Спосіб консервативного лікування хворих на поширені форми раку шийки матки iib-iiib стадій

Спосіб консервативного лікування хворих на поширені форми раку шийки матки ІІb-ІІІb стадій, що включає хіміопроменеве лікування, який відрізняється тим, що як радіомодифікатор використовують фторафур в дозі 800 мг на добу (по 400 мг кожні 12 год.) перорально щоденно протягом всього курсу променевої терапії. (19) (21) u201009982 (22) 12.08.2010 (24) 25.02.2011 (46) 25.02.2011, Бюл.№ 4, 2011 р. (72) ІВАНКОВА ВАЛЕНТИНА СТЕПАНІВНА, БАРАНОВСЬКА ЛІДІЯ МИХАЙЛІВНА, ШЕВЧЕНКО ГАЛИНА МИКОЛАЇВНА, ХРУЛЕНКО ТЕТЯНА ВАЛЕРІЇВНА 3 бою 1-(2-тетрагідрофурацил)-5-фторурацил і по суті є транспортною формою 5-FU. За прототип обрано спосіб лікування раку шийки матки [Патент №52343, UA, МПК А61N 5/00. Інститут онкології АМН України // Воробйова Л.І., Вінницька А.Б., Іванкова B.C., Турчак О.В., Свінціцький B.C., Хруленко Т.В. - 3. №2002042939. Заявл. 11.04.2002. Опубл. 16.12.2002. Спосіб неоад'ювантної терапії раку шийки матки], який полягає в неоад'ювантному лікуванні хворих на РШМ, на фоні внутрішньовенного введення радіомодифікуючих доз (250 мг) 5-FU безпосередньо перед кожним сеансом дистанційної променевої терапії (ДПТ). Позитивним у прототипі є можливість посилення протипухлинного ефекту при лікуванні хворих на РШМ за рахунок використання радіомодифікуючою дії 5-FU при проведенні ДПТ. Недоліками прототипу є великий спектр токсичних ефектів ІІ-ІІІ ступеню (за класифікацією RTOG/EORTC, 1995) за рахунок дії 5-FU як на пухлинну тканину, так і на весь організм в цілому (цистити, долонно-підошвенний синдром, мієлосупресія). Щоденні внутрішньовенні інфузії 5-FU потребують постійного нагляду медичного персоналу у стаціонарних умовах, можуть спровокувати флебіти, тромбози, септичні стани, визвати крововилив і, таким чином, призводити до порушення ритму лікування, сприяти виникненню тяжких пізніх хіміопроменевих ускладнень, які негативно позначаються на якості життя хворих. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб консервативного лікування хворих на поширені форми раку шийки матки ІІbІІІb стадій шляхом перорального застосування фторпіримідинів, зокрема фторафуру (тегафур), у якості радіомодифікатора при поєднаній променевій терапії (ППТ) злоякісних пухлин шийки матки, що посилить протипухлинну дію ПТ, дасть можливість зменшити загальну токсичність ХПТ за рахунок вибіркової дії фторафуру, покращити безпосередні та віддалені результати лікування, поліпшити якість життя хворих. Поставлена задача вирішується наступним чином. Кожній хворій на інвазивний РШМ ІІb-ІІІb стадій перед початком ХПТ визначають анатомічне поширення пухлинного процесу згідно клінічної класифікації РШМ (за системою TNM) шляхом використання алгоритму сучасних методів діагностики (ультрасонографія, при можливості комп'ютерна томографія, комплекс клініко-лабораторних і ендоскопічних досліджень), проводять топометричну підготовку та клініко-дозиметричне планування лікувального процесу. Хворій упродовж усього курсу ППТ призначають щоденно фторафур в дозі 800 мг на добу (по 400 мг кожні 12 год.) перорально. Променева терапія здійснюється за наступною схемою: на 1-му етапі ППТ проводять дистанційне опромінення малого тазу на гамма терапевтичних апаратах типу РОКУС або ТЕРАТРОН з енергією 1,25 МеВ у статичному режимі двома зустрічними фігурними полями 14-16×16-18 см, разовою вог 57424 4 нищевою дозою (РВД) - 2 Гр в тт.ОАВ, 5 разів на тиждень сумарно до 20-30 Гр за 10-15 фракцій. На ІІ-му етапі лікування ДПТ чергують з брахітерапією. Дистанційне опромінення латеральних відділів малого тазу проводять чотирма скошеними полями 8×16-18 см, РВД - 2 Гр, 4 рази на тиждень до СВД - 40 Гр в тт.В за 5-10 фракцій. У подальшому ДПТ здійснюють в рухомому режимі методом двовісного коливання. СВД на тт.