Спосіб висічення виразок задньобокових стінок пілородуоденального відділу шлунка і кишки, що кровоточать, сполучений зі стовбурною ваготомією

Спосіб висічення виразок задньобокових стінок пілородуоденального відділу шлунка і кишки, що кровоточать, сполучений зі стовбурною ваготомією, що включає верхньосерединну лапаротомію на 2 см нижче пупка, піддіафрагмальну стовбурну ваготомію, мобілізацію пілородуоденального відділу розрізом Кохера, хрестоподібну гастро- чи дуоденотомію з Спосіб відноситься до області медицини, а точніше до хірурги виразок шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК), ускладнених кровотечею Виразкова кровотеча - одне з найважчих ускладнень виразкової хвороби До 80% виразок, що кровоточать, спостерігається в пілородуоденальному ВІДДІЛІ (ПДВ) шлунка і ДПК 3 них до 50% виразок локалізуються на задньобокових стінках препілоричної (надпривратникової) зони шлунка Зсм, цибулини ДПК - 3 - 4см і на границі між цибулиною і зацибулинною зоною ДПК, як правило, вони пенетрують у печінково-дванадцятипале зв'язування і голівку підшлункової залози Частіше виразки утворюються на латеральній заднебоковій СТІНЦІ цибулини ДПК, рідше, на медіальній Іноді проникають у пазухи чи цибулини заходять у зацибулинну ямку Величезні виразки задньої стінки (2см і більш) зустрічаються рідко Заочеревинне розташування виразок, що кровоточать, заднебокових стінок ПДО, інтимно спаяних з елементами печінково-дванадцятипалого зв'язування і підшлунковою залозою, створює складність у їх видаленні, обумовлену важким доступом і небезпекою ушкодження підлягаючих тканин Ці особливості дотепер спонукують багатьох хірургів робити резекцію не менш 2/3 шлунка разом з виразкою, що кровоточить, ПДО висіченням сегментів хрестоподібним розрізом, висічення виразки задньої стінки та поперечне зашивання дефектів стінок, який відрізняється тим, що хрестоподібну гастро- чи дуоденотомію здійснюють з перетинанням м'язового гніта пілоруса, утворені прямокутні сегменти висікають, причому два з них, що розташовані далі від виразки, висікають при основах, а ІНШІ, ЩО знаходяться ближче до виразки, спочатку розсікають від ЗОВНІШНІХ КІНЦІВ основ у бік виразки, потім розвертають назовні і висікають зсередини через конусоподібний дефект, що утворився, разом з рубцевовиразковою зоною Трудомісткі, високо травматичні втручання, ускладнені шлунково-кишковою кровотечею, є однією з головних причин високої післяопераційної летальності, що доходить до 10 - 20% Найбільш близьким по сукупності ознак до запропонованого способу є спосіб висічення рубцево-виразкової зони при виразці задньобокової стінки цибулини дванадцятипалої кишки, сполучений зі стовбурною ваготомією, що включає верхнесерединну лапаротомію на 2см нижче пупки, піддіафрагмальну стовбурну ваготомію, мобілізацію пілородуоденального відділу розрізом Кохера, хрестоподібну гастро- чи дуоденотомію з висіченням сегментів хрестоподібним розрізом, висічення виразки задньої стінки та поперечне зашивання дефектів стінок (см патент України № 99105449, МПК А61В 17/00, 2000р) У формулі винаходу способу вказується, що спосіб відрізняється тим, що гастродуоденотомия виконується хрестоподібно з наступним обов'язковим висіченням сегментів, що прилягають до шлунка, і одного сегмента стінки дванадцятипалої кишки, що потрапив у рубцево-виразковий процес, потім виробляється висічення рубцево-виразкової зони і гастродуоденопластика шляхом поперечного зшивання країв дефекту з використанням залишеного сегмента дванадцятипалої У прототипі хрестоподібний розріз передньої 00 ю C O ю 54358 стінки ДПК і шлунка складається з поздовжнього розрізу довжиною 6 - 7см і поперечного розрізу стінки