Спосіб морфологічної діагностики характеру виразковості шлунка

Спосіб морфологічної діагностики характеру виразковості шлунка, що включає попереднє забарвлення матеріалу ПОЛІПОЗИЦІЙНОІ ендоскопічної гастробюпсм за Паппенгеймом з наступним його цитологічним вивченням, який відрізняється тим, що у разі встановлення важких варіантів клітинної атипії у цитологічному препараті, характер вираз Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургічної гастроентерологи, і може бути використаний для визначення характеру виразковості шлунка на етапі первинного обстеження хворого на основі морфологічного вивчення матеріалу, отриманого шляхом ПОЛІПОЗИЦІЙНОІ ендоскопічної гастробіпсм (ПЕГБ) Проблема диференційної діагностики виразкової хвороби шлунка (ВХШ) та раку шлунка (РШ) одна з найбільш актуальних у сучасній гастроентерологи Клінічна картина захворювання вже давно не вважається достовірним критерієм диференційної діагностики злоякісного та доброякісного характеру виразковості Основним методом первинної діагностики виразковості шлунка є фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), однак м результати оцінюються неоднозначно [1] Так, у 4-12% хворих на ВХШ, ураження оцінені при ФГДС як непухлинні, виявились при наступному гістологічному дослідженні інфільтративно-виразковою формою РШ У той же час, у 2-11% хворих зміни, оцінені при ФГДС як прояви РШ, за даними морфологічного дослідження були визначені як хронічна виразка шлунка (ХВШ) Макроскопічна (ендоскопічна) оцінка характеру виразковості шлунка небезпечна діагностичними помилками у інтерпретації діагнозу в 30-40% випадків [2] У зв'язку з цим під час виконання кожного ендоскопічного дослідження при виявленні виразковості шлунка необхідне прове ковості шлунка визначають на основі послідовного виявлення у гістологічному, а потім повторно у цитологічному препаратах, взятих з однакових ділянок, таких співпадаючих цитологічних і ГІСТОЛОГІЧНИХ ознак раку шлунка та передракових змін, як втрата полярності розміщення ядер, поява апікально зміщених ядер, поліхромазія та метахромазія ядерець, збільшення співвідношення "ядерце/ядро", поява метафазних фаз МІТОЗІВ, патологічних МІТОЗІВ, а також багатополюсних МІТОЗІВ та МІТОЗІВ з розсіюванням хромосом, і якщо частота співпадання перелічених ознак становить > 60 %, діагностують злоякісний характер виразковості дення ПЕГБ (6 і більше ділянок) З наступним ГІСТОЛОГІЧНИМ або цитологічним дослідженням матеріалу [3] Так, відомий спосіб морфологічної діагностики характеру виразковості шлунка шляхом ГІСТОЛОГІЧНОГО дослідження матеріалу, отриманому шляхом ПЕГБ [4] При цьому матеріал ПЕГБ фіксують у формаліні, забарвлюють гематоксиліном-еозином та вивчають мікроскопічно Застосування даного способу небезпечне діагностичними помилками в інтерпретації характеру виразковості внаслідок попадання у бюптат значного об'єму некротизованих тканин, які прикривають пухлину Складнощі в діагностиці також виникають при взятті недостатньої КІЛЬКОСТІ матеріалу ПЕГБ, а також при невеликих розмірах вогнища РШ Правильність встановлення характеру виразковості залежала і від кваліфікації та досвіду гістолога, який за мінімальними даними повинен поставити остаточний діагноз Також відомий спосіб морфологічної діагностики характеру виразковості шлунка за допомогою цитологічного дослідження матеріалу, отриманому шляхом ПЕГБ [5], при якому останній забарвлюють за Паппенгеймом та вивчають мікроскопічно Цей спосіб є єдиним з відомих, який дозволяє оцінити зміни у взятому матеріалі на клітинному рівні та має найвищу чутливість (48,7%) та діагностичну точність (82,2%) Однак застосування даного спо 49449 собу небезпечне діагностичними помилками у складних