікають подовжньо передню стінку трансплантата і дванадцятипалої кишки на 1,5см від краю і продовжують шити анастомоз у поперечному напрямку. Цей прийом дозволяє також одержати однаковий діаметр просвіту трансплантата і дванадцятипалої кишки, коли вони виявляються різними за рахунок великого розсічення одного з кінців кишки. Операцію закінчують накладенням Уподібного анастомозу між проксимальним відрізком пересіченої петлі та відвідним коліном на відстані 15-20см від стравохідно-кишкового анастомозу. У-подібний анастомоз опускають нижче брижі поперечно-ободової кишки, яку підшивають вище нього до відвідного коліна порожньої кишки. Недоліком даного способу є висока імовірність розвитку неспроможності швів порожньокишководванадцятипалого анастомозу, обумовлена порушенням кровопостачання переміщеної кишки, внаслідок натягу брижів переміщеної кишки. Також недоліком даного способу є висока імовірність 5 анастомозу, сформованого "кінець у бік" між привідною і відвідною кишкою. Також недоліком даного способу є високий ризик розвитку неспроможності порожньокишково-дванадцятипалого анастомозу внаслідок розсічення стінки дванадцятипалої кишки, що може призвести до порушення її кровопостачання. Таким чином, загальним недоліком розроблених способів є високий ризик розвитку неспроможності швів анастомозу між переміщеною порожньою кишкою і дванадцятипалою кишкою. В основу способу поставлено завдання покращання безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на рак шлунка, підданих гастректомії з подальшим відновленням травного тракту із включенням у процес травлення дванадцятипалої кишки шляхом зниження імовірності розвитку неспроможності швів порожньокишководванадцятипалого анастомозу. Поставлене завдання вирішується тим, що анастомоз між відвідною кишкою і куксою дванадцятипалої кишки формує "кінець у бік", при цьому куксу дванадцятипалої кишки проводять через вікно, довжиною 3-4см, у брижах відвідної кишки на відстані 0,5-1,0см від її краю, фіксує стінку дванадцятипалої кишки серозно-м'язовими швами у вікні брижів відвідної кишки 4-5 швами, розсікають у поперечному напрямку стінку відвідної кишки, відкривають просвіт кукси дванадцятипалої кишки, накладають наскрізні вгортаючі шви між відвідною кишкою та куксою дванадцятипалої кишки, після цього накладають вузлові серозно-м'язові шви між привідною та відвідною кишкою, відступивши від лінії наскрізних швів на 0,8-1,0см, при цьому спочатку накладають напівкисетні шви в зоні брижового краю привідної та відвідної кишки вище і нижче кукси дванадцятипалої кишки, потім накладають інші серозно-м'язові шви, після чого зав'язують лігатури накладених швів, крім того, на 3-4см нижче сформованого міжкишкового анастомозу між відвідною кишкою і куксою дванадцятипалої кишки просвіт відвідної кишки звужують за допомогою вузлових серозно-м'язових швів до повного перекриття її просвіту. При накладенні швів між привідною і відвідною кишкою в зоні їх брижового краю, спочатку прошивають стінку привідної кишки, після чого накладають напівкисетний шов на брижі й потім прошивають стінку відвідної кишки. Новим у заявленому способі є те, що при відновленні безперервності травного тракту зберігають цілісність брижів порожньої кишки, що дозволяє забезпечити адекватне кровопостачання петлі порожньої кишки, переміщеної у верхній поверх черевної порожнини, і, таким чином, зменшити ризик виникнення неспроможності швів анастомозу. Крім того, новим є те, що анастомоз кукс дванадцятипалої кишки і відвідної кишки формують "кінець у бік", що зменшує ризик порушення кровопостачання в порожній кишці і, отже, знижує ризик розвитку неспроможності швів міжкишкового анастомозу. Також новим є те, що куксу дванадцятипалої кишки проводять через вікно в брижах порожньої кишки і фіксують до неї вузловими швами, що, з одного боку, дозволяє зменшити навантаження 47455 6 на лінію наскрізних швів анастомозу між дванадцятипалою та порожньою кишками і, отже, підвищити надійність