Спосіб дуоденоєюностомії при хронічній дуоденальній непрохідності

Спосіб дуоденоєюностомії при хронічній дуоденальній непрохідності, що включає верхньо серединну лапаротомію, мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером та формування співустя між поздовжньо розсіченими передньою стінкою нижньої горизонтальної частини петлі дванадцятипалої кишки і короткою петлею порожньої кишки дворядними вузловими швами, який відрізняється тим, що безпосередньо за сформованим дуоденоєюнальним співустям привідну петлю дванадцятипалої кишки заглушують за О.О. Шалімовим. Корисна модель, що заявляється, відноситься до медицини, а точніше до хірургічної гастроентерології, та може бути використана у хірургічному лікуванні хворих на хронічну дуоденальну непрохідність (ХДН). ХДН - це захворювання, в основі патогенезу якого лежить порушення прохідності дванадцятипалої кишки (ДПК), обумовлене вродженими чи набутими причинами механічної або функціональної природи. ХДН зустрічається у 15-50% хворих на виразкову хворобу, у 10-35% хворих з патологією біліарного тракту і підшлункової залози та у 215% - після резекції шлунку та ваготомії. Одним з найбільш тяжких видів ХДН механічного походження є артеріомезентеріальна компресія (АМК) ДПК (0,1-0,3% випадків ХДН) [1]. Консервативному лікуванню підлягають лише початкові стадії розвитку захворювання. При прогресуванні явищ дуоденостазу показаним є хірургічне лікування. Існують численні дані щодо низької ефективності оперативних втручань при АМК ДПК, розвитку післяопераційних функціональних порушень у вигляді вираженого больового та диспепсичного синдромів тощо [2]. Тому питання лікування даного виду ХДН залишається актуальними і дотепер. Існує багато способів оперативних втручань при ХДН механічного генезу. Найбільш поширеними і ефективними є операції, які полягають у дренуванні другої або третьої частин ДПК, так звані дуоденоєюностомії. Так, Stavely запропонував спосіб дуоденоєюностомії при ХДН, який полягає у анастомозуванні поздовжньо розсіченої передньої стінки другої частини ДПК і петлі порожньої кишки [3]. Недоліком цієї методики є те, що такий анастомоз дренує першу і другу частини ДПК, у той час як найбільш патологічні зміни відбуваються у третій її частині. Дана методика веде до розвитку тяжких функціональних порушень у вигляді больового і диспепсичного синдромів у післяопераційному періоді внаслідок перерозтягнення компресованої частини ДПК дуоденальним вмістом. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб дуоденоєюностомії при ХДН за Ворре, який включає верхньо-серединну лапаротомію, мобілізацію ДПК за Кохером, формування співустя між поздовжньо розсіченими передньою стінкою третьої частини ДПК (нижня горизонтальна частина) і короткою петлею (20см) порожньої кишки двохрядними вузловими швами [4]. Проте, незважаючи на формування даного сггівустя, кишковий вміст не повністю надходить у порожню кишку. Частина дуоденального вмісту просувається далі у дистальний відділ ДПК, який деформований механічним чинником (АМН або рубцями), що спричинює розвиток післяопераційних функціональних порушень у вигляді больового і диспепсичного синдромів. Такі порушення відмічаються у 75-80% хворих [5]. В основі запропонованої корисної моделі лежить задача поліпшення результатів хірургічного h 00 ю О) 5871 лікування хронічної дуодентальної непрохідності за рахунок відновлення нормальної прохідності третьої частини ДПК та адекватного дренування її компресованої ділянки з використанням заглушки за О.О. Шалімовим, яка перешкоджає попаданню дуоденального вмісту в зону дуоденостазу. Технічний результат полягає у зниженні частоти післяопераційних функціональних порушень (больового та диспепсичного синдромів), які розвиваються внаслідок збереження евакуації дуоденального вмісту через стенозовану ділянку ДПК. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі дуоденоєюностомії при ХДН, який включає верхньо-серединну лапаротомію, мобілізацію ДПК за Кохером, формування співустя між поздовжньо розсіченими передньою стінкою нижньої горизонтальної частини ДПК і короткою петлею порожньої кишки двохрядними вузловими швами, згідно корисної моделі, ДПК безпосередньо за сформованим співустям заглушують за 0.0. Шалімовим. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є те, що за сформованим дуоденоєюнальним співустям, ДПК заглушують за 0.0. Шалімовим. Таким чином, дана заглушка буде перешкоджати попаданню дуоденального вмісту у зону дуоденостазу та сприяти адекватному випорожненню цієї частини ДПК упорожню кишку. Як свідчать літературні дані, жодний з відомих способів дуоденоєюностомії при ХДН не запобігає попаданню дуоденального вмісту у компресовану частину ДПК та не забезпечує адекватного випорожнення цієї частини ДПК у порожню кишку. Сутність корисної моделі, що заявляється, ілюструється схематичними малюнками, на яких представлено: На Фіг.1 - Вигляд ХДН зумовленої АМК до операції. На Фіг.2 - Дуоденоєюностомія між нижньою горизонтальною частиною ДПК та короткою петлею порожньої кишки. На Фіг.З.Накладання заглушки за О.О.Шалімовим на ДПК перед зоною дуоденостазу. Спосіб здійснюється наступним чином Виконують верхньо-серединну лапаротомію. Мобілізують ДПК за Кохером. Формують співустя між поздовжньо розсіченими передньою стінкою нижньої горизонтальної частини ДПК 1 і короткою (20см) петлею порожньої кишки 2 двохрядними вузловими швами. Безпосередньо за сформованим співустям 3, перед зоною дуоденостазу 4, ДПК заглушують за 0.0. Шалімовим 5 шляхом накладання шовкової лігатури на ДПК у поперечному напрямку (повна ліквідація просвіту кишки) з наступною її перитонізацією вузловими серозном'язовими швами. Проводять контроль гемостазу. Дренують черевну порожнину рукавичнотрубчастим дренажем. Операційну рану ушивають пошарово, наглухо. Конкретний приклад здійснення Хворий Д., 46 років. Історія хвороби №13470. Діагноз: хронічна дуоденальна непрохідність (АМН), хронічний калькульозний холецистит. Хворий поступив у перше хірургічне відділення МКЛ №4 м.Києва 19.11.01р. з скаргами на почуття розпирання та біль у верхній половині живота, гіркоту у роті, постійну нудоту та регулярне блювання їжею, з'їденою напередодні та жовчю. Погіршення стану пов'язує з прийомом великого об'єму їжі на один прийом. Хворіє протягом 5 років. В анамнезі - ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит з 1998 року. При УЗД виявлені камінці у жовчному міхурі. При рентгенконтрастному дослідженні ДПК виявлено розширення першої, другої та частково третьої порцій ДПК та часткова затримка барієвої суміші у ДПК до 24 годин. 21.11.01р. хворий прооперований. Виконано верхньо-серединну лапаротомії з ревізією органів черевної порожнини. Діагностовано ХДН (АМН) на рівні третьої порції ДПК, у жовчному міхурі конкременти, холедох не розширений. ДПК мобілізовано за Кохером. Накладено анастомоз між поздовжньо розсіченими передньою стінкою нижньої горизонтальної частини ДПК і короткою петлею (20см) порожньої кишки двохрядними вузловими швами. За сформованим співустям перед зоною дуоденостазу ДПК заглушена за 0.0. Шалімовим. Виконано холецистектомію „від шийки" з роздільною перев'язкою міхурової артерії та протоку. Ложе жовчного міхура ушито кетгутом Контроль гемостазу - сухо. Дренування черевної порожнини рукавично-трубчастим дренажем. Операційна рана ушита пошарово, наглухо. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. 7.12.01р. (на 18 добу) у задовільному стані хворий виписаний з стаціонару до поліклініки. Контрольне обстеження через 3,6 місяців та через 1,5 роки. При загальноклінічному, фізикальному та інструментальному (рентгенологічному, УЗД) дослідженні патології травного тракту не виявлено. Запропонований спосіб апробовано у першому та другому хірургічних відділеннях МКЛ №4 м.Києва (на базі хірургічної клініки кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ) у період з 2001 по 2004рр. За даною методикою прооперовано 5 хворих. Результати лікування за розробленою методикою порівнювались з результатами лікування хворих за способом-прототипом. Післяопераційних ускладнень у хворих, прооперованих за запропонованим способом не спостерігалось. У той час, як за літературними даними, виконання способупрототипу веде до розвитку функціональних порушень у вигляді больового синдрому у 98% хворих та диспепсичних розладів у 25% хворих [6]. Як показала статистична обробка з використанням таблиці Ст'юдента, заявлений спосіб забезпечує статистичне достовірне зниження частоти післяопераційних функціональних порушень у хворих на АМН ДПК (Р