Спосіб формування безшовного лімфовенозного анастомозу

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії і може бути переважно використаним при лікуванні хронічних лімфатичних набряків (лімфедем). Найбільш складними клінічними аспектами в лімфології і фундаментальній медицині в цілому є лікування хронічних лімфатичних набряків (лімфедем). Створення лімфовенозного анастомозу при лімфатичних набряках є актуальним. Лімфовенозний анастомоз усе більш широко застосовується в хірургічній практиці. Є відомий спосіб формування анастомозу двох лімфатичних судин по типу "кінець-в-кінець", при якому відкритий кінець першої судини суміщують з отвором у другій судині в місці анастомозу. Потім судини з'єднують шовним матеріалом за допомогою голки з ниткою і мікрохірургічних інструментів [патент США № 4803984 МПКА 61 В 17/04, HKB 128-334 R, 1989]. Накладення шовного матеріалу приводить до травмування стінок судин, склерозу, закиданню крові в лімфатичну судину, непрохідності анастомозу. Є відомий спосіб формування анастомозу двох різнокаліберних лімфатичних судин по типу "кінець-в-кінець", при якому на передній стінці кінця судини більшого діаметра формується трикутної форми пелюсток, ширина якого в основі дорівнює різниці діаметрів судин, що зшиваються, а висота - діаметру більшої судини. Передня стінка кінця судини меншого діаметра подовжньо розсікається на довжину, рівну висоті пелюстка. Безперервним швом накладається анастомоз, починаючи від верхівки пелюстка, покладеного в дефект, утворений розсіченням судини меншого діаметра [патент Російської Федерації № 2100969, МПК А 61 В 17/11, 1998]. Недоліком також є травмування стінок судин при накладенні швів. Крім того, відомий спосіб дуже трудомісткий. Є відомий спосіб формування лімфовенозного анастомозу по типу "кінець-в-кінець", при якому лімфатичну судину виділяють протягом 2 см і через розріз у стінці в неї вводять тонкий поліетиленовий катетер з перфорованою робочою частиною в напрямку до периферичного кінця судини, перетинають лімфатичну судину в місці розрізу стінки. Виділену з оточуючих тканин, вену перетинають, і периферичний її кінець перев'язують, а в інший кінець уводять вільний кінець катетера, який виводять назовні з вени через її стінку вище місця з'єднання судини з веною. На катетері формують анастомоз лімфатичної судини з веною. З'єднання здійснюють зшиванням голкою з тетроновою ниткою стандартного розміру 10/0 [И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. Основы микрохирургической техники, М.: Медицина, 1978, с. 86-87, мал. 41а]. Однак при використанні відомого способу вена виключається з кровообігу, накладення ниток приводить до травмування стінок вени і судини з припиненням функції анастомозу. Є відомий спосіб формування лімфовенозного анастомозу шляхом ретроградної катетеризації лімфатичної судини, при якому в лімфатичній судині розміщають перфоровану робочу частину катетера, у вені виконують два отвори, до першого з яких приєднують по типу "кінець-в-бік" лімфатичну судину з розміщеним у її відкритому кінці перфорованим робочим кінцем катетера, вільний кінець якого проводять через просвіт вени і другий отвір вени назовні і закріплюють його на шкірі. Лімфатичну судину виділяють протягом 2 см і через розріз у стінці в неї вводять тонкий поліетиленовий катетер з перфорованою робочою частиною в напрямку до периферичного кінця судини, перетинають лімфатичну судину в місці розрізу стінки. Виділену з оточуючих тканин, вену перев'язують, але не перетинають. На бічній її стінці роблять маленький розріз (перший отвір) поблизу місця перетинання судини. Через цей розріз у просвіт вени уводять вільний кінець катетера, який виводять з вени вище через другий отвір назовні і закріплюють його на шкірі. На катетері формують анастомоз лімфатичної судини з веною. З'єднання здійснюють зшиванням голкою з тетроновою ниткою стандартного розміру 10/0 [И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. Основы микрохирургической техники, М.: Медицина, 1978, с. 87-89, мал. 41б, прототип]. При використанні відомого способу вена не виключається з кровообігу, але накладення ниток приводить до травмування стінок вени і судини, тому що будь-яке стороннє тіло веде до рубцювання, звуження і припинення функцій лімфовенозного анастомозу. Створення дефекту у вені під час мікрохірургічної операції призводить до припинення функціонування лімфовенозного анастомозу, тому що підвищений венозний тиск сприяє