Спосіб ренопротекції під час трансплантації нирок

Спосіб ренопротекції під час трансплантації нирок хворим у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності шляхом реперфузії, що включає призначення хворому салуретиків, осмодіуретиків, блокаторів кальцієвих каналів, допаміну, який відрізняється тим, що додатково перед реперфузією ниркового трансплантату виконують інфузію 0,9 %-го розчину натрію хлориду до досягнення величини центрального венозного тиску 10,0-12,0мм рт.ст. Корисна модель стосується медицини, а саме трансплантологи, і може бути використаним у лікуванні хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності (ХНН) в інтраопераційому періоді для попередження ішемічних та реперфузійних ушкоджень трансплантатів. Існує богато способів ренопротекції трансплантатів, але вони недостатньо ефективні для попередження ішемічних та реперфузійних ушкоджень трансплантатів на етапі його реваскуляризації і у деяких випадках не можуть попередити розвиток гострого некрозу канальців трансплантату і гострої ниркової недостатности. Відомий спосіб ренопротекції трансплантатів, який полягає у призначенні хворому комбінації салуретиків, осмодіуретиків, допаміну [Шаршаткин А.В., Арутюнян СМ., Цветков Д.В., Мойсюк Я.Г. Интраоперационная инфузия исрадипина в артерию почечного трансплантата /Трансплантология и искусственные органы.1997.-2.-С.65-69]. Суттєві ознаки аналога і винаходу, що збігаються, є призначення блокаторів кальцієвих каналів. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що хворим у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності в інтраопераційому періоді на етапі реперфузії трансплантату не забезпечує профілактику порушень кровообігу донорськой нирки для попередження ішемічних та реперфузійних ушкоджень трансплантатів, які найчастіше зустрічаються саме у таких хворих. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у призначенні хворому на етапі реперфузії трансплантату салуретиків, осмодіуретиків, допаміну, блокаторів кальцієвих каналів (Козлов И.А., Алферов А.В., Пиляева И.Е., Матвеев Ю.Г. Анестезиологическое и реанимационное пособие при трансплантации жизненно важных органов // Под ред. акад. РАМН В.И. Шумакова. Трансплантология. Руководство -М.: Медицина; Тула: РепоНИКС.-1995.-С.153-154). Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: - призначення салуретиків, - призначення осмодіуретиків, - призначення допаміну, - призначення блокаторів кальцієвих каналів. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що навіть призначення такої комбінованої терапії, що включає блокатори кальцієвих каналів, не дозволяє запобігти розвитку ішемічних та реперфузійних ушкоджень трансплантатів. Ю о> 5540 В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу ренопротекцій під час трансплантації трупних нирок хворим у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності шляхом введення додаткових етапів лікування та використання інших засобів, що забезпечить підвищення ефективності лікування, зменшення кількості випадків відстроченої функції ниркових транс-плантатів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає призначення хворому салуретиків, осмодіуретиків, допаміну, блокаторів кальцієвих каналів, новим є те, що додатково перед реперфузією ниркового трансплантату виконують інфузію 0,9% розчину натрію хлориду до досягнення рівня центрального венозного тиску (ЦВТ) 10,0-12,0мм рт.ст. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому: Призначення комплексної терапії блокаторів кальцієвих каналів, салуретиків, осмодіуретиків, допаміну забезпечує попередження спазму гладких м'язів судинної стінки, тому що пригнічує індуковане ендотеліном вивільнення з макрофагів вільних кисневих радикалів, знижує синтез тромбоксана, перешкоджаючи агрегації тромбоцитів. Призначення осмодіуретику (манітолу) збільшує об'єм плазми, знижує системний і нирковий судинний опір, а також перешкоджає набряку канальцевих клітин. Манітол має здатність видаляти вільні кисневі радикали, що утворюються, виступаючи в ролі «чистильника». Усі вищеперераховані ефекти манітолу сприяють захисту трансплантата від ішемічного ушкодження, попереджаючи реперфузійні ушкодження. Також виправдане і застосування фуросеміда при пересадженні нирки, який зменшує реабсорбцію натрію і споживання кисню у висхідному лімбі петлі Генле і захищає цим сегмент від гіпоксичних ушкоджень. Але блокатори кальцієвих каналів, салуретики, осмодіуретики, допамін не дозволяють уникнути артеріальної гіпотензії після реперфузії донорської нирки, коли холодний гіперкаліємічний розчин із продуктами анаеробного метаболізму із трансплантата і нижньої кінцівки потрапляють у циркуляцію. Призначення інтраопераційної керованої інфузії 0,9% розчином натрію хлориду до досягнення цільового значення ЦВТ 10,0-12,0мм рт.