Спосіб лікування гострих дихальних розладів у новонароджених

Спосіб лікування гострих дихальних розладів у новонароджених шляхом покращення прохідності нижніх дихальних шляхів, посилення дифузії кисню через аерогематичний бар'єр та відновлення функції легеневого сурфактанта, який відрізняється тим, що використовують довенне введення "Перфторану" в дозі 5мл/кг ваги тіла дитини впродовж ЗО хвилин, на тлі газової штучної вентиляції легень виконують бронхо-альвеолярний лаваж попередньо оксигенованим "Перфтораном" з подальшим проведенням часткової емульсійної вентиляції легень до моменту поліпшення кисневого статусу організму дитини Винахід відноситься до медицини, а саме до неонатологм і використовується для лікування новонароджених дітей з аспіраційним синдромом та респіраторним дистресс-синдромом Причиною розвитку гострих дихальних розладів у новонароджених найчастіше є масивна аспірація навколоплідних вод, меконію, крові під час пологів, синдром персистування фетального кровообігу та респіраторний дистрес-синдром новонароджених (хвороба палінових мембран) Разом з тим у відносно зрілих дітей (гестаційний термін яких більше 32 - 34 тижнів) гострі дихальні розлади найчастіше обумовлені шоком, асфіксією, гіпотермією, гіпоплазією легень (Дж П Моррей Интенсивная терапия в педиатрии , 1995) Серед методів інтенсивної терапії синдрому гострих дихальних розладів у новонароджених провідними є оксигенотерапія, штучна вентиляція легень, застосування сурфактанту тощо (Диагаостика и терапія Пер с англ , под ред Р Беркоу, 1997) Проте в усіх випадках терапія в пологовому залі розпочинається з адекватної санації трахеобронхіального дерева в вигляді бронхоальвеолярного лаважу Традиційно, в якості лаважної рідини при промиванні трахео-бронхіального дерева, використовують підігрітий до температури тіла дитини фізюіюпчний розчин (0,9% розчин натрію хлориду) Проте його застосування завжди посилює наявну ГІПОКСІЮ, ЩО ДЛЯ ДИТИНИ З гострими розладами дихання (нерідко критичними) є вкрай неблагоприємно, небезпечно, а за певних умов і фатально Серед відомих способів корекції такої ситуації є оксигенотерапія - інгаляція кисню дитині через кисневу маску, ендотрахеальну трубку, кисневі палатки та розміщення новонародженої дитини в барокамері Проте всі перераховані методи оксигенотерапії мають один спільний значний недолік, який перекреслює всі їх переваги - через розсіяне мікроателектазування (відсутній або зруйнований легеневий сурфоктант), потовщену альвеолокапілярну мембрану кисень проникає надзвичайно погано (Дж П Моррей Интенсивная терапия в педиатрии , 1995) Збільшення концентрації кисню в дихальній суміші не призводить до зростання парціального тиску кисню в артеріальній крові і збільшення насичення гемоглобіну киснем, а навпаки викликає токсичні прояви Високі концентрації кисню самі по собі здатні пошкоджувати легені, оскільки діють на них токсично через механізми пригнічення синтезу сурфактанту, активації перекисного окислення ЛІПІДІВ (Майкл А Гриппи Патофизиология легких, Санкт-Петербург, 1999, с 329) Як прототип, найближчий по технічній суті нами вибраний метод газової штучної вентиляції легень в режимі позитивного тиску в КІНЦІ видоху Він полягає в тому, що хворому за допомогою автоматичного дихального апарата (респіратора, вентилятора) виконують вентиляцію легень чистим киснем чи киснево-повітряною сумішшю, при цьому на видосі створюється невеликий позитивний тиск, який в КІНЦІ видоху складає +5 -10см водн ст Використання такого режиму керованого ю 51217 дихання