Спосіб лікування хворих на остеогенну саркому

Спосіб лікування хворих на остеогенну саркому, що включає стандартну схему лікування з чотирьох курсів передопераційного внутрішньосудинного введення цитостатиків, який відрізняється тим, що остаточну кількість курсів неоад'ювантної хіміотерапії визначають індивідуально за серійними ангіограмами з урахуванням ступеня інгібіції неоваскулярної сітки пухлини. (19) (21) u201006457 (22) 27.05.2010 (24) 27.12.2010 (46) 27.12.2010, Бюл.№ 24, 2010 р. (72) НОВАК ОЛЕНА МИЛОСЛАВІВНА, ЮГРИНОВ ОЛЕГ ГРИГОРОВИЧ, ДЄДКОВ АНАТОЛІЙ ГРИГОРОВИЧ, РОДЗАЄВСЬКИЙ СЕРГІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ, СУПРУНЕНКО ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ, КІНДРАТИШИН БОГДАН ТЕОДОРОВИЧ 3 логом 502-542, який через пункційну голку (коли її кінцевий відділ знаходиться в артеріальній порожнині, про що свідчить одержана порція артеріальної крові) обережно занурюють у дистальному напрямку. Кінцевий відділ провідникового катетера зупиняють у проекції нижньої третини стегна. Переконавшись у розташуванні провідника саме в поверхневій стегновій артерії, пункційну голку видаляють, а по провіднику заводять інтрод'юсер Avanti + „Cordis" з номером за каталогом 504-605 X. Потім по провіднику через інтрод'юсер вводять робочий катетер. Використовується прямий катетер STR REF „Cordis" F - 4 з 8 боковими отворами довжиною 65см 0.035 in. з номером за каталогом 532-420 Т. Діаметр дистального відділу катетера повинен бути меншим за діаметр магістральної судини на рівні судин пухлини, які підлягають катетеризації. Під час першої оглядової й пошукової ангіографії виконують роздільну катетеризацію аферентних судин, уточнюють їх кількість, ступінь васкуляризації пухлини, рівномірність її контрастування, наявність та розвинутість неоваскулярної сітки і паренхіми пухлини. Неоваскулярна сітка при остеогенній саркомі в більшості випадків гіпертрофована. Селективна або суперселективна ангіографія дає змогу прослідкувати систему кровопостачання пухлини, її локалізацію і межі, розповсюдженість на оточуючі тканини, зацікавленість найближчого суглоба та магістральної артерії. Катетер залишають у домінантній аферентній артерії пухлини або встановлюють кінцевий відділ катетера в магістральну судину нижче останньої артерії, яка не бере участі в кровопостачанні пухлини, для проведення довготривалої інфузії цитостатиків згідно з протоколом лікування. Під час наступних ангіографій спостерігають зміни інгібіції неоваскуляризації пухлини, і за її наявності планують наступний курс неоад'ювантної внутрішньосудинної хіміотерапії, а при її відсутності планують хірургічне втручання. Ангіографічне обстеження проводять на апараті Stenoscop 9000, внутрішньо-артеріальне введення розчину цитостатиків виконують через спеціальну систему інфузоматом B|Braun. Після завершення курсу внутрішньоартеріальної хіміотерапії катетер поступово видаляють з катетеризованої артерії. Передопераційну внутрішньосудинну хіміотерапію проводять за схемою: 1-й курс неоад'ювантної внутрішньо-судинної хіміотерапії: 1, 2 день - 60мг/м2 х 2 цисплатину у вигляді в/а інфузії (загальна доза - 120мг/м2); 3, 4 день - 30мг/м2 х 2 доксорубіцину у вигляді в/в інфузії (60мг/м2). 2-й курс неоад'ювантної внутрішньо-судинної хіміотерапії (через 3 тижні): 12 000мг/м2 метотрексату у вигляді 4-годинної в/в інфузії. 3-й курс неоад'ювантної внутрішньосудинної хіміотерапії (через 2 тижні): 12 000мг/м2 метотрексату у вигляді 4-годинної в/в інфузії. 