ст. дозволяє уникнути артеріальної гіпотензії після реперфузії донорської нирки тому, що при штучній вентиляції легень (ШВЛ) внутрішньогрудний тиск на вдиху зростає, що зменшує венозне повернення та серцевий викид. Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних впливів дозволить підвищити ефективність лікування, прискорити стабілізацію стану хворих, збільшити кількість ниркових трансплантатів із негайною функцією. Спосіб здійснюється таким чином: За ЗО хвилин до реперфузії трансплантату в кровообіг внутрішньовенне вводять блокатор кальцієвих каналів верапаміл в дозі 0,15мг/кг, осмодіуретик манітол - 1,0г/кг, салуретик фуросемід - 1,0мг/кг. Інфузійну терапію перед репер фузією трансплантату проводять 0,9% розчином натрію хлориду до досягнення цільового значення ЦВТ 10,0-12,0мм рт.ст. У середньому перед реперфузією трансплантату об'єм 0,9% розчину натрію хлориду, у тому числі і 15,0% розчину манітолу, складає (2727,0+179,0)мл. Після реперфузії трансплантату починають інфузію допаміну 1,0-2,0мкг/кг/хв. Введення фуросеміду в дозі 1,0мг/кг повторюють після герметизації сечового міхура. Клінічний приклад: Хворий P., 35 років (історія хвороби № 529). Діагноз: хронічний гломерулонефрит, термінальна стадія ХНН, програмний гемодіаліз протягом 14 місяців. Анурія напередодні операції. Артеріальний тиск 130/80мм рт.ст., частота серцевих скорочень 70хв-1, ритм синусний. Показники центральної гемодинаміки і метаболізму: серцевий індекс-2,88лхв-1м-2, фракція викиду - 46,0%, калій плазми 6,0ммоль/л, натрій 144,0ммоль/л, креатинін - 432,0мкмоль/л, сечовина - 17,0ммоль/л, загальний білок - 78,0г/л, гемоглобін - 95,0г/л. У зв'язку з гіперкаліемією перед операцією проведений бікарбонатний гемодіаліз з ультрафільтрацією крові в об'ємі 2500мл. Операція (алотрансплантація трупної донорської нирки) проведена під тотальною внутрішньовенною анестезією з ШВЛ. Тривалість холодової ішемії 7 годин, вторинної теплової ішемії 28 хвилин. За тридцять хвилин до включення трансплантату в кровообіг внутрішньовенне введено Юмг верапамілу, 60г манітолу, 60мг фуросеміду і ЮООмг солюмедролу. Об'єм перелитого 0,9% розчину натрію хлориду до моменту реперфузії донорської нирки склав 2600мл. Показники гемодинаміки перед реперфузією: артеріальний тиск 140/80мм рт.ст., пульс 70хв-1, ЦВТ 11,0мм рт.сФункція трансплантата негайна, інтраопераційно реципієнт виділив 950мл сечі. Ранній післяопераційний період протікав без ускладнень. На 19 післяопераційну добу хворий в задовільному стані виписан на амбулаторне лікування. Хворий С , 41 рік (історія хвороби №1709). В анамнезі перикардектомія з приводу ексудативного уремічного перикардиту і тампонади серця. Діагноз: хронічний гломерулонефрит, термінальна стадія ХНН (амбулаторний програмний гемодіаліз протягом 10 місяців). Алотрансплантація трупної донорської нирки виконана під тотальною внутрішньовенною анестезією з ШВЛ. Перед операцією артеріальний тиск 150/100мм рт.ст., частота серцевих скорочень 84,0хв-1, ритм синусний. Ударний об'єм серця 59,0мл, серцевий індекс 2,50лхв-1м-2, фракція викиду 41,0%, калій плазми 5,2ммоль/л, натрій плазми 139,0ммоль/л, креатинін плазми 452,0мкмоль/л, сечовина 16,0ммоль/л, загальний білок 80,0г/л, гемоглобін 100г/л. Анурія. Останній 4 часовий бікарбонатний гемодіаліз з ультрафільтрацією крові в об'ємі 4000мл проведений напередодні операції. Тривалість первинної теплової ішемії 19 хвилин, холодової ішемії 12 годин, вторинної теплової ішемії 47 хвилин. За тридцять хвилин до реперфузії трансплантату внутрішньовенне введені Юмг верапамілу, 90г манітолу, ЮОмг фуросеміду і 5 5540 6 1000мг солюмедролу. Об'єм перелитого 0,9% Таким чином, заявляємий спосіб дозволяє розчину натрію хлориду до моменту реперфузии поліпшити якість і ефективність лікування хворих нирки склав ЗЗООмл. На 17 післяопераційну добу на хронічну ниркову недостатность у термінальхворий в задовільному стані виписан на амбуланій стадії, значно збільшує кількість ниркових торне лікування. трансплантатів із негайною функцією. Комп'ютерна верстка Н. Лисенко Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601