Спосіб пренатальної ультразвукової діагностики транспозиції магістральних судин

Спосіб пренатальної ультразвукової діагностики транспозиції магістральних судин включає проведення ехокардіографії, при якому датчик установлюють перпендикулярно хребта плода при поперечному скануванні його грудної клітки на рівні передсердно-шлуночкових клапанів та отримують чотирикамерний зріз для визначення передсердно-шлуночкової конкордатності, далі нахиляють датчик краніально, візуалізуючи лівий шлуночок, його вихідний тракт і магістральну судину, далі нахиляють датчик ще вище краніально, візуалізуючи правий шлуночок з вихідним трактом і магістральною судиною, який відрізняється тим, U 1 3 розпочинають з оцінки чотирикамерного зрізу серця плода. Дану позицію можна отримати, поставивши датчик перпендикулярно хребта плода при поперечному скануванні його грудної клітки на рівні передсердно-шлуночкових клапанів. У цій позиції отримують чотирикамерний зріз для визначення передсердно-шлуночкової конкордатності: праве передсердя з'єднується з морфологічно правим шлуночком, а морфологічно ліве передсердя - з морфологічно лівим. Недоліком такого способу є те, що чотирикамерний зріз є неінформативним для діагностики транспозиції магістральних судин, за допомогою цієї позиції ми можемо лише оцінити цілісність міжшлуночкової перегородки та розмір овального вікна, що є додатковими анатомічними особливостями, які впливають на формування діагнозу вади серця. Відомий спосіб пренатальної ультразвукової діагностики транспозиції магістральних судин [3]. При цьому способі для діагностики ТМС використовують додаткові проекції вихідних трактів правого і лівого шлуночків. Для візуалізації вихідного тракту лівого шлуночка отримують так звану п'ятикамерну позицію, відхиляючи датчик з 4-х камерної позиції краніально. У цій проекції візуалізується лівий шлуночок, його вихідний тракт і магістральна судина. Коли з лівого шлуночка виходить аорта, вона спрямована вправо, утворює тупий кут з уявною довгою віссю лівого шлуночка і прослідковується як єдиний стовбур. З попередньої позиції, відхиливши скануючий промінь ще краніальніше відносно плода, отримують проекцію вихідного тракту правого шлуночка, в якій візуалізуємо правий шлуночок з вихідним трактом, стовбур легеневої артерії з біфуркацією. При ТМС в п'ятикамерній проекції судина, яка виходить з лівого шлуночка, іде паралельно довгій осі серця і дає ранню біфуркацію на дві гілки, що характерно для легеневої артерії і є ознакою шлуночково-артеріальної дискордантності. При подальшому відхиленні променя краніально з'являється одночасно з вихідним трактом лівого шлуночка вихідний тракт правого шлуночка з півмісяцевим клапаном і магістральною судиною. Дві магістральні судини ідуть паралельно і одночасно візуалізуються по довгій осі разом з півмісяцевими клапанами. Судина, яка виходить з правого шлуночка, не дає біфуркації, що характерно для аорти. Недоліком такого способу є те, що використання лише проекцій вихідних трактів шлуночків не завжди дозволяє діагностувати ТМС у плода. Інколи не вдається чітко візуалізувати, яка судина відходить від якого шлуночка. При певних положеннях плода та розташуваннях великих артерій не вдається вивести паралельний хід магістральних судин. Задачею корисної моделі є створення способу пренатальної ультразвукової діагностики транспозиції магістральних судин, у якому за рахунок додаткових проекцій серця плода отримують візуалізацію транспозиції магістральних судин, що дозволить виключити гіподіагностику (псевдонегативні результати) даної патології на прената 59842 4 льному рівні. Технічним результатом є значне підвищення рівня пренатальної діагностики ТМС. Для вирішення цієї задачі спосіб пренатальної ультразвукової діагностики транспозиції магістральних судин включає проведення ехокардіографії, при якій датчик установлюють перпендикулярно хребта плода при поперечному скануванні його грудної клітки на рівні передсердно-шлуночкових клапанів та отримують чотирикамерний зріз для визначення передсердно-шлуночкової конкордатності, далі нахиляють датчик краніально, візуалізуючи лівий шлуночок, його вихідний тракт і магістральну судину, далі нахиляють датчик ще вище краніально, візуалізуючи правий шлуночок з вихідним трактом і магістральною судиною. Новим у способі є те, що додатково повертають датчик із попереднього положення на 90° за