55726 4 4-й курс неоад'ювантної внутрішньо-судинної хіміотерапії (через 2 тижні): 1, 2 день - 60мг/м2 х 2 цисплатину у вигляді в/а інфузії (загальна доза - 120мг/м2); 2 3, 4 день - 30мг/м х 2 доксорубіцину у вигляді 2 в/в інфузії (60мг/м ). Після 4-го курсу неоад'ювантної хіміотерапії під час агіографічного дослідження судинної строми пухлини аналізують динаміку рівня пухлинної неоваскуляризації. Після оцінки відповіді пухлини пацієнтів розподіляють на 2 групи для подальшого індивідуального лікування. У групі хворих без ознак неоваскуляризації після стандартного неоад'ювантного лікування через 2 тижні проводять оперативне втручання, та оцінюють фактичний лікувальний патоморфоз. У другій групі хворих зі збереженими ознаками неоваскуляризації після стандартного неоад'ювантного лікування хіміотерапію продовжують в інтенсивному режимі підвищеними дозами цисплатину. 5-й курс неоад'ювантної внутрішньо-судинної хіміотерапії (через 3 тижні): 1, 2 день - 75мг/м2 х 2 цисплатину у вигляді в/а інфузії (загальна доза - 150мг/м2). 6-й курс неоад'ювантної внутрішньосудинної хіміотерапії (через 3 тижні): 1, 2 день - 75мг/м2 х 2 цисплатину у вигляді в/а інфузії (загальна доза - 150мг/м2). У групі хворих післяіндивідуального неоад'ювантного лікування через 2 тижні проводять оперативне втручання, та оцінюють фактичний лікувальний патоморфоз. Після хірургічного лікування пацієнти обох груп отримують ад'ювантну терапію препаратами, що використовувалися в неоад'ювантному режимі. За заявленим способом було проліковано 25 хворих з гістологічно ве-рифікованими остеогенними саркомами кісток. Прикладами реалізації заявленого способу лікування є витяги з двох історій хвороб. І. Хворий С, 1988 року народження. Історія хвороби №7474. Звернувся у відділення онкоортопедії Національного інституту раку зі скаргами на наявність пухлини правого стегна, біль у проекції пухлини. Після обстеження 11.09.2007 року встановлено клінічний діагноз: Остеогенна саркома нижньої третини правої стегнової кістки T2N0M0, ІІБ стадія, II клінічна група. Патогістологічний висновок №2917 від 10.09.07: В матеріалах біопсії елементи остеогенної саркоми. З 13.09.2007 року розпочато лікування. Хворому проведено 4 курси поліхіміотерапії згідно з протоколом. Хворому пунктують загальну стегнову артерію на ураженій кінцівці на 1,5-2см вище пахової складки в проекції найвідчутнішої пульсації. Під кутом 45 голку занурюють в антеградному напрямку до току крові. Використовують металевий провідник з тефлоновим покриттям Emerald Guidewire „Cordis" 0.35 in. довжиною 150см з кривизною 3мм (STANDARD J-TIP) форми „J" з номером за каталогом 502-542, який через пункційну голку (коли її кінцевий відділ знаходиться в артеріальній порож 5 нині, про що свідчить одержана порція артеріальної крові) обережно занурюють у дистальному напрямку. Кінцевий відділ провідникового катетера зупиняють у проекції нижньої третини стегна. Переконавшись у розташуванні провідника саме в поверхневій стегновій артерії, пункційну голку видаляють, а по провіднику заводять інтрод'юсер Avanti + „Cordis" з номером за каталогом 504-605 X. Потім по провіднику через інтрод'юсер вводять робочий катетер. Використовується прямий катетер STR REF „Cordis" F - 4 з 8 боковими отворами довжиною 65см 0.035 in. з номером за каталогом 532-420 Т. Під час першої оглядової й пошукової ангіографії були виявлені розвинуті аферентні артерії, гіпертрофована неоваскулярна сітка та паренхіма