Спосіб вибору лікування опікового шоку

Спосіб вибору лікування опікового шоку, що включає інфузійну терапію і визначення параметрів крові, і в залежності від їхньої величини проведення вибору додаткового лікування, який відрізняється тим, що протягом 1-2 доби після травми визначають рівень гемолізу і КІЛЬКІСТЬ середніх молекул у плазмі крові, забирають з вени хворого кров у КІЛЬКОСТІ 8-10 мл/кг маси тіла хворого, центрифугують при 1900-2000 об/хв протягом 10-15 хв , отриману при цьому еритроцитарну масу "відмивають" фізіологічним розчином і шкубують при 4-5° С протягом 24-48 годин, після чого уводять внутрівенно, а отриману плазму крові, що має показники гемолізу нижче 0,125 г/л і КІЛЬКІСТЬ середніх молекул нижче 0,29 ум од , уводять внутрівенно, а плазму крові, що має показники гемолізу вище 0,125 г/л і КІЛЬКІСТЬ середніх молекул вище 0,29 ум од , видаляють Винахід відноситься до медицини, конкретно до інтенсивної терапії і реанімації і може бути використаний для лікування опікового шоку ВІДОМІ способи вибору лікування шоку (патент Роси №2122415 1998 1122, МПК А61, К35/14 і патент Роси №98122976, 2000 09 27, МПК А61.К31/04), критеріями вибору яких є показники гемодинаміки і кардю ритму, в залежності від яких додатково уводять ВІДПОВІДНІ препарати, Зазначені способи хоча і приводять до скорочення термінів лікування шоку і зниженню детальності від нього, але ці показники залишаються на досить Високому рівні Це зв'язано з тим, що не враховуються зміни в крові, які } відбуваються при шоку, що приводить до негативних наслідків У результаті такого вибору лікування терміни виведення хворого із шоку складають 5 - 6 діб ( 1 2 0 - і 44 години), а летальність знаходяться в межах 25 - 28% вихідного гематокриту від 300 до 600мл еритроцитарної маси, обсяг якої одночасно заміщають інфузійними розчинами Перевагою способу прототипу в порівнянні з іншими відомими способами вибору лікування опікового шоку є більш висока ефективність лікування Однак вона залишається недостатньою Тому термін виведення хворого із шокового стану залишається досить тривалим і складає не менш 5 - 6 діб (120 - 144 години), при цьому може розвитися полюрганна недостатність Недоліком відомого способу по цих же причинах є високі показники летальності хворих - до 28%, а також той факт, що в структурі летальності обпалених протягом 1 - 4 доби після опіку, шок, як безпосередня причина смерті, складає 50 - 82% Зазначені недоліки частково усунуті у відомому способі вибору лікування опікового шоку, що обраний прототипом (патент Роси №2139101, 1999 10 10, МПКА61М1/38) Відомий спосіб вибору лікування опікового шоку (прототип) включає додатково до інфузійної терапії проведення операції еритроцитаферезу протягом перших двох діб з моменту травми За допомогою гравітаційної обробки екстракорпоральної крові у хворого видаляють у залежності від В основу винаходу поставлена задача, знайти інформаційні показники гомеостазу хворого опіковим шоком, при використанні яких можливий диференційований ПІДХІД до проведення ресурсозберігаючих маніпуляцій для хворого - збереження еритроцитів хворого від руйнування під чає опікового шоку При цьому значно підвищується ефективність лікування, і тому термін лікування (перебування) хворого в оптовому шоку скорочується в порівнянні з прототипом з 5 - 6 діб (120 - 144 години) до 2 - 2,5 діб (48 - 60 годин) А, оскільки в 2 рази скорочується час перебування хворого в ста СО Ю 51314 ні опікового шоку, то значно зменшується дія таких факторів, як гемоліз і токсичність, скорочується подальший розвиток поразки внутрішніх органів і розвиток полюрганної недостатності Введення власних збережених еритроцитів під час подальшого розвитку анемії в потерпілих сприяє попередженню імунних порушень, розвиткові сепсису і полюрганної недостатності Крім того, у випадку відсутності в плазмі крові гемолізу і токсичності, йому повертають його плазму Тому, при застосуванні способу, що заявляється, відсоток летальності зменшився з 25 - 28% до 7 -10% Поставлена задача вирішується тим, що в способі вибору лікування опікового шоку, що заявляється включає інфузійну терапію протягом 1 - 2 доби після травми, визначають рівень