для цитологічного дослідження випадках - при РШ in situ цитологічна картина клітинної атипії може широко варіюватись, що значно утруднює визначення характеру виразковості шлунка В основі винаходу, що заявляється, лежить задача покращання результатів морфологічної діагностики характеру виразковості шлунка за рахунок послідовного виявлення у гістологічному, а потім повторно в цитологічному препаратах, взятих з однакових ділянок, співпадаючих цитологічних і ГІСТОЛОГІЧНИХ ознак РШ та передракових змін Технічний результат полягає у зменшенні частоти діагностичних помилок щодо трактування характеру виразковості, які виникають внаслідок ізольованої оцінки ГІСТОЛОГІЧНИХ або цитологічних препаратів, у важких для морфологічної діагностики випадках клітинної атипії Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі морфологічної діагностики характеру виразковості шлунка, який включає попереднє забарвлення матеріалу ПЕГБ за Паппенгеймом з наступним його цитологічним вивченням, згідно винаходу, у разі встановлення важких варіантів клітинної атипії у цитологічному препараті, характер виразковості шлунка визна чають на основі послідовного виявлення у гістологічному, а потім повторно у цитологічному препаратах, взятих з однакових ділянок, таких співпадаючих цитологічних і ГІСТОЛОГІЧНИХ ознак раку шлунка та передракових змін, як втрата полярності розміщення ядер, поява апікально зміщених ядер, поліхромазія та метахромазія ядерець, збільшення співвідношення "ядерце/ядро", поява метафазних фаз МІТОЗІВ, патологічних МІТОЗІВ, а також багатополюсних МІТОЗІВ та МІТОЗІВ З розсіюванням хромосом, і якщо частота співпадання перелічених ознак становить >60%, діагностують злоякісний характер виразковості ВІДМІННИМИ ознаками винаходу, що заявляється, є інтеграція у важких для морфологічної діагностики характеру виразковості шлунка випадках клітинної атипії цитологічного та ГІСТОЛОГІЧНОГО методів дослідження, що значно підвищує інформативність даних методик Уникненню діагностичних помилок у інтерпретації результатів дослідження сприяє застосування співпадаючих цитологічних і ГІСТОЛОГІЧНИХ ознак РШ та передракових змін на етапі первинної діагностики виразковості шлунка В залежності від частоти виявлення цих ознак можна судити про характер виразковості шлунка (див табл) Таблиця Характер та частота виявлення співпадаючих цито-пстолопчних ознак при доброякісній, ЗЛОЯКІСНІЙ виразковості шлунка та важких передракових змінах (ЕД важкого ступеня) у слизовій шлунка Цито-пстолопчні ознаки Втрата полярності розміщення ядер Апікальне зміщення ядер Поліхромазія ядерець Метахромазія ядерець Зростання співвідношення "Яд/Я" Метафазні фази МІТОЗІВ Патологічні мітози Багатополюсні мітози і мітози з розсіюванням хромосом Частота виявлення ознак ХВШ ± ± Види виразковості шлунка ЕД важкого ступеня РШ (високодиференційована АК) + + + + ± +++ +++ +++ +++ ++ + ++ ± ++ 20% 60% 100% Де "-" - відсутність ознак, "±" - ознаки нехарактерні, "+" - ознаки зустрічаються рідко, "++" - ознаки характерні, "+++" - ознаки зустрічаються часто Як свідчать літературні дані, жодний з відомих способів морфологічної діагностики характеру виразковості шлунка на етапі вивчення матеріалу ПЕГБ не дає можливості комплексно оцінити важкі морфологічні зміни (різні варіанти клітинної атипії) у слизовій оболонці шлунка та запобігти розвитку діагностичних помилок у трактуванні характеру уражень шлунка Спосіб здійснюється наступним чином Усім хворим при госпіталізації виконувалась ФГДС з ПЕГБ (понад 6 ділянок) зони виразковості та наявних зон атрофії слизової оболонки шлунка Гастробюптат кожної ділянки розподіляли на дві частини з метою його цитологічного та ГІСТОЛОГІЧНОГО дослідження Одразу