кишки - 4 - 5см, що утворюють чотири сегменти зі стінок шлунка і кишки, три з яких висікаються Недоліками прототипу є 1 Надмірний натяг тканин країв дефектів ран, що зашиваються поперек, між шлунком і кишкою, що приводить до прискореного прорізання швів (З - 6 доба) з їхнім відторгненням у просвіт кишки, розбіжності країв слизуватої оболонки і загоєнню ран "вторинним натягом" Причиною є хрестоподібна гастродуоденотомія з поздовжнім розрізом довжиною 6 - 7 см Після висічення 3 сегментів розрізу утвориться дефект із діастазом між шлунком і кишкою до 9 - 10см 2 Значна деформація вихідного відділу шлунка з щелеподібним, широким гастродуоденальним соустям, розпластаним на підшлунковій залозі Широке соустя між шлунком і кишкою є, як і довжина поздовжнього розрізу, наслідком включення одного сегмента кишки в гастродуоденопластику Цей прийом не знижує натяг тканин, а вимагає додаткового подовжнього надрізу стінки шлунка для адаптації країв дефекту, що зшиваються Різка зміна форми органа служить передумовою до наступних ускладнень В основу винаходу покладене завдання створити такий спосіб висічення виразок задньобокових стінок пілородуоденального відділу шлунка і кишки, що кровоточать, сполучений зі стовбурною ваготомією, у якому шляхом зміни розмірів хрестоподібного розрізу передньої стінки ПДО, більш ВІДПОВІДНОГО розмірам виразки задньої стінки, а також висічення всіх чотирьох утворених сегментів з більш зручним доступом до висічення виразки задньої стінки досягається зниження травматичності операцій і число післяопераційних ускладнень Поставлена задача вирішується тим, що запропоновано спосіб висічення виразок задньобокових стінок пілородуоденального відділу шлунка і кишки, що кровоточать, сполучений зі стовбурною ваготомією, що включає верхнесерединну лапаротомію на 2см нижче пупки, піддіафрагмальну стовбурну ваготомію, мобілізацію пілородуоденального відділу розрізом Кохера, хрестоподібну гастрочи дуоденотомію з висіченням сегментів хрестоподібним розрізом, висічення виразки задньої стінки та поперечне зашивання дефектів стінок, у якому, згідно з винаходом, хрестоподібну гастро- чи дуоденотомію здійснюють з перетинанням м'язового гніта пілоруса, утворені прямокутні сегменти висікають, причому два, з них, що розташовані далі від виразки, висікають у основ, а ІНШІ, ЩО знаходяться ближче до виразки, спочатку розсікають від ЗОВНІШНІХ КІНЦІВ основ убік виразки, потім розвертають назовні і висікають зсередини через конусоподібний дефект, що утворився, разом з рубцево-виразковою зоною Спосіб виконується так 1 Інтубаційний наркоз із введенням у шлунок товстого зонда з проведеної через нього тонкою трубкою діаметром 4 - 5мм Верхнесерединна лапаротомія на 2см нижче пупки Ревізія органів черевної порожнини Мобілізація лівої частки печінки для доступу до абдомінального відділу стравохо ду Тупим шляхом навколо стравоходу проводиться гумова трубка За КІНЦІ трубки шлунок і стравохід опускається донизу, натягаючи, як струни, стовбури переднього і заднього n Vagusi останні перетинаються Дрібні гілочки розриваються пальцем, а прилягаючі до м'язового шару стравоходу розсікаються з поверхневим шаром м'язів Двоматрьома швами навколо стравоходу шлунок підшивається до отвору діафрагми 1 1 Розріз очеревини по передньому краї ДПК по Кохеру ДПК із підлягаючою підшлунковою залозою і печінково-дванадцятипалим зв'язуванням тупо відшаровується до упора убік хребта Мобілізований комплекс лівою рукою хірурга виводиться в просвіт серединної операційної рані, де він утримується до кінця висічення виразки 1-й палець розташовується над кишкою в області пілоруса, ІІ-ІІІ п п - під кишкою і голівкою залози Цей прийом розтягує