сформованого анастомозу, а з іншого боку - забезпечує ізоляцію названого анастомозу від черевної порожнини. Новим є й те, що при формуванні анастомозу між куксою дванадцятипалої кишки та порожньої кишки накладають тільки один наскрізний ряд швів, лінію якого вкривають стінками відвідної і привідної кишки шляхом зшивання їх над анастомозом за допомогою вузлових швів без захоплення стінки дванадцятипалої кишки. Це дозволяє виключити порушення кровопостачання стінки дванадцятипалої кишки за рахунок зменшення кількості швів, накладених на її стінку. Крім того, новим є те, що при накладенні вузлових серозно-м'язових швів між привідною та відвідною кишкою спочатку накладають напівкисетні шви в зоні брижового краю привідної і відвідної кишки вище і нижче кукси дванадцятипалої кишки, що дозволяє повністю ізолювати анастомоз між куксою дванадцятипалої кишки та порожньою кишкою від черевної порожнини. Також новим є те, що після накладення анастомозу між куксою дванадцятипалої кишки і відвідною кишкою просвіт останньої звужують за допомогою вузлових швів до повного перекриття її просвіту, в результаті чого забезпечують напрямок пасажу харчових мас через сформований анастомоз у дванадцятипалу кишку. Сукупність, перерахованих ознак дозволяє одержати покращання безпосередніх результатів хірургічного лікування раку шлунка, передбачених у поставленому завданні корисної моделі. Спосіб здійснюють таким чином. Виконують верхньо-середньосерединну лапаротомію і ревізію черевної порожнини за загальноприйнятою методикою. Визначають можливість виконання хірургічного втручання за розробленою у клініці методикою. Мобілізують шлунок у єдиному блоці з великим і малим сальниками, внутрішньоочеревинну частину дванадцятипалої кишки, абдомінальний відділ стравоходу. Пересікають обидва блукаючих нерва. Нижче воротаря дванадцятипалу кишку двічі прошивають апаратом УО-40 і пересікають між лініями апаратних швів. Абдомінальний відділ стравоходу вище шлунка двічі прошивають апаратом УО-40 і пересікають між лініями апаратних швів. Препарат видаляють. Через вікно в брижах поперечної ободової кишки у верхній поверх черевної порожнини проводять петлю порожньої кишки. Формують муфтоподібний стравохіднокишковий анастомоз між петлею порожньої кишки і стравоходом. На рівні кукси дванадцятипалої кишки у брижах петлі порожньої кишки, проведеної у верхній поверх черевної порожнини, формують вікно довжиною 3-4см на відстані 0,5-1,0см від краю відвідної кишки петлі порожньої кишки. Куксу дванадцятипалої кишки проводять через вікно брижів петлі порожньої кишки. Куксу дванадцятипалої кишки, проведену через вікно у брижах петлі порожньої кишки, фіксують 4-5 вузловими серозно-м'язовими швами до брижів петлі порожньої кишки, розсікають у поперечному напрямку стінку відвідної кишки. Відкривають просвіт кукси двана 7 47455 дцятипалої кишки, для чого зрізують її ділянку, прошиту апаратним швом. Накладають наскрізні вгортаючі шви між відвідною кишкою і куксою дванадцятипалої кишки. Після цього між привідною і відвідною кишкою петлі накладають вузлові серозно-м'язові шви, відступивши від лінії наскрізних швів на 0,8-1,0см. При цьому, спочатку накладають напівкисетні серозно-м'язові шви в зоні брижового краю привідної і відвідної кишки вище і нижче кукси дванадцятипалої кишки, потім накладають інші серозно-м'язові шви, після чого зав'язують лігатури накладених швів. При накладенні швів між привідною і відвідною кишкою в зоні їх брижового краю, спочатку прошивають стінку привідної кишки, після чого накладають напівкисетний шов на брижі і потім прошивають стінку відвідної кишки. Після цього, на 3-4см нижче сформованого міжкишкового анастомозу між куксою дванадцятипалої кишки і відвідною кишкою просвіт відвідної кишки звужують за допомогою вузлових серозно-м'язових швів до повного перекриття її просвіту. Потім формують дворядний міжкишковий анастомоз між привідною і відвідною кишками. Таким чином, після виконання хірургічного втручання за