Спосіб пролонгованої санації порожнини ехінококових кіст печінки після відкритого хірургічного втручання

Спосіб пролонгованої санації порожнини ехінококових кіст печінки після відкритого хірургічного втручання, що включає лапаротомію, пункцію кісти та аспірацію паразитарної рідини, знезараження порожнини кісти сколецидними препаратами, від 3 порожнини кісти залишають дренажну трубку, яку виводять через передню черевну стінку для спонтанного витікання залишків ексудату, який накопичується в порожнині кісти в післяопераційному періоді. Проте, залишений в просвіті зашитої кісти дренаж, направлений лише для спонтанного (пасивного) витікання залишків ексудату, не гарантує достатньої санації цієї порожнини, тому, що не передбачено місцевого впливу сколецидних препаратів на можливі залишки недостатньо знезаражених елементів паразитарної кісти в післяопераційному періоді. Стінки фіброзної капсули не є настільки еластичними, навіть при підвищенні внутрішньочеревного тиску, що перешкоджає швидкому щільному стулянню їх, і через те в порожнині кісти може накопичуватися надлишкова кількість ексудату, що сповільнює процес зрощення між стінками кісти. Крім того, при пасивному дренуванні може відбутися обтурація просвіту дренажної трубки детритом або залишками хітинової оболонки кісти, що заважає евакуації вмісту порожнини ехінококових кіст печінки. Все це може слугувати причиною рецидиву захворювання, появи залишкової порожнини кісти та можливості виникнення нагноєння в цьому місці. Також відомий спосіб пролонгованої санації порожнини ехінококових кіст печінки після відкритого хірургічного втручання [4], при якому після лапаротомії, пункції та аспірації паразитарної рідини кісти, знезараження її порожнини сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття порожнини кісти, видалення хітинової оболонки та капітонаж, в просвіті зашитої порожнини кісти залишають дренажну трубку, через яку в післяопераційному періоді промивають фізіологічним розчином натрію хлориду. Даний спосіб також передбачає пасивне дренування порожнини кісти, що не гарантує достатньої санації її. Промивання фізіологічним розчином натрію хлориду дренажної трубки при пасивному дренуванні запобігає обтурації просвіту цієї трубки детритом або залишками хітинової оболонки кісти, що покращує евакуацію вмісту порожнини ехінококових кіст печінки, але такий підхід не гарантує профілактику висхідного інфікування порожнини кісти, і даний препарат не має сколецидних властивостей. Все це також може слугувати причиною рецидиву захворювання, появи залишкової порожнини кісти та можливості виникнення нагноєння в цьому місці. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб пролонгованої санації порожнини ехіококових кіст печінки після відкритого хірургічного втручання [5], при якому після лапаротомії, пункції та аспірації паразитарної рідини кісти, знезараження її порожнини сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття порожнини кісти, видалення хітинової оболонки та капітонаж, в просвіті зашитої порожнини кісти залишають дренажну трубку, через яку в післяопераційному періоді промивають розчином антибіотику. Промивання розчином антибіотику дренажної трубки при пасивному дренуванні запобігає обту 64734 4 рації просвіту цієї трубки детритом або залишками хітинової оболонки кісти, покращує евакуацію вмісту порожнини ехінококових кіст печінки, а деякі антибіотики до певної міри мають сколецидні властивості. Крім того, такий підхід до певної міри запобігає висхідне інфікування порожнини кісти. Проте, даний спосіб також передбачає пасивне дренування порожнини кісти, що не гарантує достатньої санації її. Промивання зашитої порожнини кісти тільки розчином антибіотику не сприяє надійному зрощенню між стінками кісти. Все це може стати причиною рецидиву захворювання, появи залишкової порожнини кісти та можливості виникнення нагноєння в цьому місці. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в підвищенні ефективності хірургічного лікування ехінококових кіст печінки за рахунок забезпечення умов, які запобігають післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, шляхом підвищення надійності протипаразитарної обробки порожнини кісти після відкритого хірургічного втручання. Отриманий технічний результат зводиться до зниження кількості післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні ехінококових кіст печінки. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі пролонгованої санації порожнини ехінококових кіст печінки після відкритого хірургічного втручання, що включає лапаротомію, пункцію кісти та аспірацію паразитарної рідини, знезараження порожнини кісти сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття фіброзної капсули, видалення хітинової оболонки та капітонаж, в просвіті зашитої порожнини кісти залишають дренажну трубку та промивають її розчином антибіотику, згідно з корисною моделлю, в післяопераційному періоді при достатній герметичності зашитої порожнини кісти до дренажної трубки під'єднують сильфон, щоденно інтенсивно промивають порожнину кісти розчином антибіотику з обов'язковим відсмоктуванням його, проводять ультрасонографічний моніторинг стану зашитої порожнини кісти, на 7 і 9 день в порожнину кісти вводять 1-3 мл (в залежності від об'єму залишкової порожнини) 96 % етилового спирту і при відсутності виділень по дренажній трубці останню видаляють. Відмінними ознаками корисної моделі, що заявляється, є те, що пролонговану санацію порожнини ехінококових кіст печінки після відкритого хірургічного втручання проводять не за рахунок спонтанного (пасивного) дренування, а використовують при цьому всі інші необхідні компоненти. Ми промивали не лише просвіт дренажної трубки розчином антибіотику, але і всю залишкову порожнину зашитої кісти з обов'язковим відсмоктуванням його. Промивання виконували не одномоментно, а інтенсивно, вимиваючи залишки детриту чи оболонок хітинової капсули. При достатній герметичності зашитої порожнини кісти до дренажної трубки під'єднували сильфон, чим забезпечували постійну активну аспірацію вмісту, що в свою чергу сприяло швидшому та кращому стулянню зшитих оболонок кісти. 5 На 7 і 9 день з метою склерозування в порожнину кісти вводили 1-3 мл (в залежності від об'єму залишкової порожнини) 96 % етилового спирту, бо саме подразнювальна та дубильна дія етилового спирту сприяє кращому склерозуванню зашитої кісти. Такий об'єм спирту достатній для проведення склерозуючого ефекту в порожнині кісти. При відсутності виділень по дренажній трубці та при мінімізації об'єму залишкової порожнини дренажну трубку видаляли і пацієнта виписували додому. Стан зашитої порожнини кісти контролювали ультрасонографічно, що дозволяло об'єктивно судити про ефективність проведеного лікування. Саме ці технічні особливості запобігають появі можливих післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при відкритому хірургічному лікуванні ехінококових кіст печінки. Новизна полягає в оптимізації хірургічного втручання шляхом врахування фармакологічних властивостей герміцидних препаратів і анатомо-фізіологічних особливостей печінки та організму в цілому при даній патології. За доступними літературними даними такий спосіб пролонгованої санації порожнини ехінококових кіст печінки після відкритого хірургічного втручання невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином: Після лапаротомії та ідентифікації кісти її ретельно відмежовували серветками та пелюшками від інших органів і вільної черевної порожнини. Пунктували кісту товстим вазофіксом. Місцем пункції вибирали не в самому центрі кісти, а біля проксимального до хірурга краю. Перед цим накладали кисетний шов в стінці кісти, щоб під час пункції можна загерметизувати прокол. Вазофіксом біля проксимального краю кісти проводили її пункцію. Цей технічний прийом виконували для того, щоб після відсмоктування рідини кіста зменшувалась в розмірах і ховалась. Це важливо при труднодоступних локалізаціях патології. Пунктували кісту вазофіксом, а не товстою голкою, щоб не пошкодити цією голкою протилежний край фіброзної капсули або саму стінку. Спершу відсмоктували максимальну кількість рідини, що міститься в кісті для ідентифікації кольору рідини, що могло свідчити про наявність жовчної нориці та про характер пошкодження судин або жовчних ходів. Відсмоктавши рідину, в порожнину кісти, не виймаючи вазофікс, вводили в залежності від об'єму кісти від 3 до 10 мл 10 % спиртового розчину йоду на 7 хвилин. Відсмоктавши розчин йоду, вводили туди таку ж саму кількість 96° етилового спирту на 7 хвилин. Після аспірації спирту виймали вазофікс, затягували кисетний шов, розсікали фіброзну капсулу і за допомогою відсмоктувача видаляли залишок рідини. Вікончатим затискачем видаляли хітинову оболонку ехінококової кісти та детрит з можливими дочірними гідатидами. Далі порожнину фіброзної капсули протягом 5 хвилин обробляли тампоном, змоченим 10 % спиртового розчину йоду та протягом 5 хвилин - 96 % етиловим спиртом. Закінчувалисанацію кісти обробкою фіброзної стінки 0,02 % розчином хлоргексидину біглюконат. 