годинниковою стрілкою та отримують візуалізацію двох магістральних судин, одна з яких розташована по довгій осі, а інша по короткій у нормі, або отримують візуалізацію двох магістральних судин по короткій осі, що є патогномонічною ознакою паралельного розташування магістральних судин, далі переміщують датчик у вихідне положення та переміщують датчик краніально до отримання проекції трьох судин та отримують візуалізацію трьох магістральних судин, розташованих по одній лінії спереду назад і зліва направо у послідовності - легенева артерія з біфуркацією, аорта і верхня порожниста вена у нормі, або отримують візуалізацію трьох магістральних судин у вигляді трикутника - спереду, найближче до передньої стінки грудної порожнин, - аорта, далі легенева артерія з біфуркацією і позаду верхня порожниста вена при транспозиції магістральних судин. На ілюстративних матеріалах зображено: Фіг. 1. Проекція серця плода по короткій осі на рівні артеріальних судин при транспозиції магістральних судин. Аорта (Ао) розташована попереду, легенева артерія (ЛА) - позаду. Тонкою стрілкою позначено коронарну артерію, яка виходить з аорти. Фіг. 2. Проекція трьох судин у плода з транспозицією магістральних судин (32 т.г.). Аорта (Ао) розташована попереду, легенева артерія (ЛА) і верхня порожниста вена (ВПВ) - позаду. Приклад 1. Вагітна Д., 19 р., І вагітність, І пологи, 25 тижнів гестації. Була направлена обласним пологовим будинком 22.07.10 р. в кардіологічний центр з діагнозом: підозра на вроджену ваду серця. Було проведене ехокардіографічне обстеження плода. Датчик установлено перпендикулярно хребта плода при поперечному скануванні його грудної клітки на рівні передсердно-шлуночкових клапанів та отримано чотирикамерний зріз. Серце в грудній порожнині розташоване правильно, верхівка серця звернена вліво, кут між сагітальною віссю і віссю серця становить 47°. Візуалізовано 4 камери серця, два передсердя і два шлуночки однакового розміру. У міжпередсердній перегородці отвір діаметром 5,8 мм з клапаном, що відкривається у ліве передсердя - відкрите овальне вікно. Верхня і нижня порожнисті вени впадають у передсердя, розташоване справа, яке з'єднується з 5 морфологічно правим шлуночком, а легеневі вени впадають у передсердя, розташоване зліва, яке з'єднується з морфологічно лівим шлуночком, що свідчить про передсердно-шлуночкову конкордатність. В середній третині трабекулярної частини міжшлуночкової перегородки візуалізовано дефект діаметром 5 мм - скид перехресний. Функція двох атріо-вентрикулярних клапанів не порушена. Скоротливість міокарда обох шлуночків добра - фракція викиду, обчислена у М-режимі, становить 68 %. Частота серцевих скорочень складає 136 ударів за хвилину. З вихідного положення відхилили датчик краніально і отримали п'ятикамерну проекцію, в якій візуалізували лівий шлуночок, його вихідний тракт і магістральну судину. Діаметр клапана судини був 5,9 мм, стовбура - 6,3 мм, швидкість кровотоку на клапані - 0,8 м/с, градієнт тиску - 3 мм рт. ст. Була запідозрена шлуночково-артеріальна дискордантність, оскільки магістральна судина нагадувала легеневу артерію з біфуркацією. При незначному відхиленні променя ще вище краніально вдалося візуалізувати вихідний тракт правого шлуночка. З правого шлуночка візуалізовано судину діаметром 5,8 мм, діаметр клапана становив 5,6 мм, швидкість кровотоку на клапані була 0,7 м/с, градієнт тиску - 2 мм рт. ст. Ранньої біфуркації судини не візуалізовано, що характерно для аорти. Для підтвердження підозри на шлуночковоартеріальну дискордантність, характерну при транспозиції магістральних судин, ми повернули датчик із попереднього положення на 90° за годинниковою стрілкою і отримали зображення обох півмісяцевих клапанів по короткій осі. Причому аортальний клапан з коронарними судинами знаходився попереду і дещо справа, ближче до передньої грудної стінки, а клапан легеневої артерії позаду аорти і дещо зліва (передньо-заднє розташування магістральних судин), що підтвердило паралельний хід магістральних судин. Далі, повернувши датчик у вихідне положення, знову почали відхиляти датчик краніально, аж доки не отримали зріз через магістральні судини (проекцію трьох судин), який виявився атиповим, у вигляді трикутника. Попереду, ближче до грудини, йшла аорта, за нею легенева артерія, далі верхня порожниста вена. Розташування судин було типове для транспозиції магістральних