Спосіб лікування цирозів, гепаторенального синдрому та підтримання функціонального стану хворого тривалий період на етапах підготовки до трансплантації печінки

1 Спосіб лікування цирозів, гепаторенального синдрому та підтримання функціонального стану хворого тривалий період на етапах підготовки до трансплантації печінки, який включає виконання лапароцентезу, імплантування перитоніального катетера Тенкофа, ексфузію асциту, виділення концентрованого асциту та ультрафільтрату шляхом ультрафільтрації, який відрізняється тим, що ультрафільтрат піддають сорбційному очищенню, наприклад через сорбційну колонку, а концентрат збирають в резервуар для збору асциту та при необхідності крюпреципітують, причому проводять часткову реінфузію очищеного асциту внутрішньовенно, при цьому проводять двокаскадну плазмоімуносорбцію з предилюцією очищеного асциту Винахід відноситься до способів лікування цирозів, гепатоцелюлярної недостатності і може бути використаний в інтенсивній терапії, токсикологи, хірурги, а також може бути використано на етапах підготовки до трансплантації печінки Розвиток методів екстракорпоральної детоксикації із застосуванням нового покоління делігандезуючих сорбентів в Україні дав новий поштовх до удосконалення методик по створенню моделей «штучної печінки», що раніше застосовувалися в «КЛІНІЦІ еферентної терапії» Теоретичне обґрунтування основних механізмів заміщення функцій печінки та їх практичне втілення при складних гепатитах та цирозах було опубліковано раніше [1, 2, 3] Дослідження показали, що сорбційні методи заміщують лише детоксикаційну функцію печінки, не змінючи та не покращуючи при цьому білковосинтетичну, видільну, обміну, метаболічну та ш 2 Спосіб по п 1, який відрізняється тим, що двокаскадна плазмоімуносорбція включає, наприклад, виділення з крові плазми і осадку, очищення осадку через сорбційну колонку та направлення на повторне очищення через другу сорбційну колонку очищеного осадку, плазми та альбуміну, що вводиться, наприклад, із стерильних флаконів, з наступною ультрафільтрацією через ультрафільтр 3 Спосіб по п 2, який відрізняється тим, що після ультрафільтрації очищена плазма, концентрований асцит вводять разом з підсадкою ізольованих ембріональних гепатоцитів внутрішньовенно 4 Спосіб по п 1, який відрізняється тим, що предилюція здійснюється після попереднього лазерного впливу та оксигенацм асциту 5 Спосіб по п 4, який відрізняється тим, що як лазерний пристрій використовують, наприклад, лазерний пристрій "Шатл" 6 Спосіб по п 4, який відрізняється тим, що як синглентно-оксигенальний апарат використовують, наприклад, синглентно-оксигенальний апарат "Мит-11" функції Під час проведення сорбційної терапії були отримані позитивні результати у лікуванні гепатитів, штоксикацій та ш , але відсоток покращення функціонального стану печінки при декомпенсованих цирозах та гепаторенальному синдромі виявився дуже низьким Способи покращення ефективності лікування за рахунок об'єднання сорбційних методів та гемодіалізу у хворих у стані печінкової коми, склали низький відсоток виживання, що не перевищує 30% Застосування біологічної «допоміжної печінки», при лікуванні печінкової недостатності за рахунок перфузм крові через свині гепатоцити, дали незначний КЛІНІЧНИЙ ефект та викликали ряд імунологічних зсувів Застосування ізольованих гепатоцитів шляхом введення їх у портальну систему, печінку, в підшкірну клітковину, селезінку [4, 5, 6] показало ефе ю 00 (О 62851 ктивність цих методів, при яких збільшилась якість життя та зменшилась летальність Однак при внутрішньовенному введенні були відмічені алергічні реакції Внутрішньопортальне введення ксеногепатоцитів тварин з гострою печінковою недостатністю показало, що якщо вводити гепатоцити під певним тиском, із певною швидкістю, то вони фіксуються в печінці [7] Лікування хворих із печінковою недостатністю при допомозі бюгемоперфузм із застосуванням гепатоцитів свині дало можливість досягти певного лікувального ефекту, що проявилось у проясненні СВІДОМОСТІ та покращенні біохімічних показників у пацієнтів Однак ефект від лікування зберігався на протязі перших 2-х діб Використання клітин у поєднанні з плазмафорезом дало можливість досягти СТІЙКІШОГО