Спосіб профілактики рецидиву тиреотоксикозу у хворих на вузлові форми тиреотоксичного зоба

Спосіб профілактики рецидиву тиреотоксикозу у хворих на вузлові форми тиреотоксичного зоба, 3 на різні форми тиреотоксичного зобу або підготовки їх до оперативного втручання. Разом з тим, прототип має ряд недоліків: 1. Тиреостатичною терапією вдається досягнути тимчасового ефекту. Одначе вже через 10-14 днів відновлюється вихідний рівень секреції тиреоїдних гормонів, так як ці препарати не усувають основної причини розвитку тиреотоксикозу. 2. В прототипі відсутнє цілеспрямоване використання засобів з корекції автоімунних процесів та пероксидного окиснення, які в післяопераційному періоді можуть ініціювати рецидив тиреотоксикозу. При розробці запропонованого способу були поставлені наступні вимоги: 1. Розробити спосіб комплексного лікування хворих на вузлові форми тиреотоксичного зоба у до- та післяопераційний періоди, який би дав можливість знизити вираженість тиреотоксикозу до операції, усунути причини, які призводять до виникнення рецидивів та знизити їх частоту у післяопераційному періоді. 2. Розробити такий спосіб комплексного лікування хворих на вузлові форми тиреотоксичного зоба, який би забезпечував можливість широкого використання в практичній хірургії. Проведені нами дослідження свідчать, що у всіх хворих на вузлові форми гіпертиреоїдного зоба має місце надмірна активація процесів пероксидного окиснення. Нами виявлено (табл. 1) різке (маже в 3 рази) зростання рівня малонового альдегіду та суттєве зростання окисної модифікації білків. Як відомо [Мещишен І.Ф., 1999], саме окисна модифікація білків може призводити до зміни конфігурації не тільки білкових структур тканини щитоподібної залози, а й гормонів, які стають антигенами та можуть запускати автоімунні процеси в організмі. Активність системи антиоксидантного захисту, яка повинна б нейтралізувати надмірну активацію процесів пероксидного окиснення, за нашими даними (табл. 2), у хворих на вузлові форми гіпертиреоїдного зоба різко знижується - у обстежених хворих нами виявлено зниження активності каталази, відновленого глутатіону та загальної антиоксидантної активності плазми. Такий дисбаланс про- та антиоксидантної систем, з нашого погляду, є основним механізмом запуску автоімунних процесів. Окрім того встановлено, що у них має місце активація не тільки клітинної ланки імунітету (табл. 3), про що свідчить зростання CD 16 та CD 22, а й гуморальної ланки, особливо Ig G (табл. 4) та ЦІК, що сприяє прогресуванню гіперфункції щитоподібної залози. Запропонований спосіб профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на вузлові форми тиреотоксичного зобу полягає у цілеспрямованій корекції означених процесів шляхом включення в комплексну передопераційну підготовку та в післяопераційному лікуванні препарату з антиоксидантною та імуномодулюючою активністю. В якості такого ми вибрали даларгін - вітчизняний гексапептид, який, за даними літератури, володіє антиоксидантними, антистресовими, гепатопротекторними властивостями [Зозуля А.Л., 1994]. В 56881 4 експерименті відома висока імуномодулююча активність даларгіну, здатність його підвищувати активність ферментів антиоксидантного захисту. [Короткина Р.Н., 1992; Лучков А.1., 2000]. Поставлена задача досягається наступним чином. У процесі підготовки до оперативного втручання хворим на вузлові форми тиреотоксичного зобу, разом з стандартною передопераційною терапією, яка включала призначення антитиреоїдних препаратів, бета-адреноблокаторів, седативних препаратів, серцевих глікозидів, препаратів калію та гепатопротекторних засобів упродовж трьох діб до операції та п'ять діб у післяопераційному періоді вводили даларгін внутришньом'язево по 2 мг через 8 годин. Оперативне втручання призводить до зниження активності процесів пероксидного окиснення та активації антиоксидантного захисту, однак навіть у віддалені терміни після оперативного втручання має місце дисбаланс між про- та антиоксидантними системами, що може бути однією з причин виникнення рецидиву тиреотоксикозу. Включення у комплексне до- та післяопераційне лікування таких хворих даларгіну призводить до відновлення рівноваги між про- та антиоксидантними системами організму, що дає змогу знизити небезпеку розвитку рецидиву. Операція також сприяє зростанню активності гуморальної ланки імунітету у найближчий та віддалений післяопераційний періоди. Включення у