Спосіб респіраторної підтримки хворого з тяжкою контузією легень

Спосіб респіраторної підтримки хворого з тяжкою контузією легень, що включає використання в перші 3-4 доби після травми штучної вентиляції легень з дихальним об'ємом 5-6 мл/кг маси тіла, який відрізняється тим, що хворому в першу добу після травми накладають трахеостому, кожні 4-6 годин переводять у положення лежачи на животі і під контролем показників газів артеріальної крові проводять 2-4-годинні сеанси штучної вентиляції легень, починаючи з 3-4 доби після травми, в залежності від нормалізації співвідношення напруги кисню в артеріальній крові і фракційної концентрації кисню у газовій суміші, хворого переключають на стандартний протекторний режим штучної вентиляції легень з помірним постійним тиском в КІНЦІ видиху 5-10см НгО, а при відновленні у хворого функції самостійного дихання застосовують високочастотну штучну вентиляцію легень під контролем насичення киснем артеріальної крові 30хвилинними сеансами 4 рази на добу з поступовим повним переведенням хворого на режим високочастотної штучної вентиляції легень під контролем показників газів артеріальної крові Винахід, що заявляється, відноситься до медицини, а саме до інтенсивної терапії, і може бути застосований для лікування респіраторної недостатності у хворих з тяжкою контузією легень, що потребують штучної вентиляції Проблема вибору та застосування адекватної респіраторної терапії у хворих з тяжкою контузією легень залишається актуальною та до кінця не вирішеною КЛІНІЦИСТИ часто стикаються з проблемою виникнення пошкоджень легень, що пов'язані з штучною вентиляцією і виникають внаслідок високого пікового тиску в дихальних шляхах, зумовленого необхідністю використання високих величин дихального об'єму для забезпечення адекватного газообміну при проведенні штучної вентиляції легень (ШВЛ) в стандартному режимі [1] Це є особливо актуальним у пацієнтів з тяжкою контузією легень, у яких значно порушена проникливість судинної стінки легеневих капілярів та часто виникає синдром гострого пошкодження легень і гострий респіраторний дистрес-синдром [2] ся виходом в просвіт альвеол еритроцитів, моноцитів, макрофагів та фібрину, після 24-48 годин після травми вказані порушення прогресують, в альвеолах з'являються альвеолярні гранулоцити II типу і нарешті лише з 3-6 доби починаються зворотні процеси Патоморфолопчні зміни при контузії легень наростають впродовж перших 24-48 годин після травми, що супроводжується найбільшим порушенням легеневого газообміну, і саме цей період найбільш небезпечний для розвитку синдрому гострого пошкодження легень та гострого респіраторного дистрес-синдрому у цієї групи хворих Таким чином, завданням респіраторної підтримки хворих з тяжкою контузією легень є забезпечення адекватного газообміну при мінімізації ймовірності розвитку асоційованих зі штучною вентиляцією пошкоджень легень Існуючі способи не вирішують це завдання досконало, що можна пояснити неврахуванням патофізіологічних стадій перебігу контузії легень Контузія легень характеризується чіткою ПОСЛІДОВНІСТЮ патоморфолопчних змін та патофізіологічних процесів Інтерстиційні крововиливи та набряк з'являються в перші 1-2 години після травми, на протязі першої доби прогресивно порушується архітектура судинної стінки, що проявляєть Так, відомий спосіб респіраторної підтримки хворого з тяжкою контузією легень, який передбачає ШВЛ із застосуванням стандартного дихального об'єму (Vt) 10-15мл/кг впродовж всього періоду механічної вентиляції [3] Цей спосіб часто призводить до пошкодження легень, що можна пояснити наступним чином Високий Vt викликає меха ГО о 0 0 (О нічний стрес та збільшення продукції і викиду в ушкоджених легенях прозапальних субстанцій Механічне розтягнення легень при ШВЛ призводить до вироблення прозапальних ЦИТОКІНІВ, в першу чергу поліморфоядерними гранулоцитами, і запускає механізми альвеолярного апоптозу в легенях Ці фактори призводять до порушення проникливості альвеоло-капілярної мембрани, що проявляється порушеннями