В доводять до 46-48 Гр, РВД - 2 Гр, 4 рази на тиждень. Брахітерапію проводять 1 раз на тиждень, у вільні від дистанційного опромінення дні при використанні джерел Со60 середньої потужності дози на апаратах АГАТ-В або АГАТ-ВУ, РВД - 8-10 Гр в тт.А, СВД - 48-50 Гр. Важливою запорукою успішного лікування є ретельне спостереження за хворими, контроль показників крові не рідше ніж 1 раз на 10 діб. При наявності мієлосупресії - своєчасне призначення гемостимулюючих засобів. Хворим рекомендується дрібне харчування, білково-вітамінна дієта з обмеженим використанням сирих овочів і фруктів, необхідно проводити корекцію бактеріальної флори кишечника, призначаються ензими. З метою запобігання місцевих мукозитів - регулярна ретельна санація піхви, проведення вагінальних аплікацій жировими сумішами, збагаченими ретинолаацетатом, щоденні жирові мікроклізми. Приклади конкретного виконання. І. Хвора К.М.С., 65 р. Історія хвороби № 4081. Діагноз - рак шийки матки ІІІb стадії (T3bN1M0), ПГЗ №1532/08 - елементи плоскоклітинної карциноми. При гінекологічному огляді до лікування: шийка матки канцероматозно змінена, пальпаторно різко гіпертрофована, фіксована, горбиста. Пухлинний процес поширюється на вагіну до середньої третини. Тіло матки збільшене у розмірах (до 10 тижнів). В малому тазі з обох сторін параметральні та паракольпальні інфільтрати, ліворуч доходять до стінок таза. За даними ультразвукового дослідження (УЗД): тіло матки збільшене за розмірами (92 мм×50 мм×62 мм), міометрій гіперехогенний, контури рівні, у порожнині матки ВМС; шийка матки збільшена у розмірах (56 мм×42 мм×49 мм), з горбистими контурами, неоднорідної структури. Цервікальний канал ділянками не візуалізується, стінки його нерівномірно потовщені. Хворій проведено курс ППТ на фоні радіомодифікації з використанням фторафуру за розробленою методикою. Протягом всього курсу ХПТ хвора щоденно приймала перорально фторафур в дозі 800 мг на добу (по 400 мг кожні 12 год), сумарно за курс отримала - 40 г фторафура. На І-му етапі ППТ дистанційне опромінення малого тазу з захватом вагіни проводили на апараті РОКУС у статичному режимі двома зустрічними фігурними полями 16×18 см, РВД - 2 Гр в тт.ОАВ, 5 разів на тиждень сумарно до 30 Гр за 15 фракцій. При огляді хворої після 1-го етапу ХПТ відмічався значний клінічний ефект, що підтвердився даними УЗД (розміри тіла матки зменшились 63 мм×44 мм×53 мм, в порожнині матки - ВМС, міо 5 метрій неоднорідний, контури рівні; шийка матки 38 мм×31 мм×34 мм, цервікальний канал потовщений до 3 мм, ступінчастий). Об'єм пухлини зменшився більше, ніж на 70 %. Була видалена ВМС. Рекомендовано продовжувати курс ППТ. На ІІ-му етапі ППТ продовжували дистанційне опромінення латеральних відділів малого тазу чотирма скошеними полями 8×18 см, РВД - 2 Гр, 4 рази на тиждень, до СВД - 40 Гр в тт.В за 5 фракцій. У подальшому ДПТ здійснювали в рухомому режимі методом 2-секторного коливання, полями 5×16 см. Дози в тт.В були доведені до 48 Гр, РВД 2 Гр, 4 рази на тиждень. Брахітерапію проводили 1 раз на тиждень у вільні від ДПТ дні на апараті АГАТ-ВУ, РВД - 10 Гр в тт.А, СВД - 50 Гр. в тт.А. Після проведення повного курсу лікування при гінекологічному огляді: шийка матки без пухлинних змін, ектоцервікс згладжений. У верхній третині вагіни, а також на ектоцервіксі - явища постпроменевого катарального епітеліїту. Матка не збільшена. Специфічні інфільтрати в малому тазі не виявляються. За клінічними даними, та УЗД (тіло матки - 47 мм×33 мм×48 мм, міометрій однорідний, шийка матки 23 мм×21 мм×25 мм контури рівні, чіткі) регресія пухлини більш ніж на 85 %. Вираженість проявів загальної токсичності не перевищувала II ступеня і не призводила до порушення режиму лікування. Безрецидивний перебіг спостереження за хворою складає 19 місяців. II. Хвора П.В.