Спосіб оцінки ступеня тяжкості опіків очей

Спосіб оцінки ступеня тяжкості ОПІКІВ очей шляхом вивчення стану мікроциркуляцм кон'юнктиви і склери переднього відділу очей з застосуванням флуоресцентної ангіографії, який відрізняється тим, що враховується стан кровопостачання як кон'юнктивальних, так і епюклеральних судин. Корисна модель відноситься до медицини, зокрема до офтальмологи і може бути використана для уточнення ступеня тяжкості опіку очей. Неодмінною умовою для розробки оптимальної лікувальної тактики опікової травми очей є своєчасне точне визначення ступеня її тяжкості. За нашими даними, встановлений на доклінічному етапі діагноз ступеня тяжкості опікової травми ока співпав із заключним КЛІНІЧНИМ діагнозом у 184 з 307 потерпілих (59,9%). Складність в діагностиці ступеня тяжкості опікової травми ока виникала в 40% випадків. В усіх класифікаціях одним з суттєвих критеріїв ступеня пошкодження ока разом з іншими симптомами, є врахування площі ішемії кон'юнктиви [Пучковская НА., Шульгина Н С , Непомящая В.М. Патогенез и лечение ожогов глаз и их последствий. - М:.Медицина, 1973. -192с; Якименко С.А. Новая классификация ожогов глаз // Офтальмол. журн. - 2001. - №3. - С.78-81; McCulley J Chemical Injuries / The Cornea. Scientific Foundations and Clinical Practice - Ed. by G Smolin, R. A. Thoft. Boston, 1987. - P 422-435, Wagoner M. D. Chemical Injuries of the Eye: Current Concepts in Pathophysiology and Therapy Survey of Ophthalmology. -1997.-У.41.-№4.-Р.274-313]. При цьому оцінка розмірів ішемічної кон'юнктиви звичайно здійснюється суб'єктивно по відношенню до всієї площі слизистої оболонки очного яблука (1/3, 1/4, 1/2 і т.д.). Проте в загальній комбустіології дотримуються думки, що прогноз опікової хвороби більшою мірою залежить не від загальної площі ураження шкіри, а від площі глибоких ОПІКІВ поверхні тіла [Кузин М.И, Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - 1990. - С.367-371] Враховуючи, що в трофіці рогівки провідну роль грають епісклеральні судини і у меншій мірі - поверхневі кон'юнктивальні судини [В В. Вит. Строение зрительной системы человека. // Артериальная система конъюнктивы. - Одесса: "Астропринт", 2003. -С.106-108], можна припустити, що на ступінь тяжкості опіку впливає не тільки площа ішеми кон'юнктиви, але і стан кровообігу в системі епісклеральних судин. Оцінку стану мжроциркуляцп в системі епісклеральних судин можна здійснити використовуючи метод флюоресцентній ангіографії переднього відділу ока. Прототипом методу дослідження стану мікроциркуляци переднього відділу ока при опіках важкого ступеня є застосування флюоресцентної ангіографії (ФА) з метою вирішення питання про необхідність реконструктивних операцій при опіках очей особливо важкого ступеня в гострій стади опікової хвороби [Kuckelkom et al Fluorescence angiography of the anterior eye segment in severe eye chemical bums // Klin Monatsbl Augenheilik, 1996, Aug-Sept; 209 (2-3), 109-113; // Video fluorescein angiography of the anterior eye segment in severe eye burns. Acta Ophthalmol Scand., 1997, Dec 75(6). 675-680] Проте, оцінка мікроциркуляцп переднього відділу ока з використанням флюоресцентної ангіографії може бути інформативною в періоді гострого опіку для проведення діагностики ступеня тяжкості опіку очей. При цьому стан кровопостачання в системі епісклеральних судин стане додатковим критерієм, який характеризує глибину опікового ураження переднього відділу ока CO о со 6037 ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВІ ЗВ'ЯЗКИ Оцінку стану мікроциркуляції переднього відділу ока здійснюють шляхом В якості контрастної речовини застосовується 10% флюоресцеїн, 5,0 мл якого вводять внутрішньовенне і виконують фотографування на ЩІЛИННІЙ лампі, обладнаній світловими фільтрами, які пропускають лише сині промені Перший знімок здійснюється через 5 секунд після введення флюоресцеїну, далі виконується 1 знімок через 3 секунди на протязі 12 секунд, 6 кадрів з інтервалом 5 секунд, далі - через 1 хвилину з моменту введення флюоресцеїну, а