Спосіб ендоскопічної вентрикулоцистерностомії у хворих з оклюзійною гідроцефалією, ускладненою багаторівневим спайковим процесом понтінних цистерн

Спосіб ендоскопічної вентрикулоцистерностомії у хворих з оклюзійною гідроцефалією, ускладненою багаторівневим спайковим процесом понтінних цистерн, що є малоінвазивним хірургічним методом лікування, який відрізняється тим, що формують стому в мембрані Лілеквіста між порож 3 [4,7,10]. 1 відстань між скатом і основною артерією дозволяє це зробити. Проте, у деяких пацієнтів, зважаючи на наявність спайкового оклюзійного процесу нижче рівня міжніжкової цистерни - в цистернах моста, звичайна перфорація дна третього шлуночка може нічого не змінити в лікворовідтоці та гідроцефалія зберігатиметься [2]. Питання про перфорацію спайок безпосередньо між мостом, a. basilaris і скатом, що здійснюють оклюзію відтоку ліквора з понтінних цистерн в передні відділи великої цистерни мозку, поки залишається поза увагою нейрохірургів і в літературі представлені вкрай мало [2]. В основу корисної моделі поставлена задача винайти спосіб хірургічного лікування хворих з оклюзійною гідроцефалією, ускладненою багаторівневим спайковим процесом понтінних цистерн шляхом точного визначення анатомотопографічних орієнтирів місця проведення з'єднання між раніше ізольованою шлуночковою системою, міжніжковою, понтінною цистернами та сі sterna cerebellomedullaris та формування стоми між даними анатомічними структурами. Дане оперативне втручання повинно забезпечити: - інтраопераційний контроль ефективності сформованої стоми, з метою покращення ефективності лікування та уникнення ускладнень; - зменшення травматичності та інвазивності хірургічного лікування; - досягнення бажаного клінічного ефекту; - уникнути рецидиву захворювання. Поставлена задача вирішується тим, що формують стому в мембрані Лілеквіста між порожниною третього шлуночка та міжніжковою цистерною, доповнюють утворенням стоми між цистернами моста та великою цистерною мозку, при цьому після ендоскопічної перфорації дна третього шлуночка виконують перфорацію мембрани на межі моста і довгастого мозку, ближче до ската, а потім за допомогою 30° нейроендоскопа виконують подальшу перфорацію, що ґрунтується на візуалізації анатомічних утворень бульбарної цистерни - нейроендоскоп направляють на яремний бугор, що дозволяє виконати з'єднання з cisterna cerebellomedullaris між відвідним нервом та лицевим і слуховим нервами, закінчують оперативне втручання контролем ефективності лікворовідтоку через сформовані стоми. Інтраопераційне ендоскопічне зображення дозволяє: ефективніше оцінити взаємовідносини анатомічних структур шлуночкової системи та лікворних шляхів, виявити спайковий процес нижче рівня міжніжкової цистерни, сформувати стому між раніше ізольованою порожниною третього шлуночка та цистернами мозку, а також дає можливість проконтролювати ефективність накладеної стоми та стан ліквородинаміки. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином. Для проведення ендоскопічних маніпуляцій використовується наступне технічне обладнання: - Тривимірне ендоскопічне обладнання "Viking" (USA) зі стереотаксичними шлемами для хірурга та асистента, із вбудованою системою запису звукового супроводу на DVD-RAM; 64340 4 - Жорсткий торцевий вентрикулоскоп "Karl Storz" (Germany) з робочим каналом, тубусом зовнішнього діаметра 6,8 мм, довжиною 180 мм; - Жорсткий торцевий ендоскоп "Karl Storz" (Germany), діаметром 4,0 мм, довжиною 180 мм; - Жорсткий ендоскоп "Linvatec" (USA), оптикою 30°, діаметром 2,8 Під ендотрахеальним наркозом, в положенні хворого лежачи на спині, голова по середній лінії зігнута під кутом 30°, після обробки операційного поля, гідропрепарування фізіологічним розчином NaCl 0.9% - 10,0 мл виконується лінійний розріз м'яких тканин в гомолатеральній лобній ділянці довжиною 3 см, скелетується коронарний шов, встановлюється ранорозширювач Янсена. На 3 см латеральніше від сагітального шва, безпосередньо спереду від коронарного шва накладається фрезевий отвір діаметром 1см, через який вводиться вентрикулоскоп з тубусом в боковий шлуночок. Проводиться візуалізація його анатомічних орієнтирів - хороїдальне сплетення, прозора перегородка, v. Septi pellucidi, v. Striotalamica та foramen Monro. Через отвір Монро нейроендоскоп вводиться в порожнину третього шлуночка. Візуалізуються наступні анатомічні орієнтири дна третього шлуночка - мамілярні тіла, мембрана Лілеквіста, воронка гіпофіза, таламоперфорантні артерії. Між маміллярними тілами і гіпофізарною воронкою тупим шляхом формується