в ряді випадків сприяє кращому проникненню кисню через апьвеоло-капілярну мембрану, покращенню показників кисневого статусу організму, зменшенню кисневої заборгованості, поступовій ліквідації ознак гострої дихальної недостатності (В Л Кассиль, Г С Лескин, М А Выжигина Респираторная поддержка, М, Медицина, 1997, с 319) Штучна вентиляція легень не завжди ефективна, оскільки неуражені або більш зрілі ділянки легень перероздуваються під час примусового вдиху, а колабовані - ні, оскільки там відсутній сурфактант, а тиск на вдосі менший за необхідний для їх роздування В той же час, намагання створити більший тиск на вдосі чи збільшити дихальний об'єм викликає подальше зростання тиску в дихальних шляхах і значне перероздування неуражених, більш податливих і еластичних ділянок легень, врешті-решт пошкоджуючи їх Тобто, традиційна стратегія штучної вентиляції легень обумовлює розвиток вентилятор-індукованого пошкодження легень (баротравму чи волотравму легень) Для усунення вказаних недоліків нами поставлено завдання, яке полягає в розробці ефективної, широкодоступної і безпечної технології ліквідації порушень вільної прохідності нижніх дихальних шляхів, покращення умов штучної вентиляції легень, критичної гіпоксії, нормалізації показників кисневого бюджету організму Технічний результат досягається шляхом використання часткової емульсійної вентиляції легень з використанням попередньо оксигенованого кровозамінника з функцією газотранспорту "Перфторан" Створено спосіб лікування гострих дихальних розладів у новонароджених, який полягає в тому, що після довенного введення Перфторану в дозі 5мл/кг ваги тіла дитини, на тлі газової штучної вентиляції легень виконується бронхо-альвеолярний лаваж попередньооксигенованим Перфтораном з подальшим проведенням часткової емульсійної вентиляції легень до моменту поліпшення кисневого статусу організму дитини При виконанні часткової емульсійної вентиляції легень, введений в трахео-бронхіальне дерево Перфторан не стискається і в момент вдоху, коли підвищується тиск в дихальних шляхах, тисне на колабовані альвеоли, які при цьому розправляються і залишаються в розправленому стані, оскільки в складі Перфторану є сурфактантно-подібна речовина (проксанол) яка попереджує їх спадіння Розправлена альвеола відразу залучається до оксигенацм крові, внаслідок чого поступово зростає парціальний тиск кисню в крові та насиченість гемоглобіну киснем При цьому, на початку високий тиск в дихальних шляхах, поступово зменшується до нормальних значень Спосіб, що заявлений виконують наступним чином Крок 1 (підготовчий етап) Під'єднати до дитини моніторну систему спостереження На тлі штучної вентиляції легень кисневоповітряною сумішшю з концентрацією кисню в дихальній суміші 100% провести довенну автоматич ну інфузію (за допомогою перфузора) попередньооксигенованого Перфторану в дозі 5мл/кг ваги, впродовж ЗО хвилин Крок 2 (етап санаційного бронхо - альвеолярного лаважу) За 5хв до початку і впродовж всієї процедури утримувати концентрацією кисню в дихальній суміші 100% Штучна вентиляція легень - не припиняється! В ендотрахеальну трубку швидко ввести катетер довший за трубку на 1см, через який в трахеобронхіальне дерево ввести 1 мл оксигенованого Перфторану Катетер видалити, продовжити ШВЛ Через 20сек за допомогою іншого, аспіраційного катетера аспірувати трахео-бронхіальний вміст Повторити попередній пункт ще 2 рази Крок 3 (етап введення емульсії Перфторан в нижні дихальні шляхи) 1мл оксигенованого Перфторану ввести в трахею за ЗОсек Через 5хв