64734 6 Потім порожнину фіброзної капсули зашивали (проводили капітонаж), в просвіті зашитої порожнини кісти залишали дренажну трубку, яку виводили через передню черевну стінку та фіксували до шкіри. Після того контролювали гемостаз в ураженому органі, санували черевну порожнину промиванням її фізіологічним розчином натрію хлориду та зашивали лапаротомну рану. В післяопераційному періоді при достатній герметичності зашитої порожнини кісти до дренажної трубки під'єднували сильфон, щоденно інтенсивно промивали порожнину кісти розчином антибіотику з обов'язковим відсмоктуванням його. Починаючи з 5-7 дня після операції проводили ультрасонографічний моніторинг стану зашитої порожнини кісти. На 7 і 9 день з метою склерозування в порожнину кісти вводили 1-3 мл (в залежності від об'єму залишкової порожнини) 96 % етилового спирту. При відсутності виділень по дренажній трубці (на 10-15 день) - останню видаляли і пацієнта виписували додому. Приклад конкретного втілення. Дівчина К., 8 років, (історія хв. №899), поступила 22.05.2006 року в клініку дитячої хірургії НМУ зі скаргами на періодичні болі в правій підреберній ділянці. Після обстеження на ультрасонографії встановлено, що в VII сегменті печінки наявне утворення круглої форми діаметром 52 мм з ознаками паразитарної кісти з внутрішніми дочірними кістами. Кісту виявлено 2 роки назад, коли діаметр її був 25 мм. Знаходилася під спостереженням в поліклініці за місцем проживання. В зв'язку зі збільшенням кісти в діаметрі дитину направлено в НДСЛ "Охматдит" для хірургічного лікування. Клінічний діагноз: ЕКП, VII сегмент. 02.06.2006 року у плановому порядку виконана операція - лапаротомія, пункція, санація, ехінококектомія з капітонажем і дренуванням порожнини кісти. Під час операції проводили санацію ЕКП за запропонованим способом. В післяопераційному періоді, на другу добу, до дренажної трубки під'єднували сильфон, щоденно інтенсивно промивали порожнину кісти розчином антибіотику (метрогіл) з обов'язковим відсмоктуванням його. На 5 і 7 день після операції проводили ультрасонографічний моніторинг стану зашитої порожнини кісти. На 7 і 9 день з метою склерозування в порожнину кісти вводили 2 мл 96 % етилового спирту. При контрольному ультрасонографічному обстеженні на 11 добу (13.06.2006 р.) в проекції оперованої кісти видно залишкову порожнину 28×17 мм, неправильної форми та неоднорідним вмістом. По дренажній трубці виділень немає. На 12-ту забрано дренажну трубку. На 14 добу в задовільному стані дитина виписана додому. Оглянута повторно через 1, 4, 6, 9, 12 місяців, 1,5 і 2 роки після операції. Росте і розвивається добре. На ультрасонографії через 4 місяці (12.10.2006 р.) в VII сегменті печінки відмічено рубцеві зміни. Інших вогнищевих змін не виявлено. На ультрасонографії через 3 роки (14.06.2009 р.) вогнищевих змін в печінці не виявлено. У клініці дитячої хірургії НМУ з 1994 до 2011 року проведено 140 відкритих хірургічних втручань 7 при ехінококових кістах з використанням пролонгованої санації порожнини кіст, що заявляється. Даний спосіб дозволив гарантовано санувати ехінококові кісти печінки і в жодному випадку не було рецидиву захворювання та побічних ускладнень. Ми жодного разу не проводили пролонгованої санації порожнини ехінококових кіст печінки після відкритого хірургічного втручання іншими методами, крім того способу, який нами заявлений. Таким чином, завдяки створенню оптимальних умов для підвищення надійності санації порожнини ехінококових кіст печінки після відкритого хірургічного втручання шляхом врахування фармакологічних властивостей герміцидних препаратів і анатомо-фізіологічних особливостей печінки та організму в цілому при даній патології, вдалося запобігти післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, чим забезпечується успішне лікування. Джерела інформації: Комп’ютерна верстка М. Мацело 64734 8 1. Ахмедов P.M. Лечение эхинококкоза печени / Р.М. Ахмедов, У.Б. Очилов, И.А. Мирходжаев, В.Ю. Маклиев // Анналы хир. гепатол. - 2002. - Т.7, №2. - С. 35-38. 2. Goksoy E. Operative Therapie des Echinokokkus granulosuus (cysticus) / E. Goksoy, M.Duren // Chirurg. - 2000. - Vol.71. - P. 21-29. 3. Икрамов Р.З. Радикальное хирургическое лечение эхинококкоза печени / Р.З.Икрамов, М.А. Кахаров // Анналы хир. Гепатол. - 2002, Т.7, №1. С. 315-316. 4. Бирюков Ю.В. Обработка полости кист при гидатидозном эхинококкозе (экспериментальноклиническое исследование) / Ю.В. Бирюков, А.В. Стреляева, В.М. Садыков, Б.С. Турсунов, СМ. Расулов, Ф.П. Коваленко // Хирургия. - 2000. - №5. С. 27-29. 5. Дадвани С.А. Лечение гидатидного эхинококкоза / С.А. Дадвани, О.С. Шкроб, А.Н. Лотов, Г.Х. Мусаев // Хирургия. - 2000. - №8. - С. 27-32. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601