закиданню крові в анастомізовану ділянку лімфатичної судини і при цьому утворюється тромб. Задачею даного винаходу є усунення вищевказаних недоліків і створення безшовного лімфовенозного анастомозу по типу "кінець-в-бік", при якому виключалося б або значно зменшувалося травмування стінок вени і судини і зберігався м'яз вени, який виконував би роль клапана і перешкоджав тромбоутворенню в лімфатичній судині, забезпечуючи значне підвищення ефективності лікування хронічних лімфатичних набряків (лімфедем). Поставлена задача вирішується таким чином. У відомому способі формування лімфовенозного анастомозу шляхом ретроградної катетеризації лімфатичної судини, при якому в лімфатичній судині розміщають перфоровану робочу частину катетера, у вені виконують два отвори, до першого з яких приєднують по типу "кінець-в-бік" лімфатичну судину з розміщеним у її відкритому кінці перфорованим робочим кінцем катетера, вільний кінець якого проводять через просвіт вени і другий отвір вени назовні і закріплюють його на шкірі, відповідно до винаходу, робочу частину катетера в лімфатичній судині фіксують ниткою шляхом обв'язування його кінця, нижче якого і вище перфорованої робочої частини катетера в лімфатичній судині виконують вікно, після чого у вені виконують отвори голкою шляхом вколювання з проведенням кінця голки через просвіт вени і виведенням його назовні вени, а проведення вільного кінця катетера через перший отвір, просвіт вени і другий отвір здійснюють шляхом виймання з вени голки, у просвіт якої після виведення назовні вени уводять вільний кінець катетера, який витягають разом з голкою до такого положення, коли вікно цілком розташовується в просвіті вени, не виходячи за його межі, а кінець лімфатичної судини - зовні вени на невеликій відстані від другого отвору вени, тканини фіброзно-жирового шару якої фіксують на кінці лімфатичної судини для тампонування другого отвору, а перший отвір тампонують фіброзно-жировим шаром, залишеним на ділянці лімфатичної судини, розташованим зовні вени і впритул прилягаючім до кільцевої ділянки вени, що примикає до отвору. Переважно, проекція контуру вікна на уявлювану площину, розташовану на протилежному від вікна боці лімфатичної судини, має форму, близьку до окружності або еліпсу, а довжина дуги уявлюваної циліндричної поверхні вікна складає приблизно половину довжини дуги окружності поперечного перерізу лімфатичної судини, при цьому висота вікна складає переважно 0,9-1,1 см. Крім того, кінець лімфатичної судини на катетері закріплюють ниткою зі збереженням її кінців, які після виведення кінця голки з просвіту вени назовні розміщають у просвіті голки і після проведення вільного кінця лімфатичної судини через перший отвір, просвіт вени і другий отвір фіксують на кінці лімфатичної судини тканини фіброзно-жирового шару вени, який примикає до другого отвору. Більш докладно сутність винаходу пояснюється графічними матеріалами, на рис. 1 якого схематично показаний процес формування лімфовенозного анастомозу перед проведенням лімфатичної судини з закріпленим у ньому катетером через перший отвір, просвіт вени і другий отвір вени, на рис. 2 показаний загальний вид сформованого лімфовенозного анастомозу, на рис. 3 - те ж, що і на рис. 2 з детальним зображенням лімфатичної судини і катетера в просвіті вени. На фото 1 зображена хвора до лікування, на фото 2 та ж хвора після лікування з використанням запропонованого способу. Лімфатична судина 1 з фіброзно-жировим шаром 2 проведена через перший отвір 3 у вені 4, просвіт 5 вени 4, другий отвір 6 і прикріплений за допомогою кетгутної нитки 7 до вільного кінця 8 катетера, перфорована робоча частина 9 якого розміщена нижче вікна 10, виконаного в зазначеній лімфатичній судині 1. Проекція контуру вікна 10 на уявлювану площину, розташовану на протилежній від вікна 10 стороні лімфатичної судини 1, має форму, близьку до окружності або еліпсу, а довжина дуги уявлюваної циліндричної поверхні вікна 10 складає приблизно половину довжини дуги окружності поперечного перерізу лімфатичної судини. Висота вікна 10 складає переважно 0,9-1,1 см. Кінцями 11 нитки 7 кріплення лімфатичної судини 1 до катетера зафіксовані на кінці лімфатичної судини 1 тканини 12 фіброзно-жирового шару вени 3, що примикає до другого отвору 6 для його тампонування. На рис. 1 схематично показаний процес формування лімфовенозного анастомозу перед проведенням лімфатичної судини 1 із закріпленим у ній катетером через перший отвір 