Спосіб лікування псоріатичного артриту

Спосіб лікування псоріатичного артриту, що передбачає застосування медикаментозних препаратів, бальнео- та кліматотерапії, фізметодів лікування, який відрізняється тим, що додатково проводять інфузійну терапію, яка включає реаполі 3 1) для лікування ПА запропонованований досить широкий спектр фармакологічних препаратів, способів та методів; 2) запропонований комплекс заходів починається з цитостатиків, що може призвести до неадекватої тактики лікування, особливо на ранніх стадіях захворювання; 3) лікувальні заходи не адаптовані до ступеню тяжкості ПА, не має послідовного розподілення препаратів по інтенсивності дії, а дається лише їх загальновідома характеристика; 4) комплекс абсолютно не включає профілактичних і лікувальних ортопедичних заходів. Таким чином, вищеозначені недоліки значно зменшують практичну цінність запропонованого комплексу лікування, виключають можливість алгоритму лікування на етапах захворювання. Підґрунтям для власної розробки комплексного лікування хворих на ПА в залежності від тяжкості патологічного процесу стали результати всебічного обстеження 252 пацієнтів та класифікація ступеню тяжкості захворювання, яка затверджена пленумом ортопедо-травматологів України 17 жовтня 2008 року. Класифікація псоріатичного артриту [1]: За характером перебігу: Гострий, хронічний, злоякісний За локалізацією: Центральна (ураження хребта та великих суглобів) Периферична (ураження мілких суглобів кистей та стоп) Змішана За розповсюдженістю: Моно- олігоартрит, поліартрит За ступенем активності процесу: Легкий ступінь 1. Біль (аналого-візуальна шкала Huskisson) до 50 2. Ранкова скутість (шкала WOMAC) - слабкого чи середнього ступеню. 3. Місцева гіпертермія, пастозність параартикулярних тканин, синовіт+ 4. Дистрофічно-дегенеративні зміни в м'язах (гіпотрофія і сила м'язів): 75% від норми. 5. Функціональна недостатність суглобів - 0 - І. 6. Показники периферичної крові: - кількість еритроцитів: норма - 3,5 1012/л; - кількість лейкоцитів: норма - 10-11 103/л; - ШОЕ: норма - 20мм/год; 7. СРБ: ++ 8. Імунологічні показники: помірно виражені зміни 9. Порушення мінерального обміну і органічної основи кістки: норма- остеопенія. Середній ступінь 1. Біль (аналого-візуальна шкала Huskisson) 50-75 2. Ранкова скутість (шкала WOMAC) - значного ступеню 3. Місцева гіпертермія, пастозність параартикулярних тканин, синовіт ++ 4. Дегенеративно-дистрофічні зміни в м'язах (гіпотрофія і сила м'язів): 50-75% від норми. 52182 4 5. Функціональна недостатність суглобів - II. 6. Показники периферичної крові: - кількість еритроцитів: 3,0-3,5 1012/л; - кількість лейкоцитів: 11-13 103/л; - ШОЕ: 20-30мм/год; 7. СРБ: +++ 8. Імунологічні показники: порушення середнього ступеню 9. Порушення мінерального обміну і органічної основи кістки: норма-остеопенія Важкий ступінь 1. Біль (аналого-візуальна шкала Huskisson) 75-100 2. Ранкова скутість (шкала WOMAC) - дуже сильні прояви 3. Місцева гіпертермія, пастозність параартикулярних тканин, синовіт +++ 4. Дегенеративно-дистрофічні зміни в м'язах (гіпотрофія і сила м'язів): 30 мм/год; 7. СРБ: ++++ 8. Імунологічні показники: зміни значно виражені 9. Порушення мінерального обміну і органічної основи кістки: остеопороз Стадії процесу 1) альтерації, 2) ексудативно-проліферативна 3) дегенеративно-деструктивна Форми: -дистрофічно-дегенеративна - літична - анкілозуюча. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в створенні способу лікування хворих на псоріатичний артрит в залежності від ступеню тяжкості і захворювання шляхом використання патогенетично обумовлених заходів. Технічний результат, що досягається буде полягати в покрашенні ефективності лікування, зменшенні кількості побічних ускладнень, скороченні терміну лікування та подовженні ремісії захворювання. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі лікування псоріатичного артриту, що передбачає застосування медикаментозних препаратів, бальнео- та кліматотерапію, фізметоди лікування, згідно корисної моделі проводять інфузійну терапію, яка включає реаполіглюкін 400,0мл, контрикал 20000 ОД в 100мл фізіологічного розчину та гепарин 10000 ОД в 100мл 5% глюкози один раз в 3-5 днів загальною кількість 3-5 курсів, потім в залежності від ступеня тяжкості додатково проводять при легкому ступеню - імуномоделюючу, локальну протизапальну, десенсибілізуючу, симптоматичну терапію та призначають гепатотропні препарати і препарати, що покращують реологічні властивості крові, при середньому ступеню - пульс-терапію, плазмаферез, УФО крові, препарати моноклональних антитіл до TNF- (Ремікейд), при важкому ступеню (злоякісна форма) системне призначення пульс-терапії, препаратів 5 золота, препаратів моноклональних антитіл до TNF- (Ремікейд). Базисом для вибору нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) була ефективність дії та вплив препарату на перебіг порушень з боку апарата руху та опори і шкіряних проявів. Аналіз фармакокінетики великої групи препаратів дозволив зробити конкретний вибір: натрія диклофенак в загальноприйнятих терапевтичних дозах шляхом внутрішньом'язевого або перорального введення, месулід або напроксен (пронаксен в дозі 250500мг два рази на добу). Звичайно, загальновідомі недоліки при використанні НПЗП характерні і для цих препаратів, однак при практичному використанні ми не спостерігали загострення шкіряних проявів. Спосіб здійснюється наступним чином: При лікуванні пацієнтів на ПА використовувалась інфузійна терапія, яка включала реаполіглюкін 400,0мл, контрикал 20000 ОД в 100мл фізіологічного розчину та гепарин 10000 ОД в 100мл 5% глюкози. Така терапія проводилась один раз в 3-5 днів загальною кількістю 3-5. За динамікою лікування в більшості випадків використовувалось 2-3 крапельниці. Використання реополіглюкіну було обґрунтовано в зв'язку з тим, що проведені дослідження вказують на наявність значних порушень периферичного кровообігу у пацієнтів з враженнями апарата руху та опори при П. Важливим аспектом комплексного лікування ПА є використання есенціальних фосфоліпідів (ФЛ). Слід вказати, що ФЛ відіграють універсальну роль в організмі людини, являючись істотним компонентом усіх клітинних мембранних систем і внутрішньоклітинних складових. Однією з основних функцій ФЛ є формування мембран, завдяки якій ФЛ беруть участь у формуванні суміжного шару між клітинами й органелами клітин. Використовувалась методика швидкого насичення препаратом шляхом в/в введення 5мл ессенціале з паралельним пероральним застосуванням препарату 2 капсули тричі на добу протягом 3-6 місяців. Показаннями для призначення ФЛ була їх вищезгадана дія, а не показники функціювання печінки. Така методика дозволила досягти корекцію шкіряних проявів, спостерігалась тенденція до відновлення епідермісу. Враховуючи перебіг та стадійність ПА, використовувались хондропротектори, серед яких позитивно себе зарекомендували мукартрин або алфлутоп в загальноприйнятих терапевтичних дозах. Обов'язковою умовою комплексного лікування хворих на ПА є імунокорегуюча терапія, яка проводилась на основі відповідних досліджень як до, так і в процесі лікування. При стійких параартикулярних проявах проводились параартикулярні блокади діпроспаном (1-2 рази з інтервалом 7-10 днів), а також протизапальні компреси, основними складовими яких були 20-25% димексид, гідрокортизонова та гепаринова мазі. Велике значення при лікуванні пацієнтів з ураженням апарата руху та опори при ПА має фізіотерапія. Високу ефективність мають магнітотерапія та електрофорез з елокомом або гепарин 52182 6 фібрінолізиновим комплексом. Патогенетично виправданним є використання препаратів, які спроможні попереджувати розвиток фібріноідних змін в уражених суглобах, і процесів фібролізу для