розробленим способом відновлюється пасаж страви через дванадцятипалу кишку. Потім страва прямує через муфтоподібний стравохідно-кишковий анастомоз у відвідну кишку, після чого через міжкишковий анастомоз, сформований між відвідною кишкою і куксою дванадцятипалої кишки, надходить в останню, оскільки просування по відвідній кишці нижче названого анастомозу неможливе через повне перекриття її просвіту вузловими швами. Пройшовши дванадцятипалу кишку, страва через міжкишковий анастомоз, сформований між привідною і відвідною кишкою, надходить в останню і далі просувається в нижчерозташовані відділи тонкої кишки. Приклад конкретного виконання способу. Хворий ..., ... років, госпіталізувався у хірургічне відділення Донецького обласного протипухлинного центру ... з діагнозом: рак тіла шлунка T3N0M0 II стадія. У відділенні після обстеження та передопераційної підготовки ... виконана верхньосередньосерединна лапаротомія. При ревізії: віддалених метастазів не виявлено. У тілі шлунка визначається пухлина 5x6см, яка проростає всі шари стінки шлунка, інфільтративного характеру росту. Пальпаторно і візуально реґіонарні лімфатичні вузли не збільшені. Показано виконання гастректомії. Вирішено виконати гастректомію з подальшим відновленням безперервності травного тракту за заявленим способом. Мобілізували шлунок у єдиному блоці з великим і малим сальника Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська 8 ми, внутрішньоочеревинну частину дванадцятипалої кишки, абдомінальний відділ стравоходу. Пересікли обидва блукаючих нерва. Нижче воротаря дванадцятипалу кишку двічі прошили апаратом УО-40 і пересікли між лініями апаратних швів. Абдомінальний відділ стравоходу вище шлунка двічі прошили апаратом УО-40 і пересікли між лініями апаратних швів. Препарат видалили. Через вікно в брижах поперечної ободової кишки у верхній поверх черевної порожнини провели петлю порожньої кишки. Сформували муфтоподібний стравохідно-кишковий анастомоз між петлею порожньої кишки і стравоходом. На рівні кукси дванадцятипалої кишки у брижах петлі порожньої кишки, проведеної у верхній поверх черевної порожнини, сформували вікно, довжиною 3-4см на відстані 0,5-1,0см від краю відвідної кишки петлі порожньої кишки. Куксу дванадцятипалої кишки провели через вікно брижів петлі порожньої кишки. Куксу дванадцятипалої кишки, проведену через вікно в брижах петлі порожньої кишки, прифіксували 4-5 вузловими серозно-м'язовими швами до брижів петлі порожньої кишки, після чого розсікли в поперечному напрямку стінку відвідної кишки. Відкрили просвіт кукси дванадцятипалої кишки, для чого зрізали її ділянку, прошиту апаратним швом. Наклали наскрізні вгортаючі шви між відвідною кишкою і куксою дванадцятипалої кишки. Після цього між привідною і відвідною кишкою петлі наклали вузлові серозно-м'язові шви, відступивши від лінії наскрізних швів на 0,8-1,0см. При цьому, спочатку наклали напівкисетні серозно-м'язові шви в зоні брижового краю привідної і відвідної кишки вище і нижче кукси дванадцятипалої кишки, потім наклали інші серозно-м'язові шви, зав'язали лігатури накладених швів. При накладенні швів між привідною і відвідною кишкою в зоні їх брижового краю, спочатку прошили стінку привідної кишки, після чого наклали напівкисетний шов на брижі і потім прошили стінку відвідної кишки. Після цього, на 3-4см нижче сформованого міжкишкового анастомозу між куксою дванадцятипалої кишки і відвідною кишкою просвіт відвідної кишки звузили за допомогою вузлових серозно-м'язових швів до повного перекриття її просвіту. Потім сформували дворядний міжкишковий анастомоз між привідною і відвідною кишками. Запропонований спосіб використаний у Донецькому обласному протипухлинному центрі з ... року в ... хворих. Ускладнень, пов'язаних із застосуванням запропонованого способу, не спостерігалося. Відзначено відсутність рефлюкс-езофагіту, добру якість життя у хворих, прооперованих за заявленим способом. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601