стінки ПДО і знижує приплив крові, що дозволяє точно визначити довжину розрізів стінок, не викликаючи капілярної кровотечі 2 Виразки задньобокових стінок цибулини ДПК віддаляються, починаючи з розсічення площинних спайок бічних контурів цибулини ДПК і тупого виділення однієї зі стінок, латеральної чи медіальної, до рубцевого краю виразки Передня стінка цибулини ДПК розсікається хрестоподібним розрізом Поперечний розріз довжиною 5 - 6см робиться скальпелем на рівні центра виразки задньої стінки Оглядається виразка і пальцем, введеним у кишку, визначається місце розташування м'язового гніта пілоруса Поздовжній розріз по осі кишки виконується ножицями Спочатку робиться надріз нижнього краю поперечного розрізу, потім - верхнього краю з перетинанням м'яза пілоруса Загальна довжина поздовжнього розрізу складає 4 - 5см, що, трохи перевищує розмір рубцево-виразкової зони задньобокової стінки кишки Доступ до виразки проводиться висіченням сегментів хрестоподібного розрізу передньої стінки Висікаються два сегменти, розташовані далі від виразки, а два інших, прилягаючих до виразки, розсікаються від КІНЦІВ ПОЗДОВЖНЬОГО розрізу кишки убік бічної стінки до рубцевого краю виразки, де і відтинаються Через утворений доступ рубцеві краї виразки окреслюється скальпелем на всю товщу стінки кишки відступаючи від краю на 0,5 - 1см При цьому краю розрізу розтягнутої стінки кишки розсовуються на підлягаючій КЛІТКОВИНІ ретракцією розтягнутих тканин При їхньому скороченні витягається в порожнину кишки окреслена рубцево-виразкова зона, що створює умови для технічно простого і безпечного висічення ножицями або скальпелем рубцевих країв виразки Дно виразки (кратер) залишається на ГОЛІВЦІ залози чи печінково-дванадцятипалому зв'язуванні Кратер підсушують і промокають тампоном, змоченим спиртом чи слабким розчином йоду Судина, що кровоточить, ушивається П-подібним швом через рубцевий край кратера Дефекти задньої і передньої стінок цибулини ДПК зашиваються поперечно Задня стінка однорядним вузловим чи П-подібним швом, вузликами 54358 усередину Тонкий декомпресійно-живильний зонд, пропущений через шлунковий зонд, просувається в термінальний ВІДДІЛ ДПК Шлунковий зонд витягається назовні Дефект передньої стінки зашивається дворядним швом Перший ряд вузловим швом, вузликами усередину, другий - перитонізуючий серозно-м'язовий вузловий шов При розширенні ДПК і високому стоянні дуоденального переходу операція доповнюється розсіченням зв'язування Трейца 2 1 Висічення виразок задньобокових стінок пілоричної зони шлунка виконується після стовбурної ваготомм і мобілізації ПДО шлунка з виведенням його в серединну рани живота Бічна стінка шлунка відшаровується до рубцевого краю виразки Виробляється хрестоподібна гастроектомія розтягнутих стінок шлунка перетинанням м'язового гніта пілоруса Утворені сегменти виробляються за вищеописаною методикою (п 2) Висічення рубцево-виразкової зони задньої стінки виробляється зсередини через дефект передньої стінки Дефекти стінок зашиваються поперечно 2 2 Зацибулинна виразка задньобокових стінок ДПК висікаються по такій же методиці (п 2) ВІДМІННІСТЮ Є збереження м'язового гніта пілоруса, що просто розтягується браншами затиску, введеного в просвіт ДПК - девульсія Приклади 1,2,3 Апробація пропонованої методики на відміну від прототипу дала наступні позитивні результати - знизила довжину країв дефекту ран передньої стінки ПДО, - зменшила натяг тканин при поперечному зшиванні дефекту, - усунула деформацію і зберегла форму вихідного відділу шлунка, - спростила техніку виконання операції Приклад Хворий В, 58 років, И Б № 21845, надійшов у центр шлунково-кишкових кровотеч м Запорожжя зі скаргами на