після ПЕГБ (через 3-4хвил) виконували негайне цитологічне вивчення нативного матеріалу (фіксація розчином еозину метиле нового синього), після чого препарати дозабарвлювали фарбою Романовського та ретельно досліджували Зазначений матеріал після фіксації у формаліні паралельно направляли на гістологічне дослідження (забарвлення гематоксиліномеозином) У важких для морфологічної діагностики випадках матеріал, взятий з однакових зон, вивчався паралельно ГІСТОЛОГІЧНО та цитологічно При послідовному дослідженні спочатку ГІСТОЛОГІЧНОГО, а потім цитологічного препаратів визначали співпадаючі ЦИТОЛОГІЧНІ і ГІСТОЛОГІЧНІ ознаки РШ та пе редракових змін у слизовій шлунка (ЕД важкого ступеня), такі як втрата полярності розміщення ядер, апікально зміщені ядра, поліхромазія ядерець, метахрамазія ядерець, збільшення співвідношення "ядерце/ядро", метафазні фази МІТОЗІВ, патологічні мітози, багатополюсні мітози та мітози з розсіюванням хромосом Присутність вказаних ознак та частота їх виявлення в обох препаратах дозволяли встановити характер виразковості шлу 49449 нка Приклади конкретного здійснення Приклад 1 Хворий Л , історія хвороби №2532 Діагноз Рак шлунка 3 стадія, II клінічна група (T3NoMo) Хворий поступив до 1-го хірургічного відділення МКЛ №4 м Києва 9 10 ООр з скаргами на біль у верхній половині живота, схуднення (за 3 МІСЯЦІ втратив майже 20кг), відсутність апетиту Хворіє на протязі 6-ти МІСЯЦІВ, коли вперше з'явився біль у животі Лікувався амбулаторно, тричі виконувалась ФГДС, останній раз у вересні 2000р з ПЕГБ (висновок патопстолога - клітинна атипія) Направлений до стаціонару на оперативне лікування Хворому виконано ФГДС (виразковість великої кривини шлунка 2-2,5см у діаметрі з інфільтрованими краями, при дотику ендоскопу контактно кровоточить) з ПЕГБ (8 ділянок) ЗОНИ виразковості та наявних зон атрофії слизової оболонки шлунка Гастробюптат кожної ділянки розподіляли на дві частини з метою його цитологічного та ГІСТОЛОГІЧНОГО дослідження Одразу після ПЕГБ (через 34хвил) виконували негайне цитологічне вивчення нативного матеріалу (фіксація розчином еозину метиленового синього), після чого препарати дозабарвлювали фарбою Романовського та ретельно досліджували Зазначений матеріал після фіксації у формаліні паралельно направляли на гістологічне дослідження (забарвлення гематоксиліном-еозином) У гістологічному препараті (х400) було виявлено зони з ознаками, характерними для РШ та передракових змін (втрата полярності розміщення ядер, апікально зміщені ядра, поліхромазія ядерець, метахромазія ядерець, збільшення співвідношення "ядерце/ядро", патологічні мітози, багатополюсні мітози та мітози з розсіюванням хромосом) При дослідженні вказаних зон у цитологічному препараті (х900) злоякісний характер виразковості було остаточно підтверджено 18 10 ООр хворого було прооперовано - виконано субтотальну резекцію шлунка за Більротом-ІІ Під час операції частину виразковості шлунка було направлено на експрес-пстолопчне дослідження (висновок патогоанатома - високодиференційована аденокарцинома шлунка) Остаточний діагноз було підтверджено шляхом ГІСТОЛОГІЧНОГО вивчення матеріалу резектованого шлунка Післяопераційний період пройшов без важких ускладнень Хворий виписаний у задовільному стані ЗО 10 ООр (12 доба) на амбулаторне лікування у хірургаонколога ПОЛІКЛІНІКИ з наступним проведення курсів хіміотерапії Контрольне обстеження хворого через 6 МІСЯЦІВ та 1 рік після операції - КЛІНІКОендоскопічно органічної патології з боку верхніх ВІДДІЛІВ травного тракту не виявлено При морфологічному (цитологічному) дослідженні матеріалу кукси шлунка - ракових клітин не виявлено За словами хворого перші 3 МІСЯЦІ ЙОГО непокоїли невеликі напади