останній - через 3 хвилини Флюоресцентну ангіографію проводять повторно через 6-8 днів Дослідження мікроциркуляції переднього сегменту ока здійснювалося за допомогою флюоресцентної ангюграфічної кон'юнктивографп Дослідження проводилося на ЩІЛИННІЙ лампі Карл Цейс Пацієнту вводили внутрішньовенне 5мл 10% розчину флюоресцеїну, потім виконували серію ЗНІМКІВ При виконанні фотографування дотримувалися наступних умов На джерело освітлення встановлювали темно-синій освітлювальний світлофільтр, який пропускає лише сині, фіолетові і частину ультрафіолетових променів з довжиною хвилі більше 350мм Перед об'єктивом фотокамери встановлювався так названий зачиняючий світлофільтр, який цілком поглинає відбите синьофюлетове світло, але вільно пропускає жовтозелену флюоресценцію Таким чином, флюоресцюючі кровоносні судини виявляються світлими на більш темному фоні Світловий пучок направлений на об'єкт фотографування під кутом 40-50 Зйомку здійснювали при енергії спалаху імпульсної лампи 120-240Дж при цілком відчиненій ЩІЛИНІ Фотографування здійснювали наступним чином до внутрішньовенного введення флюоресцмну натрію робили фоновий знімок кон'юнктиви в безчервоному СВІТЛІ, який дозволяв отримати чітке зображення кон'юнктиви, епісклери та лімбальних судин Наступні 2 кадри робили з комбінацією вказаних фільтрів для флюоресцентної ангіографії з ВІДПОВІДНОЮ командою сестри ("ввожу" і "ввела") при внутрішньовенному введенні флюоресцпна натрію За різницею часу цих двох кадрів визначали часовий параметр "час введення контрастної речовини внутрішньовенне" Далі, через 5 секунд починали серійну зйомку з частотою 1 кадр через З секунди на протязі 12 секунд Наступні 6 кадрів знімали з інтервалом 5 секунд, потім - один кадр через 1 хвилину після початку введення, а останній кадр - через 3 хвилини [Н А Пучковская Атлас глазных болезней - М , 1981 - 363с ] Для оцінки мікроциркуляції переднього сегменту ока були використані наступні часові параметри а) час "рука-кон'юнктива", який класифікується як артеріальна фаза, б) час повного контрастування області лімба, який класифікується як венозна фаза [С Н Федоров, В Я Кишкина, А Д Семенова Флюоресцентная ангиография и ее роль в офтальмохирургии - М , 1993 - 302с ] КЛІНІЧНІ дослідження проведено в Інституті очних хвороб і тканинної терапії їм В П Філатова АМН України Флюоресцентна ангіографія (ФА) була прове Відсутність кровообігу в ураженій ДІЛЯНЦІ склери в динаміці спостереження (підставою для заключения про глибоке ураження судинної сітки а оцінка площі ішемії склери є додатковим критерієм оцінки ступеня тяжкості ОПІКІВ ОЧЄЙ дена у одного здорового молодого чоловіка і у 13 хворих з опіками очей в динаміці опікової хвороби З опіком ока II ступеня обстежений один хворий, двоє обстежених хворих були з III А ступенем тяжкості опіку очей Обстежено також по 5 хворих з опіками очей III Б ступеня і IV ступеня тяжкості ОПІКІВ очей різної етіології Як показали дослідження, опіки очей супроводяться порушеннями мікроциркуляція не тільки кон'юнктивальних судин, але також і порушенням кровопостачання в глибокій СІТЦІ епісклеральних судин При термічному опіку кон'юнктиви і рогівки II ступеня (хвора К , 23 року, і х №398395) виявлено наступні порушення мікроциркуляції переднього відділу ока КЛІНІЧНО на другу добу з моменту опіку лівого ока у цього хворого спостерігалася ішемія і хемоз кон'юнктиви в нижніх відділах (біля 1/г площі кон'юнктиви очного яблука) Рогівка прозора, деепітелізована Епітелізация її завершилася на 9 добу, проте ще зберігалася зона ішемії кон'юнктиви, зменшена в розмірах в порівнянні з другою добою перебігу опікової хвороби очі При обстеженні з застосуванням ФА переднього відділу очі на 2-гу добу з моменту опіку було встановлено відсутність контрастування лімба, появу слабкого точкового епюклерального свічення з 11 секунди до 3-х хвилин Поява свічення в лімбальних судинах при ФА була зафіксована через 9 діб з моменту опіку на 8 секунді обстеження Порівняно швидке відновлення кровообігу в судинах лімба і епісклери свідчать