3, просвіт 5 вени 4 і другий отвір 6. Отвори виконані за допомогою голки 13. У просвіті 14 голки 13 розміщені кінці 11 нитки 7 і вільний кінець 8 катетера. Вікна в перфорованій частині катетера позначені позицією 15. Периферичний кінець судини позначений позицією 16. Спосіб здійснюють таким чином. Лімфатичну судину 1 виділяють і очищають від фіброзно-жирового шару на довжину 1,5-1,9 см, перетинають її, закріплюють фіксатором і вводять у неї перфоровану робочу частину 9 катетера. У основі розширеної частини катетера закріплюють кетгутною ниткою 7 вільний кінець лімфатичної судини 1, у якому нижче на 0,5-0,9 см місця перетинання виконують вікно 10, яке має форму, близьку до окружності або еліпсу, а довжина дуги уявлюваної циліндричної поверхні вікна складає приблизно половину довжини дуги окружності поперечного перерізу лімфатичної судини 1. Кінці 11 кетгутної нитки 7 не обрізують, а залишають довжиною 4-7 см. Периферичний кінець 16 судини перев'язують. Виділену вену 4 нижче катетеризованої ділянки лімфатичної судини 1 на 3-5 см фіксують, а потім пунктирують від центра до периферії в двох місцях із вколюванням і виведенням кінця голки з просвіту вени назовні на відстані, рівній неперфорованої робочої частини катетера. У просвіт 14 голки 13 уводять кінці 11 кетгутної нитки 7 і вільний кінець катетера, зафіксований наприкінці лімфатичної судини 1. Разом з вийманням голки 7 з вени 4 проводять через перший отвір 3, просвіт 5 вени 4 і другий отвір 6 вільний кінець катетера з закріпленим на ньому кінцем лімфатичної судини 1 із збереженими кінцями 11 кетгутної нитки 7 до такого положення, коли вікно 10 розташовується в просвіті 5 вени 4, не виходячи за межі останнього, а збережений на лімфатичній судині 1 фіброзно-жировий шар упирається в кільцеву ділянку стінки вени 4, що примикає до першого отвору 3, тампонуючи його. Кінцями 11 кетгутних ниток 7 додатково фіксують до судини 1, оточуючі вену 4 тканини 12 фіброзно-жирового шару. Цим тампонують другий отвір 6 у вені і зупиняють кровотечу з вени 4. Вільний кінець катетера виводять на шкіру. Розміщення у вені 4 лімфатичної судини 1 не перешкоджає венозному кровообігу завдяки виконанню в судині 1 вікна 10. Вікна 15 перфорованої частини катетера закриті стінкою лімфатичної судини. У результаті кров з вени не потрапляє в лімфатичну судину. Лімфа вільно проходить у вікна 15 перфорованої робочої частини катетера і виходить по катетері назовні. Лімфатична судина 1 у місці анастомозу з веною не спадається, а модулюється в стінці вени у вигляді кола. Рубцеві зміни протягом 7-12 діб якщо і розвиваються, то незначно, тому що лімфатична судина 1 до стінки вени 4 підводиться з оточуючим судину 1 фіброзно-жировим шаром, і між стінкою вени 4 і лімфатичною судиною 1 немає стороннього тіла (шовного матеріалу). Видалення катетера через 7-12 діб не призводить до закидання крові в лімфатичну судину, тому що в місці анастомозу створюється м'язовий лімфовенозний клапан. Приклад. Хвора С., 54 років у 1979 році зроблена радикальна лівостороння мастектомія з перед- і постпроменевою терапією з приводу раку лівої молочної залози. У перший рік після операції почала набрякати ліва рука, з'явилися одиничні атаки бешихового запалення. Протягом 10 років об'єм руки прогресивно збільшувався, атаки бешихового запалення за останній рік до 12 разів. Рука прийняла виродливу деформацію (фото 1). Лікування загальновідомими консервативними методами залишилося без ефекту. Хвора надійшла в центр лімфохірургії з різким обмеженням функції лівої руки, наявністю великої деформації в області передпліччя й плеча, контури суглобів не визначаються, шкіра місцями у вигляді нависаючих факторів, у складку не береться, виражений кератоз, фляки в місцях мимовільної лімфореї. У Центрі лімфохірургії зроблена операція за запропонованою методикою. Післяопераційний період без ускладнень. Хвора узята на диспансерний облік. Результат лікування через рік показаний на фото 2 і в таблиці. За період спостережень у хворої не було ні однієї атаки бешихового запалення, функція руки цілком відновлена, розміри руки залишилися на рівні тих, що були через рік після лікування. Розміри окружностей лівої хворої руки до і після лікування у порівнянні з відповідними розмірами здорової правої руки Передпліччя Плече н/з с/з в/з н/з с/з в/з До операції 62 50 58 105 106 94 Ліва Після операції на 13 добу 34 32 42 52 58 52 Після операції через 1 рік 27 31 38 41 49 50 Права 21 30 34 31 45 49