вентиляційноперфузійних відносин, і, ВІДПОВІДНО, порушенням газообміну та збільшенням внутрішньолегеневого шунтування Найближчим аналогом (прототипом) способу респіраторної підтримки хворого з тяжкою контузією легень, що заявляється, є спосіб, який передбачає використання в перші 3-4 доби після травми стандартного протекторного режиму штучної вентиляції легень з дихальним об'ємом 5-6 мл/кг маси тіла та помірним постійним тиском в КІНЦІ видиху 510см НгО [4] Спосіб-прототип дещо знижує частоту виникнення пошкоджень легень внаслідок штучної вентиляції, в тому числі і частоту розвитку синдрому гострого пошкодження легень та респіраторного дистрес-синдрому Проте частота ускладнень залишається неприйнятно високою Це можна пояснити неврахуванням стадійності патофізіологічного процесу контузії легень і застосуванням постійного позитивного тиску в КІНЦІ видиху в перші дні після травми, що не тільки забезпечує підвищення РаОг, але у деяких випадках і знижує цей показник, що підтверджується нашими власними дослідженнями Задача винаходу, що вирішується, полягає в оптимізацм респіраторної підтримки пацієнтів з тяжкою контузією легень шляхом врахування стадійності патофізіологічного процесу контузії легень - на різних етапах протікання контузії легень мають використовуватись саме такі режими штучної вентиляції легень, які справляють найменший вплив на легеневу паренхіму і забезпечують достатню оксигенацію крові хворого Технічним результатом є зниження частоти виникнення асоційованих зі штучною вентиляцією ускладнень з боку легень Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі респіраторної підтримки хворого з тяжкою контузією легень, що включає використання в перші 3-4 доби після травми штучної вентиляції легень з дихальним об'ємом 5-6мл/кг маси тіла, згідно винаходу, хворому в першу добу після травми накладають трахеостому, кожні 4-6 годин переводять у положення лежачи на животі і під контролем показників газів артеріальної крові проводять 2-4-годинні сеанси штучної вентиляції легень, починаючи з 3-4 доби після травми, в залежності від нормалізації співвідношення напруги кисню в артеріальній крові до фракційної концентрації кисню у газовій суміші, хворого переключають на стандартний протекторний режим штучної вентиляції легень з помірним постійним тиском в КІНЦІ видиху 5-10см Ь^О, а при відновленні у хворого функції самостійного дихання застосовують високочастотну штучну вентиляцію легень під контролем насичення киснем артеріальної крові 30хвилинними сеансами 4 рази на добу з поступовим повним переведенням хворого на режим ви 61803 сокочастотної штучної вентиляції легень під контролем показників газів артеріальної крові ВІДМІННОЮ особливістю способу, що заявляється, є поетапне використання таких режимів штучної вентиляції легень, які забезпечують достатню оксигенацію крові хворого, при цьому не викликаючи пошкоджень легеневої паренхіми, що пов'язані зі штучною вентиляцією легень В першу чергу, це відмова від використання постійного тиску в КІНЦІ видиху в перші 3-4 доби від травми, а також використання високочастотної штучної вентиляції легень відразу, як тільки у хворого починає відновлюватись самостійне дихання та стабілізується співвідношення напруги кисню в артеріальній крові до фракційної концентрації кисню у газовій суміші Це дозволяє знизити частоту виникнення вентилятор-асоційованих ускладнень та покращити показники насичення артеріальної крові киснем, які виникають при проведенні ШВЛ в стандартному режимі, а також скоротити строки перебування хворих на штучній вентиляції легень та зменшити летальність цієї групи хворих За доступними літературними даними такий спосіб невідомий Запропонований спосіб здійснюється наступним чином Штучну вентиляцію легень виконують за допомогою апарата "Фаза-8" (виробництва України) у режимі, що контролюється за об'ємом (CMV) Для забезпечення умов для проведення тривалої штучної вентиляції легень хворому в першу добу після травми накладають трахеостому Накладання трахеостоми необхідне для проведення кінетичної терапії