повторно ввести 1мл оксигенованого Перфторану в трахею за ЗОсек Крок 4 (етап підтримання режиму часткової емульсійної вентиляції легень) Продовжувати штучну вентиляцію легень з концентрацією кисню в дихальній суміші 50% Повторно, впродовж доби вводити в трахею оксигенований Перфторан по 1 мл 6 разів на добу Крок 5 (перехід до традиційної, газової ШВЛ та '"відлучення" від респіратора) Припинити введення Перфторану в трахеобронхіальне дерево За допомогою ультразвукового інгалятора провести інгаляцію Ліпшу в разовій дозі 100мг/кг маси тіла впродовж 3 - 4 хвилин Інгаляції в вищезазначеній дозі повторювати 4 рази на добу, впродовж 4 - 5 днів При усуненні проявів гострої дихальної недостатності - перевести дитину на самостійне дихання, екстубувати, продовжити інгаляцію кисню (збагачення киснем повітря в кувезі) під контролем транскутанного РаОг та сатурації крові Приклади конкретного виконання Приклад 1 - застосування часткової емульсійної вентиляції легень оксигенованим Перфтораном у дитини з респіраторним дистрес-синдромом новонароджених, приклад 2 - застосування традиційних заходів інтенсивної терапії у новонародженого з аспіраційним синдромом) Створено спосіб лікування гострих дихальних розладів у новонароджених, який дає можливість більш ефективно і безпечно проводити респіраторну підтримку, суттєво покращити кисневий бюджет організму дитини, оптимізувати роботу серцево-судинної системи, попередити подальше ятрогенне пошкодження легень, покращити якість лікування дітей і зменшити летальність За складністю виконання пропонований спосіб лікування є простий в освоєнні персоналом, не вимагає спеціальних дихальних апаратів і є доступним для виконання в любому дитячому реанімаційному ВІДДІЛІ Приклад 1 Застосування заявленого способу лікування бронхо-альвеолярного лаважу, довенного та ітра 51217 трахеального введення попередньооксигенованого Перфторану на тлі газової шучної вентиляції легень у новонародженого з аспіраційним синдромом Дитина чоловічої статі, народжена від мами Г , 19 років, переведена до відділу неонатолопчної реанімації Івано-Франківського обласного перинатального центру з пологового залу, де була заінтубована в зв'язку з прогресуванням гострої дихальної недостатності Діагноз масивна меконіально-амнютична аспірація, синдром гострих дихальних розладів Продовжено штучну вентиляцію легень респіратором "Bebilog-8200" Виконано лаваж трахео-бронхіального дерева, використавши в якості лаважної рідини оксигенований Перфторан 3 трахео-бронхіального дерева евакуйовано фрагменти меконію, брудні навколоплідні води, слиз За відпрацьованим протоколом (додається) розпочато часткову емульсійну вентиляцію легень Перфтораном, яку підтримували впродовж 24 годин з наступним повторним інгалюванням Ліліну (за допомогою небулайзера, включеного в контур дихального апарату '"Stephan") Через 24 години дитину перевели на вентиляцію в режимі допоміжного дихання, а ще через 12 годин на спонтанне дихання з наступною екстубацією Після 48 годинного спостереження, дитина була в задовільному стані переведена до неонатолопчного відділу обласної клінічної лікарні для завершення курсу лікування аспіраційної пневмонії, проходження курсу реабілітації Тривалість перебування дитини в неонатолопчному ВІДДІЛІ Обласної дитячої клінічної лікарні 10 днів Динаміка найбільш значущих фізіологічних показників дитини, наведено в таблиці 1 Таблиця 1 Показник Шкала АПГАР, бали Частота серцевих скорочень, уд/хв Артеріальний тиск, мм рт ст sto 2 , % РаОг мм рт ст PetCCb, мм рт ст Інгаляція