про те, що при II ступеня тяжкості опіку ока, в порушенні мікроциркуляції переважали явища рефлекторного спазму судин Епітеліальний покрив рогівки повністю регенерував протягом 9 днів Гострота зору з 0,35 під час госпіталізації відновилася до 1,0 до моменту виписування (на 14 доба з моменту опіку) ФА при термічному опіку очі III А ступеня полум'ям (хворий Г , 15 років, і х №411053) виявила наступні особливості порушення мікроциркуляції КЛІНІЧНО ОПІК характеризувався гіперемією, набряком кон'юнктиви повік і перехідних складок, обмеженою ділянкою неглибокої ішеми слизистої оболонки паралімбальної області Спостерігалася поверхнева часткова ерозія рогівки При проведенні ФА на другу добу з моменту опіку появи флюоресцеїну в лімбальній області в проекції ішеми кон'юнктиви зафіксовано не було, тоді як на сусідній ДІЛЯНЦІ , з пперемованою кон'юнктивою, свічення лімбальних судин відзначено на 9 секунді з моменту шєкци На 9-14 секундах в перилімбальній зоні виявилися точкові вогнища екстраваза 6037 льної гіперфлюоресцеяції епісклеральної судинної сітки. Набряк і ішемія кон'юнктиви зберігалися і при епітелізації дефекту рогівки, яка завершується до 9 діб спостереження. При обстеженні через 9 діб після опіку з використанням ФА спостерігалося часткове відновлення архітектоніки перилімбальної судинної сітки з перфузією флюоресцеїну (внаслідок підвищеної проникності) кон'юнктивальних судин, відсутність флюоресценції лімба і нерівномірне свічення епісклеральних судин. Сповільнене відновлення кровообігу в лімбальній області (понад два тижні після опіку), може вказувати не тільки на рефлекторний, але і на органічний характер порушення кровообігу. Повна регенерація епітелію рогівки і відновлення її прозорості відбулося на 14 добу. Гострота зору з 0,2 в момент госпіталізації підвищилася на 21 добу після опіку до 0,85-1,0. В обох наведених вище клінічних випадках повна епітелізація ерозії рогівки відбулася раніше, ніж відновився кровообіг в кон'юнктивальних судинах лімбальної і перелімбальної області, чим підкреслюється важлива роль збереження кровообігу в системі епісклеральних судин для трофіки і регенерації рогівки. При хімічному опіку вапном III Б (хвора В., 41р., і.х. № 410506) клінічно в першу добу з моменту опіку визначалася виражена ішемія кон'юнктиви від лімба до нижнього склепіння. Рогівка деепітелізована, в нижній половині змутнена із захопленням оптичної зони. Через 5 діб після хімічного лужного опіку при проведенні ФА на 9 секунді свічення лімбальних судин не було. В центрі ішемічної ділянки кон'юнктиви на фоні, що світиться, виявилася темна ділянка склери без флюоресценції епісклеральних судин. При обстеженні з застосуванням ФА на 14 доба з моменту опіку ознак відновлення лімбального кровообігу відзначено не було. Характерним для цього клінічного випадку стало тривале, протягом 21 діб з моменту опіку загоєння ерозії рогівки. її прозорість залишилася зниженою, а гострота зору поліпшилася з 0,08 в момент госпіталізації до 0,5-0,6 при виписці. Відсутність кровообігу в системі епісклеральних судинах при III Б ступені тяжкості опіку очі, стало причиною уповільнення і неповноцінності репаративної регенерації рогівки. Звертає на себе увагу те, що розміри ішемічної ділянки кон'юнктиви і "аваскулярної" ділянки склери можуть не співпадати. Можливо, саме цей факт є побічною причиною хибної діагностики ступеня тяжкості опіку очей. Поразка судин лімбальної області мож:е також опосередковано вказувати на загибель стовбурних кліток, що виключає можливість повноцінної регенерації і може бути причиною прогресування деструктивних процесів з розплавленням рогівки із загрозою її перфорації. Прикладом прогресуючого витончення рогівки при термічному опіку правого ока III Б ступеня тяжкості може бути наступний клінічний випадок. Хворий Б., 27 років, і.