у хворого, який знаходиться на штучній вентиляції легень - вона дозволяє вентилювати хворого у положенні лежачи на животі Крім того, трахеостома потрібна для забезпечення умов для проведення в подальшому високочастотної вентиляції легень через катетер, який проводиться через трахеостомічну трубку В перші 3-4 доби після травми у період прогресивного наростання патоморфолопчних порушень, характерних для контузії легень, проводять штучну вентиляцію легень з малим дихальним об'ємом (5бмл/кг МТ) без постійного тиску в КІНЦІ видиху, який у цей період міг би сприяти погіршенню легеневого газообміну Використання малого дихального об'єму дозволяє уникнути запальної ВІДПОВІДІ легень на механічне пошкодження великими дихальними об'ємами Для поліпшення газообміну кожні 4-6 годин проводяться 2-4-годинні сеанси штучної вентиляції легень у положенні хворого лежачи на животі Обґрунтуванням до вентиляції хворого у положенні лежачі на животі є негомогенність ураження легень при контузії Найбільше вражаються при непрямій травмі дорсальні ділянки Як результат, здорові ділянки легень отримують більшу частину дихального об'єму, що супроводжується надлишковим роздуттям альвеол та призводить до вищезгаданих уражень легень в результаті самої ШВЛ Вентиляція хворого у положенні лежачи на животі змінює вентиляційноперфузійні відносини, що веде до збільшення вентиляції вражених ділянок і включення у газообмін більшої КІЛЬКОСТІ альвеол, а також попереджує надмірне розтягнення здорових альвеол Необхідна частота і тривалість вказаних сеансів встанов 61803 рана правої тім'яно-скроневої ділянки Закрита люється за показниками напруги кисню в артеріатравма грудей Перелом IV-VIII ребер з правого льній крові (РаО2) та величиною співвідношення боку Двобічна контузія легень тяжкого ступеня напруги кисню в артеріальній крові до фракційного Правобічний пневмоторакс Гострий респіраторвмісту кисню у газовій суміші (PaO2/FiO2) Чим ниний дистрес-синдром Закритий перелом правої жчі напруга кисню в артеріальній крові (особливо стегнової кістки При госпіталізації СВІДОМІСТЬ принижча за 85мм Нд) і співвідношення напруги кисню гнічена, за шкалою ком Глазго 11 балів, артеріав артеріальній крові до фракційного вмісту кисню у льний тиск 160/100мм рт ст , пульс 100 удари за газовій суміші (особливо нижче за 200), тим частіодну хвилину Гази крові на самостійному диханні ше проводяться вказані сеанси і довша їх триваз інсуфляцією зволоженого кисню через назальний лість Метою є підтримання РаО2 вище 100мм Нд = катетер РаО2 57,1мм Нд, РаСО2=25,6мм Нд, та PaO2/FiO2 більше 400 Починаючи з 3-4 доби рН=7,52, PaO2/FiO2=190 Хворий був переведений після травми, коли починається зворотний розвина штучну вентиляцію легень з хвилинним об'ємом ток патоморфолопчних змін, що виникли внаслідок дихання 18,8 л/хв, дихальний об'ємом 630мл (5 контузії легень, і в залежності від строків нормалімл/кг), співвідношення вдих/видих 2/1, FiO2=0,8 зації PaO2/FiO2, хворого переводять на стандартНа даному режимі штучної вентиляції легень проний протекторний режим штучної вентиляції леведено контроль газів артеріальної крові гень, використовуючи штучну вентиляцію легень з РаО2=88,7мм Нд, РаСО2=37,2мм Нд, рН=7,43, малим дихальним об'ємом (5-6мл/кг маси тіла) і PaO2/FiO2=111 В першу добу після госпіталізації з помірним постійним тиском в КІНЦІ видиху (ПТКВ) метою забезпечення безпечних умов для тривалої 5-10см НгО Застосування ПТКВ попереджує мікштучної вентиляції легень в плановому порядку роателектазування в легенях, особливо у вражепроведено накладання трахеостоми Оскільки них зонах, що зменшує внутрішньолегеневе шунхворий знаходився на скелетному ВИТЯЖІННІ з притування і поліпшує процеси газообміну в легенях воду перелому правої стегнової кістки, то він був При відновленні у пацієнта функції самостійного змушений постійно знаходитись в положенні на дихання, яке ще не може забезпечити нормальної спині Показники газів крові на штучній вентиляції оксигенацм, застосовують режим високочастотної легень поступово погіршувались