слабість, нудоту, блювоту згустками крові, мелену Хворіє кілька років виразковою хворобою Два дні назад з'явився помірний біль у правому підребер'ї, потім слабість, мелена, а потім блювота кров'ю Доставлений машиною швидкої допомоги При об'єктивному огляді шкірні покриви бліді, живіт м'який при пальпації безболісний При пальцевому дослідженні прямої кишки, на рукавичці сліди мелени На фіброгастроскопм виявлена виразка в цибулині 12-п кишки на задній СТІНЦІ розміром до 1,5см, із ознаками кровотечі, фіброгастроскопічний гемостаз Приведено лабораторні дослідження Аналіз крові Гем - 82г/л, Ер -2,4-10/12/л Гематкрит 0 33, протомбін 87%, фібриноген 6,2г/л Фібриноген "Б" + Аналіз сечі - без патології Хворому виставлений діагноз хронічна виразка дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею, геморагічний шок II ступеня 3 урахуванням середньої ваги кровотечі і великої виразки, для попередження рецидиву крово течі хворому було запропоновано оперативне лікування Верхньосерединна лапаротомія при ревізії органів черевної порожнини в цибулині ДПК визначається виразковий інфільтрат із кратером виразки до 1,5см у діаметрі Передня стінка цибулини ДПК розсічена хрестоподібним розрізом Поперечний розріз довжиною 5 - 6см зроблений скальпелем на рівні центра виразки задньої стінки Оглянуто виразку і пальцем, введеним у кишку, визначене місце розташування м'язового гніта пілоруса Поздовжній розріз по осі кишки виконаний ножицями Спочатку зроблений надріз нижнього краю поперечного розрізу, потім - верхнього краю з перетинанням м'яза пілоруса Загальна довжина поздовжнього розрізу склала 4 - 5см, що, трохи перевищило розмір рубцево-виразкової зони задньобокової стінки кишки Доступ до виразки зроблений висіченням сегментів хрестоподібного розрізу передньої стінки Висічено два сегменти, розташовані далі від виразки, а два інших, прилягаючих до виразки, розсічені від КІНЦІВ поздовжнього розрізу кишки убік бічної стінки до рубцевого краю виразки, де і відсічені Через утворений доступ рубцеві краї виразки окреслюються скальпелем на всю товщу стінки кишки відступаючи від краю на 0,5 - 1см При цьому краї розрізу розтягнутої стінки кишки розсунуті на підлягаючій КЛІТКОВИНІ ретракцієй розтягнутих тканин, що і створило умови для технічно простого і безпечного висічення ножицями рубцевих країв виразки Дно виразки (кратер) залишився на ГОЛІВЦІ залози Кратер осушений тампоном, змоченим спиртом Судина, що кровоточить, ушита П-подібним швом через рубцевий край кратера Дефекти задньої і передньої стінок цибулини ДПК зашиті поперечно Задня стінка однорядним вузловим чи П-подібним швом, вузликами усередину Тонкий декомпресійно-живильний зонд, пропущений через шлунковий зонд, просунутий у термінальний ВІДДІЛ ДПК Шлунковий зонд витягнутий назовні Дефект передньої стінки зашитий дворядним швом Перший ряд вузловим швом, вузликами усередину, другий - перитонізуючий серозно-м'язовим вузловим швом Післяопераційний період протікав гладко, зонд вилучений на 7-у добу, шви зняті на 8-у добу, рана зажила первинним натягом Виписаний на 13-у добу після операції Через 2 МІСЯЦІ скарг не пред'являє, стан хворого задовільний На контрольній фіброгастродуоденоскопм виразки не виявлено, практично усі шви задньої стінки ВІДІЙШЛИ По запропонованому способі оперовано 5 хворих Усі без ускладнень У той час, як з 5-ти хворих, оперованих по способу-прототипу в двох була травматизована підшлункова залоза і виникли ускладнення гострий панкреатит і панкреонекроз Таким чином, застосування запропонованого способу дозволило знизити травматичність операцій і число післяопераційних ускладнень 54358 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24