демпінг-синдрому, які через МІСЯЦІ припинились Приклад 2 Хворий Б , історія хвороби №151 Діагноз Виразкова хвороба шлунка (1-й тип) з пенетрацією виразки у підшлункову залозу Хворий поступив до 1-го хірургічного відділен ня МКЛ №4 м Києва 8 01 01 р з скаргами на біль у верхній половині живота, який з'являвся через 1 год після прийому їжі, нудоту, схуднення (за 2 МІСЯЦІ на 10кг) Стан став погіршуватись протягом останніх 6 МІСЯЦІВ Хворому виконано ФГДС (виразковість малої кривини шлунка 2,5-Зсм у діаметрі з інфільтрованими краями) з ПЕГБ (7 ділянок) зони виразковості та наявних зон атрофії слизової оболонки шлунка Гастробюптат кожної ділянки розподіляли на дві частини з метою його цитологічного та ГІСТОЛОГІЧНОГО дослідження Одразу після ПЕГБ (через 3-4хвил ) виконували негайне цитологічне вивчення нативного матеріалу (фіксація розчином еозину метиленового синього), після чого препарати дозабарвлювали фарбою Романовського та ретельно досліджували Зазначений матеріал після фіксації у формаліні паралельно направляли на гістологічне дослідження (забарвлення гематоксиліном-еозином) У гістологічному препараті (х400) було виявлено зону, в якій виявлялась метахромазія ядерець та незначне збільшення співвідношення "ядерце/ядро" При дослідженні вказаних зон у цитологічному препараті (х900) ці зміни було підтверджено Враховуючи незначну вираженість зазначених змін та відсутність інших ознак злоякісного характеру виразковості, хворому призначений курс медикаментозного лікування Під ВПЛИВОМ консервативного лікування досягнуто регресу морфологічних змін у шлунку (повторна ПЕГБ), однак виразковість шлунка в розмірах не зменшувалась У зв'язку з цим 22 01 01 р хворого було прооперовано - виконано економну резекцію шлунка Під час операції частину виразковості шлунка було направлено на експрес-пстолопчне дослідження (висновок патогоанатома - хронічна виразка шлунка) Остаточний діагноз було підтверджено шляхом ГІСТОЛОГІЧНОГО вивчення матеріалу резектованої частини шлунка Післяопераційний період пройшов без важких ускладнень У задовільному стані хворий виписаний з стаціонару 5 02 01 (14 доба після операції} Контрольне обстеження через 6 та 10 МІСЯЦІВ - при ФГДС з ПЕГБ - органічної патології з боку слизової шлунка не виявлено Спосіб апробовано у патологоанатомічному відділенні та ЦИТОЛОГІЧНІЙ лабораторії МКЛ №4 у період з 1991 по 2001 рр За даною методикою первинний діагноз характеру виразковості шлунка в важких для морфологічної діагностики випадках було встановлено у 65 хворих (36 - ВХШ, 19 - РШ, 10 - ЕД важкого ступеня) Результати морфологічної діагностики за розробленим способом порівнювались з результатами діагностики за способом-прототипом Діагностична ЦІННІСТЬ морфологічного дослідження матеріалу ПЕГБ за способом, що заявляється, складала 100% У той час, як при використанні способу-прототипу (цитологічне дослідження), складності у інтерпретації результатів дослідження виникли в 9,2% випадках, що привело до діагностичних помилок у трактуванні характеру виразковості шлунка Як показала статистична обробка з використанням таблиці Стьюдента, розроблений спосіб забезпечує статистичне достовірне зниження частоти діагностичних помилок у трактуванні характеру виразковості шлунка на основі морфологічного вивчення мате 49449 ріалу ПЕГБ Це досягається шляхом інтеграції у важких для морфологічної діагностики характеру виразковості шлунка випадках клітинної атипії цитологічного та дослідження, що значно підвищує інформативність даних методик Уникненню діагностичних помилок у інтерпретації результатів дослідження сприяє застосування співпадаючих цитологічних і ГІСТОЛОГІЧНИХ ознак РШ та передракових змін Частота співпадання зазначених ознак