стома з міжніжковою цистерною. Нейроендоскопом проводиться ревізія міжніжкової і понтінної цистерн. У лівій половині медіальної понтінної цистерни мікродисектором виконується початкова перфорація мембрани на межі моста і довгастого мозку, ближче до ската. У стому вводиться 30° нейроендоскоп і подальша перфорація проводилася торцем самого ендоскопа, грунтуючись на візуалізації анатомічних утворень бульбарної цистерни - нейроендоскоп направляється на лівий яремний бугор, що дозволяє виконати з'єднання з cisterna cerebellomedullaris між лівим відвідним нервом, який проходить медіально та лицевим і слуховим нервами, які розташовуються латеральніше. Після контрольного огляду лівої поверхні моста і прилеглих до неї медіальної і латеральної цистерн, отримано переконливі дані на користь відновлення лікворовідтоку у велику цистерну мозку флотація країв стоми. Остаточна перфорація понтінної мембрани дозволяє візуалізувати структури області довгастого мозку і підтвердити, що виконане з'єднання саме з найбільшою цистерною головного мозку - в полі огляду знаходиться ліва передня нижня артерія мозочка, лівий відвідний нерв, яремний бугор, ліві лицевий і слуховий нерви разом з артерією лабіринту спрямовувалися у внутрішній слуховий прохід, язикоглотковий нерв. Ендоскоп видалено. Ретельний гемостаз м'яких тканин за допомогою діатермокоагуляції. Пошарові шви на м'які тканини. Даний пропонований метод ендоскопічної перфорації дна третього шлуночка доповненої утворенням стоми між цистернами моста та великою цистерною мозку, у хворих оклюзійною гідроцефалією, ускладненою багаторівневим спайковим процесом понтінних цистерн 5 використовується у нейрохірургічному відділенні Клініки нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) Міністерства оборони України. Приклад 1. Пацієнт Т., 42 років, військовослужбовець МО України, перебував на стаціонарному лікуванні в клініці нейрохірургії і неврології Головного військового клінічного госпіталю в листопаді 2008 року. Був прийнятий зі скаргами на виражені головні болі постійного стискаючого і розпираючого характеру. З анамнезу відомо, що головні болі турбують протягом багатьох років. З даного приводу неодноразово лікувався у неврологічних стаціонарах. Після проведення комплексного обстеження, що включає МРТ головного мозку, хворому встановлений клінічний діагноз: стеноз Сільвієвого водопроводу, виражена оклюзійна тривентрикулярна гідроцефалія. У плановому порядку хворому виконана операція - ендоскопічна перфорація дна третього шлуночка, доповнена формуванням стоми між цистернами моста і великою цистерною мозку. У ранньому післяопераційному періоді пацієнт відзначав значне покращення стану - головні болі повністю регресували. Ускладнень не спостерігалося, на 12 добу пацієнт виписаний з відділення в Ірпінський військовий санаторій. Подальше спостереження за пацієнтом протягом року показало стійке клінічне покращення стану і позитивну динаміку з боку шлуночкової системи головного мозку за даними МРТ, що підтверджує обгрунтованість і функціональну спроможність проведеного оперативного втручання. У вищеописаному клінічному спостереженні усунена багаторівнева оклюзія в нижніх відділах моста і виконано ендоскопічне з'єднання шлуночків великого мозку з бульбарною субарахноїдальною цистерною. Для хворого це дозволило уникнути шунтуючої операції. Об'єм втручання був розширений зважаючи на інтраопераційні знахідки, які навіть теоретично в передопераційному періоді вельми проблематично діагностувати. Отже, ендоскопічна інспекція понтінних цистерн є необхідною умовою для визначення прохідності лікворних шляхів. Ендоскопічне проникнення у велику цистерну мозку - понтінна цистерностомія, дозволяє виконати з'єднання між гідроцефальними шлуночками великого мозку і бульбарною цистерною, що приводить до усунення гіпертензивного синдрому і клінічного покращення стану хворих. Стома між понтінною цистерною і бульбарною цистерною повинна виконуватися в просторі, позбавленому судин і краніальних нервів, медіальний обмежений довгастим мозком і відвідним нервом, а латеральний - лицевим і слуховим нервами. Основними ендоскопічними анатомічними орієнтирами проникнення в cisterna cerebellomedullaris по передній поверхні моста є наступні структури і утворення: - медіальний - medulla oblongata, n. abducens, a. inferior anterior cerebelli; 64340 6 - центральний - tuberculum jugular e, a. labyrinthi; латеральний п. facialis, n. vestibulocochlearis, n. glossopharyngeus. Ендоскопічна вентрикулоцистерностомія доповнена утворенням стоми між