гемолізу і КІЛЬКІСТЬ середніх молекул у плазмі крові, "забирають" із вени хворого кров у КІЛЬКОСТІ 8 - 10мл/кг маси тіла хворого, центрифугують при 1900 2000об/хв протягом 10 - 15хв, отриману при цьому еритроцитарну масу "відмивають" фізіологічним розчином і шкубують при 4 - 5°С протягом 24 - 48 годин Після ЧОГО внутрішньовенне вводять хворому, а отриману плазму крові з показниками гемолізу 0,125г/л і нижче та КІЛЬКІСТЬ середніх молекул 0,29ум од, і нижче відразу після забору крові молять внутрішньовенне хворому, а плазму крові, що має показники гемолізу вище 0,125м/л і КІЛЬКІСТЬ середніх молекул вище 0,29ум од , видаляють Серед сукупності ознак винаходу і досягнутих результатів існує причинно-слідчий зв'язок Зненацька виявилося, що відстрочене введення еритроцитарної маси в період розвитку анемії під час опікового шоку, після її забору з організму потерпілого і зберігання в комфортабельних умовах, сприяє збереженню еритроцитів хворого, що, при розвитку опікового шоку, піддаються руйнуванню і гинуть Отриману плазму після поділу цільної крові в більшості випадків недоцільно використовувати, тому що вона є токсичною і її необхідно видаляти Однак, у випадку и нєтоксичності (величина середніх молекул нижче 0,29ум,од) доцільно вводити в організм хворого, тому що це також сприяє скороченню термінів виведення хворого із шоку і зниження летальності при ОПІКОВІЙ травмі Сучасні уявлення про основні патогенетичні механізми формування опікового шоку (організмений і органний рівні), визначають його як пповолемічний Це супроводжується значними втратами рідкої частини крові через ушкоджену поверхню шкіри, що перевищує максимально можливі втрати рідини в здорової людини в 50 - 100 разів , орієнтовно ВІДПОВІДНО ДО обліку площі ушкодження, це складає від 7 до 12 літрів протягом перших 12-18 годин після опіку Особливістю при цьому є те, що причина шоку - ушкодження шкірного покриву, не може бути усунута як, наприклад, при кровотечі або травмі, операцією або іншими радикальними способами Велика зона некрозу і некробіозу шкіри є постійним джерелом болючої імпульсацм, що формує болючий синдром із психоемоційним стресом Цей механізм формування опікового шоку приводить до порушення симпатичного відділу нервової системи з "викидом" у кровоток біологіч но активних речовин, включаючи ацетилхолін, катехоламіни, глюкокортикоіди й АКТГ, соматотропний гормон і ІНШІ, що приводить до порушення мікроциркуляцм в органах та тканинах організму Тривалість опікового шоку залежить від багатьох причин, у тому числі від своєчасної адекватної інтенсивної спеціалізованої терапії і складає не менш 72 годин, що відрізняє опіковий шок від інших видів шоку [5] При неадекватному виборі лікування опікового шоку в крові накопичуються токсичні продукти обміну, у результаті чого уражаються внутрішні органи організму, наростає інтоксикація, розвивається полюрганна недостатність, що приводить до незворотних процесів і несприятливого результату, летальність у період шоку складає до 28% Одними з перших при опіковому шоку страждають еритроцити Установлено, що під впливом високої температури під час одержання опіку постраждалим, а також під впливом ендогенних токсичних продуктів під час розвитку опікового шоку мембрани еритроцитів втрачають свої властивості, у результаті чого оболонка еритроцитів лопається і гемоглобін виходить у плазму крові - явище, що носить назву гемоліз [1] Про його рівень судять по КІЛЬКОСТІ вільного гемоглобіну в плазмі крові - плазма при цьому змінює свій жовтуватий колір на різні ВІДТІНКИ рожево - червоного кольору Відомо, ЩО при різних штоксикаціях у плазмі крові відбувається нагромадження ендогенних токсичних продуктів, що мають приблизно однаковий склад, який одержав назву "середні молекули" По їхній КІЛЬКОСТІ судять про рівень токсичності плазми [7] У період опікового шоку також має місце значне нагромадження ендогенних токсичних продуктів у плазмі крові, тому одним із критеріїв для вибору додаткового лікування був обраний рівень "середніх молекул", як показник токсичності плазми Таким чином, обрані в способі, що заявляється, параметри крові - показники гемолізу і рівень середніх молекул - дозволяють судити про ступінь тяжкості опікового шоку і є критеріями вибору адекватного додаткового лікування опікового шоку - у залежності від їхніх величин роблять "забір" і поділ крові на еритроцитарну масу і плазму, консервацію і наступне введення в організм хворого еритроцитарної маси, а також видалення з організму плазми крові, що містить токсичні продукти, і повернення її в кров хворого, якщо вона нетоксична Цим досягається ресурсозбереження складових частин крові, що приводить до скорочення термінів виходу з опікового шоку і скороченню числа летальних КІНЦІВ При сполученні (комбінації) двох параметрів із протилежними значеннями (більше/менше визначеної величини), тобто математичне сполучення двох параметрів із двома параметрами дає усього 4 випадку сполучення Можливі сполучення 51314 Таблиця 1 Гемоліз (+) Гемоліз (+) Гемоліз (-) Середні Середні Середні Молекули молекули молекули (+) (=) (=) Дії з плазмою не спостері- вводять Видаляють гали хворому Гемоліз (-) Середні молекули (+) видаляють *Примітка гемоліз (+) - показник гемолізу більше 0,125г/л, середні молекули (+) - більше 0,29ум од гемоліз (-) - показник гемолізу менше 0,125г/л, середні молекули (=) менше 0,29ум од При цьому варіант "гемоліз(+)середні молекули (-)" практично не спостерігали в КЛІНІЧНІЙ практиці, тому що при наявності гемолізу плазма не може не бути токсичною і не може бути повернута хворому внаслідок и токсичності Цей варіант переходить у варіант "гемоліз (+), середні молекули (+)", при якому токсичну плазму видаляють У таблиці приведені порівняльні дані про ефективність вибору лікування опікового шоку ВІДПОВІДНО до способу, що заявляється, і способу - прототипу Таблиця 2 Порівняльна ефективність вибору лікування хворих по способу, що заявляється, і способом прототипом № 1 2 3 Показники Число хворих (м) Термін лікування шоку (годин) Летальність (%) Спосіб, що заявляється Спосіб прототип 41 43 48-60 120-144 7-Ю 25-28 У групу порівняння із 43 чоловік були обрані хворі також з опіковим шоком Хворих із групи порівняння лікували ВІДПОВІДНО способові - прототипу Аналіз результатів апробації способу, що заявляється, з визначенням параметрів гемолізу і КІЛЬКОСТІ середніх молекул при "заборі" крові, і від їхнього значення повертати або не повертати хворому плазму і відстрочене введення збережених еритроцитів, показав різке поліпшення показників ефективності лікування опікового шоку скорочення часу перебування хворого в стані опікового шоку до 48 - 60 годин і скорочення детальності до 7 10% Остаточні причини такої дії способу, що заявляється, невідомі, але можна допустити, що це забезпечує зниження підвищеного гематокриту, усуває критичний еритроцитоз і гемоліз еритроцитів, сприяючи відновленню порушеної мікроциркуляцм, поліпшенню порушеного кисневого бюджету і реологічних показників, відновлення показників центральної гемодинаміки, у тому числі діастолічній функції лівого шлуночка, дозволяє обмежити введення різноманітних лікарських засобів для лікування шоку КЛІНІЧНІ дослідження способу, що заявляється, показали, що запобігається ушкодження не тільки еритроцит, а і лейкоцитів і тромбоцитів, зменшується сладжирування і мікротромбування, знижується зміст медіаторів запалення, що циркулюють у плазмі, середньо молекулярних комплексів, усуваються так зване «осліплення» макрофагів, відновлення адекватної імунної ВІДПОВІДІ, запобігається розвиток набряку обпалених тканин через мобілізацію рідкої частини крові в кровоносне русло в залежності від вибору способу лікування опікового шоку деплазмування еритроцитів, штучне депонування збережених еритроцитів, і повернення їх, не прибігаючи до алотрансфузм - уведення донорської крові, і зниження ендогенної інтоксикації при видаленні «токсичної плазми» на тлі гемодилюцм і відновлення мікроциркуляцм Це і дозволяє одержати високий КЛІНІЧНИЙ ефект при реалізації способу вибору лікування опікового шоку, що заявляється Рівень гемолізу визначали за методикою [3], а кількісне визначення рівня середніх молекул спектрофотометрично за методикою (4), Поділ крові да еритрощітя і плазму проводили в центрифузі ПФ05 [2, 6] Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином У потерпілого від опіку в період опікового шоку проводять Інтенсивну терапію і визначають рівень гемолізу і КІЛЬКІСТЬ середніх молекул у плазмі крові Протягом 1 - 2 доби після травми "забирають" з вени хворого кров у КІЛЬКОСТІ 8 - 10мл/кг маси хворого, центрифугують при 1900 - 2000об/хв протягом 10 - 15хв, ернтроцитарну масу "відмивають" фізіологічним розчином і шкубують при 4 5°С протягом 24 - 48 годин, після чого уводять внутрішньовенне, а отриману плазму крові, що має показники гемолізу 0,125г/л і нижче та КІЛЬКІСТЬ середніх молекул 0,29ум од і нижче після забору крові уводять внутрішньовенне, а отриману плазму крові, що має показники гемолізу 0,125г/л і вище та КІЛЬКІСТЬ середніх молекул 0,29ум од і вище, видаляють Конкретні приклади виконання способу, що заявляється Приклад 1 Хворий У № історії хвороби 8081, 22 років, надійшов у відділення інтенсивної терапії з опіком полум'ям площею 50% через добу після одержання опіку Почато екстрену спеціалізовану інтенсивну терапію, включаючи інфузію в режимі гемоділюцм При дослідженні у хворого рівень гемолізу в плазмі крові 0,351 г/л, зміст середніх молекул 0,42ум од , вага хворого 68кг 3 вени хворого провели ексфузію 544мд крові, шляхом центрифугування розділили на плазму й еритроцити, останні «відмили» фізіологічним розчином і помістили в холодильник при температурі 4°С на 24 години Тому що КІЛЬКІСТЬ середніх молекул у плазмі було віще 0,29ум од , остання вилучена і замінена внутрішньовенним введенням інфузійних середовищ Повторне дослідження крові на зміст 8 51314 еритроцитів показало тенденцію до зниження еритроцитів з 5,7Т/л при надходженні до 3,8Т/л, гемоглобіну з 186г/л при надходженні до 138г/л, гематокрита з 62% до 45% тому "законсервовані" раніше еритроцити були внутрішньовенне введені через 24 години після їхнього "забору" Стан хворого надалі значно покращився, нормалізувалися показники біохімічного складу крові, гематологічні і гемодинамічні показники ліквідувалася тахікардія покращилася фракція викиду, кінцево = діастолічний обсяг лівого шлуночка, показники діастолічній функції, нормалізувалися показники білірубша, коагулограми, рівня середніх молекул, знизився лейкоцитарний індекс інтоксикації Тривалість перебігу опікового шоку склала 42 години Для подальшого лікування переведений в опікове відділення Приклад 2 Хворий М, 44 років, історія хвороба №12391, електрик, надійшов у відділення інтенсивної терапії після одержання ОПІКІВ через 9 годин Загальна площа опіку близько 60% (30% глибокого) В екстреному порядку хворий був обстежений і одночасно розпочата інтенсивна терапія Рівень гемолізу - 0, рівень середніх молекул 0,24ум од Вага тіла 72кг 3 вени хворого проведи ексфузію 720мл крові, розділили на плазму й еритроцити шляхом центрифугування при 1900об/хв Еритроцити "відмили" фізіологічним розчином і помістили шкубувати при температурі 4°С Отриману плазму, у якій гемоліз склав «0», а КІЛЬКІСТЬ середніх молекул 0,21 ум од , відразу ввели хворому внутрішньо венне Через добу шкубовані еритроцити увели внутрішньовенне хворому Надалі поступово стан хворого поліпшувався, переведений для доліковування, в опікове відділення Тривалість лікування опікового шоку - 48 годин Література 1 Бугров С Н Морфофункциональные изменения эритроцитов и эритроцит - стабилизирующая функция легких в острой стадий ожоювой болезни // Комбустиология на рубеже веков - Москва, 2000 -С 42-43 2 Воробьев П А Прерывистый лечебный плазмаферез, // Практическое руководство для врачей и медицинских сестер Ньюдиамед - AT Москва 1998, С 195 3 Горечковский А М Клиническая, биохимия Одесса, 1998 -С 185-187 4 Горечковский А М, Клиническая биохимия Одесса, 1998 - С 369 - 370 5 Лавров В А, Виноградов В Л Ожоговый шок, патогенез, клиника, ленекне // Научный практический журнал Института хирургии им Вишневского АВ РАМН, 2000 -№2 - С 1 - 5 ) 6 Лечебный гравитационный плазмаферез на аппарате ПФ-05 с использованием многоразовых роторов // Метод, рекомендаций, - Днепропетровск -1999 -С 16 7 Парамонов Б А , Поремский Я О , Яблонский 8 Г Ожога // Руководство для врачей Санкт - Петербург, 2000 - С 97 -100 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71