пухлини. Кінцевий відділ катетера залишили в магістральній судині нижче останньої артерії, яка не приймає участі в кровопостачанні пухлини для проведення внутрішньо-артеріальної довготривалої інфузії цитостатиків згідно з протоколом лікування. Ангіографічне обстеження проводили на апараті Stenoscop 9000, внутрішньо-артеріальне введення розчину цитостатиків виконували через спеціальну систему інфузоматом B|Braun. Після завершення курсу внутрішньоартеріальної хіміотерапії катетер поступово видалили з катетеризованої артерії. Передопераційну внутрішньо-судинну хіміотерапію проводили за схемою: 1-й курс неоад'ювантної внутрішньо-судинної хіміотерапії: 1, 2 день - 60мг/м2 х 2 цисплатину у вигляді в/а інфузії (загальна доза - 120мг/м2); 3, 4 день - 30мг/м2 х 2 доксорубіцину у вигляді в/в інфузії (60мг/м2). 2-й курс неоад'ювантної внутрішньо-судинної хіміотерапії (через 3 тижні): 2 12 000мг/м метотрексату у вигляді 4-годинної в/в інфузії. 3-й курс неоад'ювантної внутрішньосу динної хіміотерапії (через 2 тижні): 12 000мг/м2 метотрексату у вигляді 4-годинної в/в ін фузії. 4-й курс неоад'ювантної внутрішньосудинної хіміотерапії (через 2 тижні): 1, 2 день - 60мг/м2 х 2 цисплатину у вигляді в/а інфузії (загальна доза - 120мг/м2); 3, 4 день - 30мг/м2 х 2 доксорубіцину у вигляді в/в інфузії (60мг/м2). Після 4-го курсу неоад'ювантної хіміотерапії, під час ангіографінного дослідження, була визначена повна інгібіція неоваскуляризації пухлини. 13.12.2007 року була проведена операція - резекція дистального кінця правої стегнової кістки з пухлиною, ендопротезування правого колінного суглоба ендопротезом «Інмед». Лікувальний патоморфоз становив - 0,0% Після операції пацієнт отримав 4 курси ад'ювантної хіміотерапії (метотрексат високодозовий, цисплатин, доксорубіцин). 55726 6 За період спостереження (28 місяців) - рецидиву або метастазів пухлини у хворого не виявлено. II. Хворий В., 1987 року народження. Історія хвороби №3417. Звернувся у відділення онкоортопедії Національного інституту раку зі скаргами на постійний ниючий біль у верхній третині лівої гомілки. Після обстеження 28.03.2005 року встановлено клінічний діагноз: Остеогенна саркома лівої великої гомілкової кістки T2N0M0, ІІБ стадія, II клінічна група. Патогістологічний висновок №8382 - 3/05 від 06.04.05: Елементи остеогенної саркоми. З 26.02.2005 року розпочато лікування. Хворому проведено 4 курси поліхіміотерапії згідно з протоколом. Хворому пунктують загальну стегнову артерію на ураженій кінцівці на 1,5-2см вище пахової складки в проекції найвідчутнішої пульсації. Під кутом 45 голку занурюють в антеградному напрямку до току крові. Використовують металевий провідник з тефлоновим покриттям Emerald Guidewire „Cordis" 0.35 in. довжиною 150см з кривизною 3мм (STANDARD J-TIP) форми „J" з номером за каталогом 502-542, який через пункційну голку (коли її кінцевий відділ знаходиться в артеріальній порожнині, про що свідчить одержана порція артеріальної крові) обережно занурюють у дистальному напрямку. Кінцевий відділ провідникового катетера зупиняють у проекції нижньої третини стегна. Переконавшись у розташуванні провідника саме в поверхневій стегновій артерії, пункційну голку видаляють, а по провіднику заводять інтрод'юсер Avanti + „Cordis" з номером за каталогом 504-605 X. Потім по провіднику через інтрод'юсер вводять робочий катетер. Використовується прямий катетер STR REF „Cordis" F - 4 з 8 боковими отворами довжиною 65см 0.035 in. з номером за каталогом 