і на другу добу штучної вентиляції легень під контролем насиченстановили РаО2=62,8мм Нд, РаСО2=35,2мм Нд, ня киснем артеріальної крові (рівень РаО2 вище рН=7,43 при FiO2=1,0 (PaO2/FiO2=62,8) Застосу100мм Нд) Вентиляцію проводять при збережевання постійного тиску в КІНЦІ видиху призвело до ному самостійному диханні з використанням бронзниження РаО2 до 60,4мм Нд За життєвими покахіального катетеру з внутрішнім діаметром 3-5мм заннями була проведена стабілізація перелому довжиною 30-35см, який вводять через трахеосправої стегнової кістки шляхом металоостеосинтетомічну трубку Вентиляцію проводять на негермезу Хворому застосували штучну вентиляцію летичному дихальному контурі, що забезпечується гень у положенні лежачи на животі з дотриманням розпусканням манжети трахеостомічної трубки попередніх параметрів вентиляції, при цьому проПараметри високочастотної штучної вентиляції водився контроль газів артеріальної крові легень, що використовуються дихальний об'єм РаО2=134,6мм Нд, РаСО2=35,2мм Нд, рН=7,39 при (\Я)=140-200мл, частота дихання (f)=140-160 за 1 FiO2=0,5 (PaO2/FiO2=269,2), що вказувало на ефехвилину, співвідношення вдих/видих від 1/1 до ктивність цих заходів Враховуючи те, що вже мав 2/1) Сеанси високочастотної штучної вентиляції місце розвиток гострого респіраторного дистреслегень починають проводити з 4 разів на добу по синдрому зі значним порушенням дифузійної здаЗО хвилин (що дозволяє уникнути втоми дихальних тності легеневої паренхіми, 4-годинні сеанси венм'язів) З поступовим повним переводом хворого на тиляції хворого в положенні лежачи на животі процей режим В подальшому хворий поступово певодились через кожні чотири години Починаючи з реводиться на самостійне дихання четвертої доби застосовували постійний тиск в КІНЦІ видиху (ПТКВ =5-10см), показники газів артеКонтроль ефективності даного способу вентиріальної крові при цьому не погіршувались ляції легень проводять за допомогою дослідження РаО2=200,8мм Нд, РаСО2=35,2мм Нд, рН=7,39 при газового складу артеріальної крові (парціальна FiO2=0,5 (PaO2/FiO2=399,6) Починаючи з восьмої напруга кисню у артеріальній крові, співвідношендоби госпіталізації, коли у хворого почало відновня напруги кисню в артеріальній крові до фракційлюватись самостійне дихання, почали застосовуної концентрації кисню у газовій суміші, величина вати високочастотний режим ШВЛ (дихальний об'шунта в малому колі кровообігу, насичення гемоємом 200мл, частотою дихання 160 за 1 хвилину глобіну артеріальної крові киснем) за допомогою та співвідношенням вдих/видих 2/1) починаючи з 4 газового аналізатора ABL-520 (Radiometer, Данія) раз на добу по ЗО хвилин, що дозволило за п'ять Візуально контролюють відсутність КЛІНІЧНИХ продіб перевести хворого на високочастотний режим явів гіпоксії (ціанозу, задишки, участі в диханні ШВЛ повністю Починаючи з 14 доби, хворий перідопоміжної дихальної мускулатури) одично переводився на самостійне дихання через Приклади конкретного виконання способу трахеостомічну трубку з інсуфляцією зволоженого Приклад №1 Хворий К, 46 років, історія хвокисню під контролем газів артеріальної крові На роби №10, поступив до КЛІНІКИ 02 01 2003р (КМКЛ 21 добу госпіталізації хворий знаходився на само№17, відділення політравми), переведений з ЦРЛ стійному диханні постійно, йому було проведено м Переяслав-Хмельницький через 48 годин після деканюляцію При цьому самостійне дихання чедорожньо-транспортної пригоди (водій легкового рез природні дихальні шляхи було ефективним автомобіля) з діагнозом Поєднана травма Відкрита черепно-мозкова травма, забій головного мозку, субарахноідальний крововилив Забійна Хворого було переведено до загальної палати відділення політравми Приклад №2 Хворий С , 58 років, історія хвороби №58, поступив до КЛІНІКИ 19 01 2003р (КМКЛ №17, відділення політравми), доставлений каретою швидкої медичної допомоги з травмами отриманими внаслідок дорожньо-транспортної пригоди Діагноз Поєднана травма Закрита травма грудей Перелом II-VIII ребер з лівого боку Контузія легень тяжкого ступеню