х. №407405, термічний опік ока. Клінічно на третю добу спостереження відзначався набряк повік, блефароспазм, світлобоязнь і сльозотеча. У внутрішнього кута очі виявлялася обширна площа ішемічної кон'юнктиви, в її кон'юнктиви, в її проекції паралімбально відзначалася часткова ерозія рогівки середньої глибини. Протягом наступних 7 діб спостереження і лікування розміри ішемічного ділянки кон'юнктиви збільшилися, і поглибився прелімбальний дефект рогівки. При застосуванні флюоресцентної ангіографії на 10 добу з моменту опіку було відсутнє свічення лімба на 2 хвилину обстеження. У внутрішнього кута очі відзначені обширні ділянки склери без ознак свічення епісклеральних судин. Відсутність кровообігу в системі епісклеральних судин протягом 10 діб опікової хвороби стала причиною витончення рогівки із загрозою її розплавлення. В ході операції по переміщенню кон'юнктиви знайдена глибока (до 1/2 глибини) ерозія рогівки з розпушеними глибокими шарами строми, яка перевершує розміри ерозії видимої при біомікроскопічному дослідженні, за рахунок погано зпаяного з підлягаючою стромою епітелію, оточуючого основний корнеальний дефект. Таким чином, тривала відсутність кровопостачання в системі епісклеральних судин не тільки уповільнює процеси регенерації обпеченої рогівки, але і може з'явитися причиною її прогресуючої деструкції із загрозою розплавлення і навіть перфорації. Чим більша площа порушення мікроциркуляції епісклеральних судин, тим менше шансів для регенерації рогівки і кон'юнктиви без розвитку ускладнень. Це положення підтверджується особливостями клінічного перебігу особливо важких опіків очей IV ступеня. Хворий Д., 37 років; і.х. №404231. Кислотний особливо важкий опік кон'юнктиви і рогівки лівого ока. На другу добу з моменту опіку рогівка деепітелізована. Кон'юнктива очного яблука ішемічна майже на всій площі, набрякла, з обривками ектазованих поодиноких судинних гілочок. При ФА переднього відділу ока на 2 добу і на 9 добу з моменту опіку флюоресценції по всьому колу лімбальної області і епісклерального свічення не виявлено. На 14 добу з моменту опіку на лівому оці була проведена лікувальна кератопластика, але внаслідок розплавлення трансплантата через З тижні після операції виникла потреба ретрансплантації. Цей клінічний приклад показує, що порушення мікроциркуляції в системі епісклеральних судин майже на всій поверхні очного яблука зв'язано з особливо важким опіком очі і ускладненим перебігом опікової хвороби очі. Гіперемія поверхневих кон'юнктивальних судин в процесі лікування може дезорієнтувати лікаря і відносно сприятливої динаміки опікового процесу, оскільки мікроциркуляція різних рівнів кровопостачання відновлюється нерівномірно. Дані проведених досліджень свідчать про те, що стан кровопостачання в системі епісклеральних судин є важливим критерієм оцінки ступеня тяжкості опікового пошкодження. Таким чином, застосування флюоресцентній ангіографії, доповненої методом комп'ютерних розрахунків площі ішемії кон'юнктиви і склери може надати допомогу в уточненні ступеня тяжкості опікового пошкодження ока. Класифікація ступеня тяжкості опіків очей з позиції порушення кровообігу в епісклеральних судинах може бути доповнена наступними ознаками. І ст. тяжкості. Епісклеральний кровообіг не по 6037 рушений. II ст. тяжкості. Рефлекторне порушення кровообігу в системі епісклеральних судин (відновлюється протягом тижня). III А ст. тяжкості опіків очей неінтенсивне пригнічення кровообігу в системі епісклеральних судин (відображається на репаративній регенерації рогівки) III Б ст. тяжкості опіку очей. Відсутність епісклерального кровообігу на площі менше 1А фіброзної оболонки переднього відділу ока (не потребує Комп'ютерна верстка Н. Лисенко потребує оперативного втручання) III В ст. тяжкості опіку очей. Відсутність епісклерального кровообігу на площі до 1/2 фіброзної оболонки переднього відділу очного яблука (показані оперативні втручання: переміщення кон'юнктиви, тенонпластика). IV ст. тяжкості опіку очей. Відсутність кровообігу в системі епісклеральних судин більш ніж 1/г площі склери переднього відділу очного яблука (показана рання лікувальна кератопластика з переміщенням кон'юнктиви). Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Ки/в - 42, 01601