П., 54 р. Історія хвороби № 8344. Діагноз - рак шийки матки lІb стадії (T2bN0M0), ПГЗ № 3261/09 - плоскоклітинний незроговілий рак. При гінекологічному огляді до лікування: шийка матки канцероматозно змінена, за рахунок екзофітної пухлини з елементами розпаду, що поширюється на передню стінку вагіни до нижньої третини. Шийка матки пальпаторно різко гіпертрофована, ущільнена, фіксована, горбиста. Тіло матки у розмірах не збільшене. В малому тазі з обох сторін визначаються параметральні та паракольпальні інфільтрати, що не доходять до стінок тазу. За даними УЗД: тіло матки не збільшене у розмірах (61 мм×40 мм×55 мм), міометрій однорідний, контури рівні; шийка матки збільшена у розмірах (57 мм×49 мм×51 мм), з горбистими контурами, неоднорідної структури. Цервікальний канал ділянками розширений до 1,0 см, стінки його нерівномірно потовщені. Хворій проведено курс ППТ на фоні радіомодифікації з використанням фторафуру за розробленою методикою. Протягом всього курсу ХПТ хвора щоденно приймала перорально фторафур в дозі 800 мг на добу (по 400 мг кожні 12 год), сумарно за курс отримала - 36 г фторафура. На І-му етапі ППТ дистанційне опромінення малого тазу з захватом вагіни проводили на апа 57424 6 раті ТЕРАТРОН у статичному режимі двома зустрічними фігурними полями 16×18 см, РВД - 2 Гр в тт.ОАВ, 5 разів на тиждень сумарно до 30 Гр за 15 фракцій. При огляді хворої після 1-го етапу ХПТ відмічався значний клінічний ефект, що підтвердився даними УЗД (шийка матки 34 мм×32 мм×43 мм, цервікальний канал потовщений до 3 мм, ступінчастий). Об'єм пухлини зменшився більше, ніж на 70 %. Рекомендовано продовжувати курс ППТ. На ІІ-му етапі ППТ продовжено дистанційне опромінення латеральних відділів малого тазу чотирма скошеними полями 8x18 см, РВД - 2 Гр, 4 рази на тиждень, до СВД - 40 Гр в тт.В за 5 фракцій. У подальшому ДПТ проводили в рухомому режимі методом 2-секторного коливання, полями 5×16 см. Дози в тт.В були доведені до 46 Гр, РВД 2 Гр, 4 рази на тиждень. Брахітерапію проводили 1 раз на тиждень у вільні від ДПТ дні на апараті АГАТ-ВУ, РВД - 8 Гр в тт.А, СВД - 48 Гр. в тт.А. Після проведення повного курсу лікування при гінекологічному огляді: шийка матки без пухлинних змін, ектоцервікс згладжений. У верхній третині вагіни, а також на ектоцервіксі - явища постпроменевого катарального епітеліїту. Матка не збільшена. Специфічні інфільтрати в малому тазі не виявляються. За клінічними даними та УЗД - регресія пухлини майже на 85 %. Безрецидивний перебіг спостереження за хворою складає 16 місяців. За заявленим способом проведено лікування більше 50 хворих на РШМ ІІв-ІІІв стадій і дозволило досягти регресії пухлини шийки матки вже на першому етапі ДПТ шляхом посилення протипухлинної дії ПТ при застосуванні фторафуру в якості радіомодифікатора, що призводить до покращання результатів лікування. Джерела інформації: 1. Кезик Весна Скрининг рака шейки матки / Кезик Весна // Практическая онкология. - 2009. - Т. 10, №2. - с. 59-61. 2. Rose PG. Locally advanced cervical carcinoma: the role of chemoradiation // Semin. Oncol. - 1994. - Vol. 21 (1). - P. 47-53. 3. Іванкова B.C., Бондарук О.С, Шевченко Г.М., Хруленко Т.В. та ін. Використання фторпіримідинів при поєднаній променевій терапії хворих на місцевопоширені форми раку шийки матки // Укр. радіол. журн. - 2003. - №2. - с. 180-181. 4. Ермакова Н.А. Роль химиотерапии на различных этапах лечения рака шейки матки // Практ. онкология. - 2002. - Т. 3, №3. - с. 211-219. 5. Патент №52343, UA, МПК А 61 N 5/00. Інститут онкології АМН України // Воробйова Л.І, Вінницька А.Б., Іванкова B.C., Турчак О.В., Свінціцький B.C., Хруленко Т.В. - 3. №2002042939. Заявл. 11.04.2002. Опубл. 16.12.2002. Спосіб неоад'ювантної терапії раку шийки матки (прототип). 7 Комп’ютерна верстка Л. Купенко 57424 8 Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601