Ог, % PaO2/FiO2 мм рт ст Пологов зал 1хв - 5бал 5хв - ббал ВІДДІЛ реанімації 1 доба 7 2 доба 3 доба 4 доба 9 96 Таким чином, застосування пропонованого нами способу лікування гострих дихальних розладів у новонароджених, сприяло швидкому покращенню загального стану дитини, усуненню проявів гострої дихальної недостатності та виживанню Приклад 2 Застосування традиційних заходів інтенсивної терапії у новонародженого з аспіраційним синдромом Дитина чоловічої статі, народжена від мами В , 24 років, переведена до відділу неонатолопчної реанімації Івано-Франківського обласного перинатального центру з пологового залу, де проведені первинні реанімаційні заходи Важкість стану дитини обумовлена розвитком і прогресуванням гострої дихальної недостатності, викликаної масивною аспірацією навколоплідних вод з домішками меконію, крові Продовжено штучну вентиляцію легень респіратором "Bebilog-8200" через ендотрахеальну трубку Виконано лаваж трахео-бронхіального дерева, використавши в якості лаважної рідини підігрітий до температури тіла, стерильний 0,9% розчин на 146 138 134 75/40 78/43 82/45 80/45 73 41 58 100 41 70 150 40/24 72 89 68 41 50 68 92 75 39 50 150 95 77 40 ЗО 95 74 37 ЗО 246 256,6 трію хлориду 3 трахео-бронхіального дерева евакуйовано фрапменти меконію, брудні навколоплідні води, слиз Під час виконання лаважу сатурація крові знижувалась до ВІДМІТКИ 70%, що вимагало переривання аспірації і продовження ШВЛ з високим відсотком кисню в дихальній суміші Через 24 години стан дитини залишався важким, КЛІНІЧНО не стабільним Продовжувалась антибактфіальна терапія, штучна вентиляція легень, вазопресорна підтримка Через 4 доби після народження стан дитини дещо стабілізувався, штучна вентиляція продовжена в режимі допоміжного дихання Через 6 діб після народження, дитина все ще в важкому стані переведена у реанімаційний ВІДДІЛ неонатолопчного центру обласної клінічної дитячої лікарні для продовження інтенсивної терапії Тривалість перебування дитини на стаціонарному лікуванні в неонатолопчному ВІДДІЛІ Обласної дитячої клінічної лікарні 28 днів Динаміка найбільш значущих фізіологічних показників дитини, за час перебування в ВІДДІЛІ неонатолопчної реанімації перинатального центру (перші 6 діб життя) наведено в таблиці 2 Таблиця 2 Показник Шкала АПГАР, бали Частота серцевих скорочень, уд/хв ВІДДІЛ реані мації 1хв - 5бал 5хв - ббал 70 1 доба 2 доба 7 8 112 150 3 доба 4 доба 5 доба 146 148 145 8 51217 Продовження таблиці 2 ВІДДІЛ реані Показник Артеріальний тиск, мм рт ст sto 2 , % РаОг, мм рт ст PetCCb мм рт ст Інгаляція Ог, % PaC^/FiCb мм рт ст 2 доба 3 доба 4 доба 5 доба 60/35 72/38 70/41 79/43 73 47 53 70 68 41 58 100 41 1 доба 50/24 мації 42/20 75 49 50 50 98 74 48 48 50 96 85 55 44 50 110 89 60 36 ЗО 200 67,14 Таким чином, застосування традиційних заходів інтенсивної терапії гострих дихальних розладів у новонароджених, менш ефективно оскільки стан дитини продовжував залишатися вкрай важким і нестабільним більш тривалий час і не дивлячись на виживання дитини, стан и тривалий час залишався важким, КЛІНІЧНО нестабільним Виникле ускладнення вимагало довготермінового і коштовного лікування та виходжування в декількох стаці онарах Отже, в важких випадках розвитку гострих дихальних розладів традиційний комплекс лікування є недостатньо ефективним і повинен доповнюватися більш безпечними, дієвими і НОВІТНІМИ заходами інтенсивної терапії, зокрема довенною інфузією Перфторану, лаважем трахео-бронхіапьного дерева Перфтораном ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71