відновлюючого процесу Kodama та ш [8] розробили систему, що використовує первинну культуру свинних гепатоцитів, як було описано у дослідженнях компанії «Excorp Medical» [9] У своїх дослідженнях вони використовували полісульфінові мембрани, через які здійснювався контакт у бюреакторі гепатоцитів із плазмою Система була достатньо ефективною під час випробування її на моделі ішемічної печінкової недостатності у свиней Miyoshi й Ohshima та ш [10] використовували у своїй праці культуру гепатоцитів, прикріплених до матриксу з полівшілформальдепдної смоли Матеріал з прикріпленими до нього первинними гепатоцитами пацюків містився в спеціальній колонці Дослідження показали тривале зберігання метаболічних функцій гепатоцитів Перше покоління систем бюштучної підтримки печінки (BLAD), визнане в КЛІНІЧНИХ умовах, було засноване на використанні картриджів із полими волокнами, що містять у собі культуру гепатоцитів в екстралюмінальному просторі Компанія «СігсеBiomedical» використовувала в своїх апаратах «Hepat Assist» [11] кріоконсервовані первинні свині гепатоцити, прикріпленні до вкритих коллагеном декстранових частин Перша та друга фази КЛІНІЧНИХ досліджень цього апарату були проведені Demetnou у медичному центрі Лос-Анджелеса, Bismuth - у госпіталі Paul Вгоиээе(Париж) Фірма «Vitagen» використовувала клітини СЗА (ПОХІДНІ ЛІНІЇ гепатобластоми людини HepG2), котрі прикріплювались та росли в екстракапілярному просторі в пристроях ELAD (Extracorporeal Liver Assist Device) Ці КЛІТИНИ проявляли високу біохімічну активність, здатність синтезувати альбумін та здійснювати цитохром-р-450-залежний метаболізм Послідовно були здійснені розширені КЛІНІЧНІ ДОСЛІДИ, під час яких пацієнти були розділені на 2 групи ті, що потребували і ті, що не потребували трансплантації печінки Інша корпорація «Excorp Medical» [12] також використовує у своїх приладах BLSS (Bioartificial Liver Support System) первинну культуру високої густини свинних гепатоцитів На даний час система «Hepat Assist» проходить 2-3 фазу КЛІНІЧНИХ досліджень У переважній більшості пристроїв та ПІДХОДІВ використовуються первинні свині гепатоцити Цей вибір зумовлено неповною схожістю гепатоцитів людини та свиней, а також доступністю свинних гепатоцитів Не зважаючи на це, використання свинних гепатоцитів супроводжується й певним ризиком 1 Згідно ДО ВИМОГ американської Адміністрації продовольчих та лікарських засобів (FDA), при використанні свинних гепатоцитів повинні використовуватися певні породи свиней, що утримуються в належних умовах Це пов'язано, перш за все, з проблемою потенційного розвитку імунної ВІДПОВІДІ у пацієнтів після перфузм їх, крові через ксеногепатоцйти 2 Важливим також є питання захисту свинних гепатоцитів від дії потенційно активних факторів імунного захисту пацієнтів у період перфузм 3 Інша проблема використання ксеногепатоцитів пов'язана з можливістю активного інфікування культури клітин людини свинним ендогенним ретровірусом (PERV) Найбільш близьким до даного винаходу є пристрій "штучна печінка" [13], функція якого полягає у виконанні лапорацентезу, імплантування перитоніального катетера Тенкгофа, ексфузію асциту, виділення концентрованого асциту та ультрафільтрату, шляхом ультрафільтрації До недоліків даного винаходу слід віднести те, що використання "штучної печінки" забезпечує лише ефективну сорбційну чистку та виведення токсичних речовин, насамперед білок— зв'язаний токсин, але не дає можливість застосувати и у термінальних стадіях печінкової недостатності, в терапії цирозів та гепаторенальному синдромі В основу винаходу поставлено створити спосіб лікування цирозів, гепаторенального синдрому, який дозволив би не тільки ефективно видаляти білковозв'язані метаболіти і токсини, а й уключав наступні процедури — білково-синтетичну, — видільну, — замісну Поставлена задача вирішується тим, що спосіб передбачає виконання лапорацентезу, імплантування перитоніального катетера Тенкофа, ексфузію асциту, виділення концентрованого асциту та ультрафільтрату, шляхом ультрафільтрації, згідно до винаходу ультрафільтрат піддають сорбційному очищенню, наприклад, через сорбційну колонку, а концентрат збирають в резервуар для збору асциту та при необхідності крюпреципітують (Крюпреципітація - метод відомий у літературі, використовується для осідання фібриногену, лейкоцитів та інш ) Ультрафільтрат збирають у посуду для ультрафільтрату Частково реінфузують очищений асцит внутрішньовенно, при цьому проводять двокаскадну плазмоімуносорбцію з предилюцією очищеного асциту Двокаскадна плазмоімуносорбція включає, наприклад, виділення з крові плазми і осадку, очищення осадку через сорбційну колонку та направлення на повторне очищення через другу сорбційну колонку очищеного осадку, плазми та альбуміну, що вводиться, наприклад, із стерильних флаконів, з наступною ультрафільтрацією через ультрафільтр При ультрафільтрації виділяється асцит (неконцентрований і концентрований) Очищена плазма, концентрований асцит вводять разом з підсадкою ізольованих ембріональних гепатоцитів в/в Необхідно ВІДМІТИТИ, що предилюція здійснюється після попереднього лазерного впливу та оксигенацм асциту Якщо розглядати окремо призначення нижче перерахованих процедур, то в них передбачаються наступні лікувальні ефекти детоксикаційний, білково-синтетичний, видільний, антиоксидантний, метаболічний, що тим самим дає змогу використати їх в термінальних стадіях печінкової недостатності в терапії цирозів та гепаторенальному синдромі Механізми дії неперервної крюплазмасорбцм, оксигенотерапії (озонотерапії), ультрафільтрації, асцитосорбцм з реінфузією очищеного асциту внутрішньовенне, лазерного впливу, регіональної дилюцм, рідкого суперочищеного альбуміну з метою підвищення бюсумісності ВІДОМІ та описані в літературі [14,15,16] Приведена раніш сукупність суттєвих ознак пристрою є новою і відрізняється від уже відомих технічних рішень більшою ефективністю при лікуванні раніш зазначених хвороб, крім того, заявлена сукупність суттєвих ознак є вичерпною За відсутністю однієї з них технічний результат не може бути досягнутий Приведемо опис способу, який, однак не повинен розглядатись як такий, що обмежує винахід Перед процедурою хворому лабораторне проводять біохімічний моніторинг та визначають стан хворого по інструментально-діагностичним даним Процедура проводиться в умовах палати інтенсивної терапії, операційній, відділеннях еферентної терапії по загальноприйнятій методиці Спочатку проводять лапорацентез, та імплантують катетер Тенкгофа в черевну порожнину, а далі 1 Проводять первинний забір білка (альбуміну та його фракцій), плазми та асцитичної рідини 2 Видаляють асцитичну рідину із черевної порожнини до ультрафільтра, наприклад, перекачувальним засобом, де вона ультрафільтрується 3 Збирають концентрований асцит у резервуар, для збору асциту та при необхідності піддають крюпреципітацм Ультрафільтрат збирають у посуду для ультрафільтрату 4 Очищають ультрафільтрат на делігандезуючих сорбентах, наприклад, у сорбційній колонці Завдяки використанню яких більш ефективніше видаляються токсичні речовини, так як очищають асцит доводять його до властивостей рідкого сорбенту, тобто альбуміну, а завдяки біологічній мембрані, тобто черевині транспортується білокзв'язані речовини згідно їх, молекулярної маси Причому кліренс речовин, які є причиною печінкової енцифалопатм проходить за рахунок біологічної мембрани і за рахунок ультрафільтрації 5 Проводять повторний забір білка в плазмі та асцитичній рідині, після чого проводять часткову реінфузію очищеного асциту в/в, що дозволяє під 62851 тримувати гемодинаміку судин, так як додаткове видалення вазоконструкторів, може визвати незначні гемодинамічні зміни Проведення багаторазового альбумінізованого перітоніального діалізу не змінює концентрацію білка в асцитичній рідині, а ВІДПОВІДНО І В кров'яному руслі, що вкрай не бажано робити при декомпенсованих циррозах 6 Підключають в/в систему з двох контурів з двокаскадною плазмоімуносорбцією, наприклад, через внутрішньовенну голку (непоказана) Замітимо, що в способі використовується ВІДОМІ засоби (елементи), і описаний таким чином, що для спеціаліста в даній сфері не потребує більш детального опису, наприклад, приведення креслення Контур складений таким чином, що з крові виділяється плазма, наприклад, гемосорбційним засобом, яка разом з альбуміном із резервуара та очищеним осадком через колонку з сорбентами направляється у другу колонку та