Лівобічний травматичний пневмогемоторакс Перелом шийки лівої лопатки Уламковий перелом лівого ліктьового відростка Закритий перелом обох кісток лівої гомілки При поступленні хворому виконано дренування лівої плевральної порожнини за Белау, відкрита репозиція з металоостеосинтезом ліктьового відростка, накладання скелетного витяжіння на ліву гомілку Протягом першої доби було накладено трахеостому Хворому проводилась штучна вентиляцію легень з хвилинним об'ємом дихання 12,5л/хв, дихальний об'ємом 510мл (5мл/кг МТ), співвідношення вдих/видих 2/1, FiO2=0,8 Наданому режимі штучної вентиляції легень показники газів артеріальної крові РаО2=98,7мм Нд, РаС0237,2мм Нд, рН=7,43 (РаО2/ FiO2=123,4) Застосування постійного тиску в КІНЦІ видиху призводило до зниження РаО2 до 87,6мм Нд Показники газів артеріальної крові поступово прогресивно погіршувались і в положенні на спині були РаО2=50,6мм Нд, РаСО2=50,2мм Нд, рН=7,24 при FiO2=1,0 (PaO2/FiO2=50,6) Після застосування вентиляції хворого в положенні на животі проведено контроль газів артеріальної крові РаО2=162,6мм Нд, РаСО2=35,2мм Нд, рН=7,39 при FiO2=0,6 (PaO2/FiO2=271) Сеанси вентиляції хворого в положенні на животі проводились через кожні чотири години протягом 4 годин Починаючи з четвертої доби, застосовували постійний тиск в КІНЦІ видиху (ПТКВ= 5-10см), показники газів артеріальної крові при цьому не погіршувались Починаючи з десятої доби госпіталізації, коли у хворого відновилося самостійне дихання, почали застосовувати високочастотний режим ШВЛ (дихальний об'ємом 160мл, частотою дихання 160 за 1 хвилину та співвідношенням вдих/видих 2/1) починаючи з 4 раз на добу по ЗО хвилин, що дозволило за три доби перевести хворого на високочастотний режим ШВЛ повністю Починаючи з 12 доби, хворий періодично переводився на самостійне дихання через трахеостомічну трубку з інсуфляцією зволо Комп'ютерна верстка Т Чепелєва 61803 8 женого кисню На 16 добу госпіталізації хворий знаходився на самостійному диханні постійно, йому було проведено деканюляцію При цьому самостійне дихання через природні дихальні шляхи було ефективним Хворого було переведено до загальної палати відділення полі-травми За період з травня 2000р по березень 2003р запропонований спосіб був апробований у 44 хворих на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні №17 Серед них - 15 пацієнтів з ізольованою тупою травмою грудної клітки і 29 пацієнтів з поєднаною травмою У всіх хворих була діагностована контузія легень тяжкого ступеня з дихальною недостатністю, що потребувала штучної вентиляції легень В жодному випадку при застосуванні даного способу лікування дихальної недостатності у хворих з тяжкою контузією легень ускладнень не реєструвалось За літературними даними, при використанні способу-прототипу гострий респіраторний дистрес синдром розвивається у 10% хворих з аналогічною патологією, у 23% не вдається провести адекватну корекцію показників газообміну Таким чином, застосування запропонованого способу респіраторної підтримки хворих з тяжкою контузією легень дозволяє уникнути виникнення вентилятор-асоційованих ускладнень, покращити показники насичення артеріальної крові киснем а також скоротити строки перебування хворих на штучній вентиляції легень Література 1 Глумчер Ф С , Вольхина И А , Сергиенко А В (2001) Профилактика и лечение больных с синдромом острого повреждения легких вследствии травмы Біль, знеболювання та інтенсивна терапія, №3, С 2-8 2 Miller P R, Croce M A , Bee T К , Qaisi W G , Smith С P, Collins G L , Fabian T C ARDS after pulmonary contusion accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients J Trauma 2001 Aug, 51(2) 223-8 3 Donnelly TJ, Meade P, Jagels M, et al (1994) Cytokme, complement and endotoxm profiles associated with the development of the ARDS after severe injury CntCare Med, 22 768-776 4 Amato Mb , Barbas С S , Medeiros DM et al (1996) Improved survival in ARDS beneficial effects of lung protective strategy Am J Respir Cnt Care Med, 153A531 Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119