профілактики анкілозування, нормалізувати явища стазу та тромбозу в капілярах уражених суглобів. Одним з таких препаратів є гепарин. Окрім антикоагулянтної дії, гепарин являється м'ягким імунодепресантом, подавляючи імунні процеси і зменшуючи цитотоксичний вплив імунних лімфоцитів на алогенні клітини. Він стабілізує лізосомальні мембрани полінуклеарів і інактивує лізосомальні ферменти, утворюючи з ними комплексні сполуки. Гепарин спроможний інактивувати хемотоксичний фактор лейкоцитів і процес фагоцитозу імуноактивних сполук, попереджуючи деструкцію сполучної тканини. Відмічається також позитивний вплив препарату на поверхневі мембрани антитілоутворюючих клітин в вигляді гальмування утворення антитіл. Потенцює дію гепарину фібрінолізин, який являється тканинним протеолітичним ферментом. Він спроможний розсмоктувати нитки фібріну, особливо свіжі комплекси фібріну до стадії іх ретракції. Такі властивості препаратів та їх взаємопосилююча дія з гальванічним струмом дозволяє використовувати гепарин - фібрінолізин електрофорез при лікуванні вражень апарата руху та опори у хворих на ПА і вважати його патогенетичним. Відмічається також позитивний вплив препарату на поверхневі мембрани антитілоутворюючих клітин в вигляді гальмування утворення антитіл. Для підсилення глибини проникнення терапевтичних препаратів краще використовувати етилцеллозоль (моноетиловий ефір етиленгліколю), який має високі пенитруючі властивості і не викликає подразнення шкіри при зовнішньому використанні як ДМСО. Протипоказанням для використання фібрінолізину є форми ПА, при яких превалюють кістководеструктивні процеси. В залежності від денситометричних даних за потребою проводилась профілактика остеопорозу. На фоні вищевказаної терапії проводилось симптоматичне лікування. Однак, включені в комплексному лікуванні седативні препарати слід розцінювати скоріше як патогенетичні тому, що стресові реакції мають важливе значення в генезисі захворювання та його перебігу. Важливе місце в комплексному лікуванні хворих займає санаторно-курортне, клімато- та бальнеологічне лікування, яке проводилось в стадії ремісії. Різноманітність уражень апарата руху та опори при П за локалізацією не дозволяє в даній роботі конкретизувати ортопедичні заходи при лікуванні ПА. При лікуванні даної групи пацієнтів найбільш широко використовувались ортопедичні устілки та ортези, як з терапевтичною метою так і з метою профілактики подальших важких деформацій. Стійке ураження параартикулярних тканин, структурно-функціональні порушення II-IV стадії є показаннями для оперативного лікування. 7 52182 Конкретні приклади застосування. Приклад 1. Хворий Б. (історія хвороби №787) знаходився на стаціонарному лікуванні з приводу: псоріатичний артрит, розповсюджена форма з переважним ураженням великих суглобів, висока степінь активності. Псоріаз розповсюджений, бляшечна форма. Діагноз підтверджений достовірними анамнестичними даними, результатами фізикального та лабораторно - інструментального обстеження, а також відповідним обстеженням лікарем дерматологом. Призначене лікування включало нестероїдні протизапальні препарати, імунокорегуючу терапію, симптоматичну, а також місцеву терапію по відношенню до шкіряних проявів. На тлі такої терапії хворому призначена інфузійна терапія: внутрішньовенне введення реополіглюкіну 400,0 - контрикалу 20000 ОД на 100мл фізіологічного розчину гепарину 10000 ОД на 100мл 5% глюкози, один раз в 5 днів. Після четвертої крапельниці констатована ремісія запальних процесів в суглобах, стабілізація з наступним регресом шкірних проявів, покращення лабораторних показників та загального стану пацієнта, що дало змогу провести оперативні втручання: артропластика обох колінних суглобів в зв'язку із стійкими сгинальними контрактурами під загальним знеболенням. Протягом двох останніх років пацієнт не міг знаходитись в вертикальному