повторно очищується і перекачується насосом до ультрафільтру 3 ультрафільтра концентрований асцит перекачувальним засобом разом з підсадкою ембріональних гепатоцитів вводиться в/в Разом з зазначеними процедурами роблять преділюцію очищеного асциту, підключаючи до забірного засобу контур в якому очищується концентрований асцит, що зберігається в резервуарі та з якого асцит перекачувальним засобом направляється до пристрою з лазерним впливом, наприклад, "Шатл" та оксигенується в апараті "МИТ-11" чи іншому Як зазначалось лазерний вплив та оксигенація ВІДОМІ З [14-16] ВІДМІТИМО, ЩО регіональна предилюція допомагає роз'єднувати білок-зв'язані токсини, а використання двокаскадної плазмоімуносорбцм дозволяє нам адсорбувати білок-зв'язані печінкові токсини, циркулюючі імунокомплекси, каприлак, компоненти жовчі Що стосується введення ембріональних гепатоцитів, для лікування печінкової недостатності та гепаторенального синдрому, то відмічено позитивну суб'єктивну динаміку, покращення функціонального стану печінки, що проявляються результатами біохімічних, морфологічних (результати біопсії) досліджень Тому можна сказати, заявлений спосіб з приведеними процедурами дозволяє нам використовувати його в КЛІНІЧНІЙ практиці та є єдиним, що може застосовуватись в термінальних стадіях печінкової недостатності Не виключена можливість застосування даної технологи, в терапії цирозів та гепаторенальному синдромі Конкретний приклад застосування 1 Хвора А, 45 років Діагноз Цироз печінки ускладнений резистентним до медикаментів асцитом, в стадії субкомпенсацм підтвердженим анамнестичними, КЛІНІЧНИМИ лабораторними та інструментальними даними Проведені процедури раніш описані Получена стабілізація асцита на протязі 3 МІСЯЦІВ, покращилась функція печінки 62851 8 Список літератури 10 Miyoshi H , Ookawa К, Ohshima N Hepatocyte culture utilizing porous polyvmyl formal resm1 Chomomyz V D Samatskaya V V Sakhno mamtains long-term stable albumin secretion activity L A Cirrhosis adsorptive punvication and remfusion J Biomatenals Sci Polymer Edition 1998,9 227-237 ofascitic fluid // Evropean Congress of IHPBA — Budapest,—1999 — P 179-183 11 Gerlach J , Stall P, Schnoy N, Buchen E S В Membranes as substrates for hepatocyte ad2 Гальперин 3 И , Семендяева М И , Неклюhesion in hversupport bioreactors Int J Artif Organs дова Е А Недостаточность печени - М Медици1990, 13, 7 788-93 на,—1978 — 328 с 3 Лопаткин Н А , Лопухин Ю М Эфферентные 12 Sussman N L , Kelly J H Extraco гро real liver методы в медицине — Медицина, —1989 — 132support cell-based therapy for the failing liver Am 144 с JKidney Diseases 1997, 30 (Suppl 4) 66-71 4 Лопухин Ю М , Молоденков М Н Гемосорб13 Патент на корисну модель UA 1563 від ция -М Медицина, 1978 -218 с 16 12 2002 р 5 Keynes W М Hemodialysis in the treatment of 14 ЧорномызВД "Эфферентная терапия при liver failure —Lancet 1968,2 1236-1238 воспалительных и гнойно-некротических заболеваний гепатобилл парной зоны" Методические 6 Маргулис M С , Ерухимов E A , Андрейман рекомендации, — Киев, — 1998 г Л А и др Способ лечения печеночной недостаточности - Ав свидетельство №1113131 -1984 15Чорномыз В Д , Сарнацкая В В и др «Использование системы искусственной печени в ле7 Бруслик В Г , Логинов А С , Сперанский чении пациентов с острой и хронической печеночМ Д , Васина Н В Способы применения изолироной недостаточностью» Европейская медикованных гепатоцитов для лечения острой печеночбиологическая конференция — Вена, — 1999 г ной недостаточности // Вести РАМН — 1994 — № 5 — С 8-14 16 Николаев В Г, Чорномыз В Д и др «Ис8 O'Grady J G , Gimson А Е , O'Brien С J et al кусственная печень система для прегепатоцитарControlled trials of charcoal hemoperfusion andprogного удаления гидрофобных компонентов желчи и nostic factors m fulminant hepatic failure Gastroenих предшественников Сорбционные электрохим terology 1988, 94 1186-11-92 Игравитац Методы в соврем Медицине» 3 Всеросийская конференция Москва, — 1999 г — с 9 Sussman N L , Kelly J H Extraco гро real liver 85-87 support cell-based therapy for the failing liver Am JKidney Diseases 1997, 30 (Suppl 4) 66-71 Комп'ютерна верстка Н Кураєва Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119