цистернами моста та великою цистерною мозку дає можливість ефективно з мінімальною інвазивністю відновити фізіологічний лікворовідтік з бокових та третього шлуночків через міжніжкову та понтінну цистерни в Cisterna cerebellomedullaris, тим самим досягнути бажаного стійкого клінічного ефекту, уникнути встановлення вентрикулоперитонеального шунта (стороннього тіла) і пов'язаних з ним ятрогенних ускладнень. Даний метод дозволяє інтраопераційно провести ревізію шлуночкової системи, оцінити взаємовідносини анатомічних структур, виявити багаторівневий спайковий процес нижче рівня дна третього шлуночка, сформувати стому між раніше ізольованою шлуночковою системою, міжніжковою та понтінною цистернами та cisterna cerebellomedullaris, а також дає можливість проконтролювати ефективність накладеної стоми та стан ліквородинаміки. Дана методика дозволяє зменшити тривалість оперативного втручання та звести до мінімуму зовнішній косметичний дефект. В порівнянні із найближчим аналогом, запропонований спосіб має ряд переваг: - можлива візуалізація та ревізія шлуночкової системи та виявлення багаторівневого спайкового процесу нижче рівня міжніжкової цистерни; - дає можливість провести точне визначення анатомо-топографічних орієнтирів та з'єднання між раніше ізольованою шлуночковою системою, міжніжковою і понтіиною цистернами та cisterna cerebellomedullaris - дає можливість інтраопераційно провести візуальний контроль ефективності стоми; - дає можливість зменшити обсяг та тривалість оперативного втручання; - дає можливість виконати оперативне втручання мінімально травматично, без нанесення якого-небудь ятрогенного ускладнення - неврологічного дефіциту або кровотечі; - дає можливість досягнути бажаного клінічного ефекту та уникнути рецидиву захворювання. - дає можливість звести до мінімуму зовнішній косметичний дефект операції. Література 1. Данчин А.А. (2007) Вентрикулостомия и вентрикулоскопия желудочковой системы головного мозга - анализ интраоперационных данных и результаты лечения 53 пациентов. Укр. ж. малоінвазивної та ендоск. хір. Vol. 11; 1:4-14 2. Данчин А.А. (2009) Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия при атрезии дна третьего желудочка - методика оперативного лечения больных с окклюзионной гидроцефалией, осложненной дисфункцией вентрикулоперитонеального шунта. Укр. ж. малоінвазивної та ендоск. хір. Vol. 13; 2: 3-13 3. Данчин А.Г., Данчин А.А., Левитская Е.В., Хрипунов А.Н. (2000) Опыт применения эндоскопической перфорации дна третьего желудочка в 7 лечении окклюзионной гидроцефалии. Укр. ж. малоінвазивної та ендоск. xip. Vol. 4; 4: 18-23 4. van Beijnum J., Hanlo P.W., Fischer K., Majidpour M.M., Kortekaas M.F., Verdaasdonk R.M., Vandertop W.P. (2008) Laser-assisted endoscopic third ventriculostomy: long-term results in a series of 202 patients. Neurosurgery. Vol. 62; 2: 437-444 5. Bergsneider M., Miller C, Vespa P.M., Hu X. (2008) Surgical management of adult hydrocephalus. Surgery of human cerebrum II, Part 2. (eds. Apuzzo M.L.J.) Neurosurgery. [Suppl.] Vol. 62; 2: 643-660 6. Cappabianca P., Cinalli G., Gangemi M., Brunori A., Cavallo L.M., de Divitiis E., Decq P., Delitala A., Di Rocco F., Frazee J., Godano U., Grotenhuis A., Longatti P., Mascari C, Nishihara Т., Oi S., Rekate H., Schroeder H.W.S., Souweidane M.M., Spennato P., Tamburrini G., Teo C, Warf В., Zymberg S.T. (2008) Application of neuroendoscopy to intraventricular lesions. Surgery of human cerebrum II, Part 2. (eds. Apuzzo M.L.J.) Neurosurgery. [Suppl.] Vol. 62; 2: 575-598 Комп’ютерна верстка М. Мацело 64340 8 7. Hellwig D., Heinemann A., Riegel T. (1998) Endoscopic third ventriculostomy in treatment of obstructive hydrocephalus caused by primary aqueductal stenosis. In book: Minimally invasive techniques for neurosurgery. Hellwig D., Bauer В., (ed). (Berlin). Springer eds. pp 65-72; 8. Kadrian D., van Gelder 1, Florida D., Jones R., Vonau M., Teo C, Stening W., Kwok B. (2005) Longterm reliability of endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery. Vol. 56: 1271-1278; 9. Rieger A., Rainov N.G., Sanchin L., Schopp G., Burkert W. (1998) Ultrasound-guided endoscopic fenestration of the third ventricle in obstructive hydrocephalus. In book: Minimally invasive techniques for neurosurgery. Hellwig D., Bauer В., (ed). (Berlin). Springer eds. pp 81-85; 10. Schroeder H.W.S., Oertel J., Gaab M.R. (2007) Endoscopic treatment of cerebrospinal fluid pathway obstructions. Operative Neurosurgery. Vol. 60; 2: 44-52. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601