комплексне до- та післяопераційне лікування таких хворих даларгіну сприяє нормалізації дисбалансу між гуморальною та клітинною ланками імунітету у різні терміни після операції, що також дає змогу знизити ймовірність рецидиву тиреотоксикозу. Як свідчать проведені дослідження, доопераційне введення даларгіну, який проявляє антиоксидантну, імуномодулюючу дію, дає можливість більш швидко стабілізувати прояви тиреотоксикозу досягти субкомпенсованої його форми. У післяопераційному періоді використання даларгіну дає змогу суттєво знизити активність пероксидного окиснення. Доказом цього є вірогідне зниження у хворих, прооперованих з приводу вузлових форм гіпертиреоїдого зоба, процесів пероксидного окиснення та, особливо, окисної модифікації білків (табл. 1). Натомість, активність системи антиоксидантного захисту зростає, про що свідчить рівень каталази, відновленого глутатіону та загальна антиоксидантна активність плазми (табл. 2). Відновлення балансу між про- та антиоксидантною системами сприяє нормалізації імунологічної реактивності: рівень Т-хелперів суттєво знижується, а Т-супресорів зростає, особливо важливою є зниження рівня CD 16. Все це переконливо доводить, що введення даларгіну призводить до нормалізації імунологічної реактивності за рахунок зменшення ініціюючого механізму - надмірної активації процесів пероксидного окислення. Всі пацієнти обстежені у віддалений період у терміни від 1 до 3-х років. У жодного з них не виявлено проявів рецидиву тиреотоксикозу, що свідчить про ефективність запропонованого способу. 5 56881 Таким чином, головними відмінними (від прототипу) ознаками способу є проведення до операції та в післяопераційному періоді цілеспрямованої корекції, шляхом введення даларгіну, процесів пероксидного окиснення та імунологічної реактивності, які є ключовими механізмами прогресування та рецидиву тиреотоксикозу. Приклад клінічного використання запропонованого способу Хвора 28p., медична карта стаціонарного хворого №19065, поступила 01.12.09 у хірургічний стаціонар для планового оперативного втручання з діагнозом: Змішаний зоб III ступеню, субкомпенсований тиреотоксикоз (медикаментозно), середнього ступеню важкості. При поступленні виявлені ознаки тиреотоксикозу: ТТГ 0,013 мкМО/мл; fТ4 1,98; А-ТПО 20 МО/мл; А-ТГ 148 МО/мл. У процесі передопераційної підготовки, разом з загальноприйнятою терапією, яка включала призначення бета-адреноблокаторів, седативних препаратів, 6 серцевих глікозидів, препаратів калію та гепатопротекторних засобів, упродовж трьох діб до операції вводили даларгін внутрішньом'язово по 2 мг через 8 годин. 04.12.09 виконана операція: субтотальна субфасціальна резекція обох часток щитоподібної залози за Ніколаєвим. У післяопераційному періоді разом з стандартним лікуванням впродовж 5-ти діб також вводили даларгін внутрішньом'язово по 2 мг через 8 годин. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Рана загоїлась первинним натягом. Шви знято на 3 добу. 08.12.09 в задовільному стані хвора виписана з стаціонару під нагляд хірурга та ендокринолога. 21.01.10. хвора звернулась для повторного огляду. При контролі тиреоїдного статусу виявлено: ТТГ 0,31 мкМО/мл; fT4 1,3; А-ТПО 12 МО/мл; АТГ 95 МО/мл. Огляд через 3 роки - проявів тиреотоксикозу не виявлено. Таблиця 1 Активність процесів пероксидного окиснення у хворих на вузлові форми тиреотоксичного зоба до- та після оперативного втручання № Показник 1. МА (мкм/л) 2. ОМБ (од.опт. густ/мл) Контроль (n=12) 1 5,71±0,63 1,38±0,12 До операції (n=17) 2 16,93±0,84 Р1-2 *** 1,91±0,14 Р1-2 *** 1-3 доба після операції (n=17) 3 11,19±3,13 Р1-3 *** 1,35±0,11 Р1-3 *** 6-7 доба після 30 діб після опеоперації (n=17) рації (n=17) 4 5 8,68±0,46 5,82±0,53 Р1-4 Р1-5 * *** 1,18±0,09 1,20±0,01 Примітка: * - коефіцієнт вірогідності Р < 0,05; ** - < 0,01; *** - < 0,001 (приведені тільки статистично вірогідні відмінності) Таблиця 2 Динаміка параметрів антиоксидантного захисту у хворих на вузлові форми гіпертиреоїдного зоба до- та після оперативного втручання № Контроль (n=12) 1 КТ(мкмоль/хв.л) 23,37±0,46 Показник 1. До операції (n=17) 2 18,52 ±1,94 Р1-2 *** 1-3 доби після операції (n=17) 3 20,56±1,21 Р1-3 ** 6-7 доби після операції (n=17) 4 22,05±,55 Р1-4 *** ГВ(мкмоль/мл) 1,03 ±0,02 0,74 ±0,02 0,73 ±0,03 Р1-3 *** 0,85 ±0,21 Р1-4 *** ЗАОА(%) 55,02 ±0,94 45,24 ±0,03 47,92±4,12 49,61±3,17 Р1-4 * Р2-4 * 2. 3. Примітка: * - коефіцієнт вірогідності Р < 0,05; **-