положенні в зв'язку з ураженням обох колінних суглобів, що підтверджує важкість стану пацієнта та ефективність інфузійної терапії. Приклад 2. Хвора А. (історія хвороби №968) госпіталізована з діагнозом: псоріатичний артрит, розповсюджена форма з переважним ураженням хребта та великих суглобів, середня ступінь активності. Загострення процесу відмічає 2-3 рази в рік. Після відповідного обстеження хворій призначена протизапальна та симптоматична терапія, а з третього дня перебування в стаціонарі - вищеозначена інфузійна терапія. Через два тижні відмічено регрес суглобових та шкірних проявів. На стаціонарному лікуванні знаходилась протягом 23 днів. При контрольному огляді через 11 місяців після стаціонарного лікування констатована ремісія, загострення перебігу захворювання на протязі цього терміну не відмічає. За період з 1998 по 2008 рік на клінічних базах кафедри (дорожна клінічна лікарня №1 ст. Київ, НДІ травматології та ортопедії АМН України) було проліковано способом, що заявляється, 252 хворих на псоріатичний артрит з різним ступенем тяжкості, активності та розповсюдженості уражень апарата руху та опори. Клінічна практика показала високу ефективність способу, що проявлялось покращенням загального стану пацієнтів, нормалізацією лабораторних показників, подовженням терміну ремісії (до 18 Комп’ютерна верстка А. Крижанівський 8 місяців). Слід вказати, що дане лікування використовувалось і у пацієнтів, яким проводилось оперативне втручання (86 пацієнтів), з метою предопераційної підготовки, що дозволило усунути такі важкі післяопераційні ускладнення як тромбоемболії та нагноєння ран. При використанні даного лікування, яке адаптоване до стадії активності запального процесу, хороші результати при легкому і середньому ступені запального процесу були відповідно отримані в 96,5% та 94,2% випадків, в той час як при тяжкому: хороші - в 59,4% та задовільні в 31,3% випадків. Нормалізація загально клінічних та імунологічних показників спостерігалась в кінці 2-3 місяця.Спостереження за даною групою пацієнтів протягом 2 років вказують на відсутність загострення процесу, однак слід вказати на використання імунокорегуючих препаратів протягом цього терміну, згідно з отриманими показниками при відповідних дослідженнях. Таким чином, спосіб лікування псоріатичного артриту, що заявляється забезпечує покращення загального стану пацієнтів, нормалізацію лабораторних показників, подовжує термін ремісії та є дієвим заходом передопераційної підготовки хворих, добре переноситься пацієнтами. Джерела інформації: 1. Бур'янов О. А., Кваша В. П. Соболевський Ю. Л. Класифікація псоріатичного артриту// Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 24650. - 03.06.2008. 2. Зуев А. В. Физиотерапия псориатического артрита / А. В. Зуев, А. А. Халдин, B. C. Дмитрук [и др.] // Рос. журн. кожных и венерич. болезней. 2003. - № 6. - С. 17-19. 3. Сигидин Я. А. Инфликсимаб в современной ревматологии / Я. А. Сигидин, Г. В. Лукина // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7, № 2. - С. 58-60 4. Милевская С. Г., Суколин Г. И., Куклин В. Т., Торбина О. В. Псориатический артрит: - Казань, 1997. - 83 с. 5. Barton Anne С. Genetic epidemiology Psoriatic arthritis / Anne C. Barton // Arthritis Research. - 2002. - Vol. 4, № 4. - P. 247-251. 6. Mease P. J., Etanercept, a TNF antagonist for treatment for psoriatic arthritis and psoriasis / P. J. Mease // Skin Therapy Lett. - 2003. - Vol. 8, № 1. - P. 1-4. 7. Philip Mease. Diagnosis and treatment of psoriatic arthritis / Mease Philip, S. Goffe Bernard. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - Vol. 52, № 1. - P. 119. 8. Scarpa R., The classification of psoriatic arthritis: What will happen in the future? / R. Scarpa, O.C. Biondi, P. Oriente // J. Am. Acad. Dermatol. 1997. - Vol. 36, № 1. - P. 78-82. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601