судин. На основі отриманих ехокардіографічних даних у плода поставлено діагноз - транспозиція магістральних судин з дефектом міжшлуночкової перегородки. Після народження дитини на першу добу життя проведено ехокардіографію, яка повністю підтвердила пренатальний діагноз, що дозволило вчасно виконати анатомічну корекцію вади серця новонародженому в оптимальні терміни. Після хірургічного скоригування вади і стабілізації загального стану на восьмий день після операції дитина була виписана у задовільному стані для продовження медикаментозного лікування за місцем проживання. Приклад 2. Вагітна Т., 32 p., І вагітність, І пологи, 36 тижнів гестації. Була скерована Інститутом педіатрії, аку 59842 6 шерства і гінекології АМН України 20.01.11 р. в наш центр з діагнозом: підозра на транспозицію магістральних судин у плода. Проведено пренатальну ехокардіографію: датчик установлено перпендикулярно хребта плода при поперечному скануванні його грудної клітки на рівні передсердно-шлуночкових клапанів та отримано чотирикамерну проекцію серця плода. Серце в грудній порожнині розташоване правильно, верхівка серця звернена вліво. Візуалізовано 4 камери серця, два передсердя і два шлуночки однакового розміру. У міжпередсердній перегородці отвір діаметром 3,6 мм з клапаном, що відкривається у ліве передсердя, - відкрите овальне вікно. Верхня і нижня порожнисті вени впадають у передсердя розташоване справа, яке з'єднується з морфологічно правим шлуночком, а легеневі вени впадають у передсердя, розташоване зліва, яке з'єднується з морфологічно лівим шлуночком, що свідчить про передсердно-шлуночкову конкордатність. Скоротливість міокарда обох шлуночків добра - фракція викиду лівого шлуночка стоновить 68 %. Частота серцевих скорочень складає 149 ударів за хвилину. З вихідного положення датчик відхилено краніально і отримано п'ятикамерну проекцію, в якій візуалізовано лівий шлуночок, його вихідний тракт і магістральну судину. Діаметр клапана судини був 9,4 мм, стовбура - 9,5 мм. Враховуючи пізній термін вагітності, було важко добре вивести магістральну судину, тому визначити чітко, яка це артерія, не вдалося. При незначному відхиленні променя ще вище краніально вдалося візуалізувати вихідний тракт правого шлуночка, з якого візуалізовано судину діаметром 8,2 мм, діаметр клапана становив 9,1 мм. Чітко прослідкувати за судиною на тривалому протязі не вдалося. Для підтвердження підозри на транспозицію магістральних судин, ми повернули датчик із попереднього положення за годинниковою стрілкою на 90° і отримали зображення обох півмісяцевих клапанів по короткій осі. Причому аортальний клапан з коронарними судинами знаходився попереду і дещо справа, а клапан легеневої артерії позаду аорти, що підтвердило паралельний хід магістральних судин. Далі, повернувши датчик у вихідне положення, знову почали відхиляти датчик краніально аж доки не отримали проекцію трьох судин, яка виявилася атиповою, у вигляді трикутника. Попереду, ближче до грудини, йшла аорта, за нею легенева артерія, далі верхня порожниста вена. Розташування судин було типове для транспозиції магістральних судин. На основі отриманих ехокардіографічних даних у плода поставлено діагноз - транспозиція магістральних судин з інтактною міжшлуночковою перегородкою. Після народження дитини на першу добу життя проведено ехокардіографію, яка повністю підтвердила пренатальний діагноз, що дозволило вчасно виконати анатомічну корекцію вади серця новонародженому в оптимальні терміни. Після хірургічного скоригування вади і стабілізації загального стану на десятий день після операції дити 7 59842 на була виписана у задовільному стані для продовження медикаментозного лікування за місцем проживання. Джерела інформації: 1. Руденко Н.М. Система невідкладної допомоги дітям першого року життя зі складними вродженими вадами серця. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. - Київ, 2003: 338 с. Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко 8 2. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. - Allen H.D., Driscoll D.J., th Shaddy R.E., Felters T.F. (eds), 7 ed. - Lippincott Williams &Wilkins. - 2008. - 1304 p. 3. Lee W. American Institute of Ultrasound in Medicine. Performance of the basic fetal cardiac ultrasound examination. J Ultrasound Med 1998; 17: 601-607. Підписне Тираж 24 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601