532-420 Т. Під час першої оглядової й пошукової ангіографії була виявлена гіпертрофована неоваскулярна сітка пухлини. Кінцевий відділ катетера залишили в магістральній судині нижче останньої артерії, яка не приймає участі в кровопостачанні пухлини для проведення внутрішньоартеріальної довготривалої інфузії цитостатиків згідно з протоколом лікування. Ангіографічне обстеження проводили на апараті Stenoscop 9000, внутрішньоартеріальне введення розчину цитостатиків виконували через спеціальну систему інфузоматом B|Braun. Після завершення курсу внутрішньоартеріальної хіміотерапії катетер поступово видалили з катетеризованої артерії. Передопераційну внутрішньосудинну хіміотерапію проводили за схемою: 1-й курс неоад'ювантної внутрішньо-судинної хіміотерапії: 1, 2 день - 60мг/м2 х 2 цисплатину у вигляді в/а інфузії (загальна доза - 120мг/м2); 3, 4 день - 30мг/м2 х 2 доксорубіцину у вигляді в/в інфузії (60мг/м2). 7 55726 2-й курс неоад'ювантної внутрішньо-судинної хіміотерапії (через 3 тижні): 12 000мг/м2 метотрексату у вигляді 4-годинної в/в інфузії. 3-й курс неоад'юеантної внутрішньо-судинної хіміотерапії (через 2 тижні): 12 000мг/м2 метотрексату у вигляді 4-го динної в/в інфузії. 4-й курс неоад'юеантної внутрішньо-судинної хіміотерапії (через 2 тижні): 1, 2 день - 60мг/м2 х 2 цисплатину у вигляді в/а інфузії (загальна доза - 120мг/м2); 3, 4 день - 30мг/м2 х 2 доксорубіцину у вигляді в/в інфузії (60мг/м2). Після 4-го курсу неоад'ювантної хіміотерапії, під час ангіографічного дослідження, була визначена повна інгібіція неоваскуляризації пухлини. 28.08.2005 року була проведена операція - резекція проксимального кінця лівої великої гомілкової кістки з пухлиною, ендопротезування лівого колінного суглоба ендопротезом «Інмед». Лікувальний патоморфоз становив - 0,0% Після операції пацієнт отримав 6 курсів ад'ювантної хіміотерапії (метотрексат високодозовий, цисплатин, доксорубіцин). За період спостереження (36 місяців) - рецидиву або метастазів пухлини у хворого не виявлено. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський 8 Джерела інформації 1. Prognostic factors for osteosarcoma of the extremity treated with neoad-juvant chemotherapy: 15 - yearexperience in 789 patients treated at a single institution / G. Bacci, A. Longhi, M. Versari [et al.] // Cancer. - 2006. - Vol. 106, № 5. —P. 1154-1161. 2. Лечение остеосаркомы конечностей на рубеже веков (опыт полувекового исследования) / Н. Н. Трапезников, М. Д. Алиев, Г. Н. Мачак [и др.] // Вест. Российской академии медицинских наук. 2001. - Т. 9. - С. 46-49. 3. С. Kalifa, Neoadjuvant treatment in osteosarcomas / L. Brugieres, M. С Le Deley // Bull. Cancer. - 2006. - Vol. 93, № 11. - P. 1115-1120. 4. Nonmetastatic osteosarcoma of the extremity: results of a neoadjuvant chemotherapy protocol (JOR/OS-3) with high-dose methotrexate, intraarterial or intravenous cisplatin, doxorubicin, and salvage chemotherapy based on histologic tumor response / S. Ferrari, M. Mercuri, P. Picci [et al.] // Tumori. - Vol. 85. - P. 458-464. 5. The value of serial arteriography in osteosarcoma: delivery of chemotherapy, determination of therapy duration, and prediction of necrosis / W. Cullen, A. Jamroz, L. Stevens [et al.] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005. -Vol. 16.- P. 1107-1119 (прототип). Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП ―Український інститут промислової власності‖, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601